Lk Ckd.docx

DANIZ UWAIS AL FIKHRI Dunia Keperawatan Sabtu, 07 Mei 2016

laporan kasus gagal ginjal kronis (CKD) BAB III TUINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Identitas pasien Nama : Tn. N

No. Rek. Medis : 94.30.25

Umur : 54 tahun Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : Swasta Status perkawinan : Kawin

Alamat : Jl. Beringi no 8, Padang Tanggal Masuk RS : 11 April 2016 Yang mengirim : Di rujuk oleh RS YARSI Padang Cara Masuk RS : IGD RSUP Dr.M.Djamil Padang Diagnosa Medis : CKD stage V dengan asidosis respiratorik berat Identitas penanggung jawab Nama : Ny. N Umur : 49 Tahun Hub dengan klien : Istri Pekerjaaan : Ibu rumah tangga Alamat : Jl. Beringi no 8, Padang

2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Sesak nafas dan batuk. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien masuk RSUP DR.M.Djamil Padang mealui instalasi Gawat Darurat (IGD) pada tanggal 11 April 2016, dengan keluhan sesak na pas dan batuk sejak 1 hari yang lalu. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2016 klien mengatakan nafas sesak, klien

mengatakan nafas bertambah sesak jika beraktivitas dan jika berpindah posisi, klien mengatakan tidak bisa tidur karena sesak nafas, kl ien juga mengatakan badannya terasa lemah, klien mengatakan kepala terasa pusing, klien mengatakan tidak nafsu makan, klien meng atakan mual dan muntah (cair bewarna hitam), klien mengatakan tungkainya terasa berat dan bengkak, klien mengeluh BAK nya sedik it sejak masuk rumah sakit. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Keluarga klien mengatakan klien dulunya punya riwayat penyakit batu saluran kemih dan pernah mengalami operasi batu ginjal sejak 25 tahun yang lalu. d. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga klien mengatakan di dalam keluarga klien ada yang menderita penyakit hipertensi dan penyakit diabetes militus. 3. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN Persepsi terhadap penyakit : Klien pasrah dengan penyakit atau keadaan yang di alami pada saat ini PENGGUNAAN : Tembakau: ( ) Ya ( √ ) Tidak ( ) Berhenti...............(tgl) ( ) Pipa (

) Cerutu

( ) <1 bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari Alkohol : ( √ )Tidak ( ) Ya, Jenis/Jumlah, _______/Hari _______/minggu_______/bulan Obat lain : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Jenis _______Penggunaan_____________ Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): tidak, Reaksi _______ Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : iya 4. POLA NUTRISI/METABOLISME a. Pola Makan

Di rumah Frekuensi : 3 x sehari Makan Pagi : 1 porsi Makan Siang : 1 porsi Makan Malam : 1 porsi Pantangan/Alergi : tidak ada Makanan yang disukai : Di rumah sakit Diet/Suplemen Khusus : MC Protein 48 gr Instruksi Diet Sebelumnya: ( ) Ya ( √ ) Tidak Nafsu Makan: ( ) Normal ( ) Meningkat ( √ ) Menurun ( ) Penurunan Sensasi Kecap ( √ ) Mual ( √ ) Muntah 25 cc (

) Stomatitis

NGT tube : ( ) Tidak ( √ ) Ya Kesulitan Menelan (Disfagia): ( √ ) Tidak ( )Makanan Padat ( √ ) Cair Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir: (

) Tak ada ( √ ) Ya, ___________________

Gigi: _____Atas(__Parsial__Langkap)_________Bawah (__Parsial ___√___Lengkap Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan ___√__ Tak ada____ Penyembuhan AbNormal _____ Ruam__√__Kering ____Keringat berlebihan b. Pola Minum Di rumah Frekuensi Jenis

Di rumah sakit :Normal : Air putih, Kopi

Frekuensi Jenis

: Sedikit : Air putih

Jumlah

: ± 2500 cc

Pantangan

: Tidak ada

Jumlah

: ± 500 cc

Minuman disukai : Kopi 5. POLA ELIMINASI a. BAB Di rumah

Di rumah sakit

Frekuensi Konsistensi

: 1 x sehari : Lembek

Frekuensi Konsistensi

: Klien bari 1 x BAB : Lembek

Warna

: Kuning-

Warna

: ( √ ) kuning ( ) ada darah

kekuningan ( ) lainnya, ............. Masalah di rumah sakit : Tidak ada Kolostomi : ( √ ) tidak ( ) ya,.........Jenis, ..........karakter b. BAK Di rumah

Di rumah sakit

Frekuensi Jumlah

:Tidak menentu :-

Frekuensi Jumlah

: Terpasang kateter urine : ± 550 cc/hari

Warna

: Kuning jernih

Warna

: kuning pekat

Masalah di rumah sakit : Tidak ada

Inkontinensia : ( √ ) Tidak ( ) Ya ( ) Total (

) kadang-kadang ( ) Kesulitan menahan berkemih ( ) Kesulitan mencapai toilet Kateter : (

) tidak ( √ ) ya, kateter : poli kateter

) Siang hari ( ) Malam hari (

6. POLA AKTIVITAS /LATIHAN a. Kemampuan Perawatan Diri:

Aktivitas

Di rumah 0

1

2

3

Di rumah sakit 4

0

1

2

Makan/minum

√

√

Mandi

√

√

Berpakaian/berdandan

√

√

Toileting

√

√

Mobilisasi di Tempat tidur

√

√

Berpindah

√

√

Berjalan

√

√

Menaiki Tangga

√

√

Berbelanja

√

Memasak

√

3

4

Pemeliharaan rumah √ 0 = Mandiri 2 = Bantuan dari orang lain 4 = tergantung/tdk mampu 1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

b. Kebersihan diri (x/hari) Di rumah

Di rumah sakit

Mandi Gosok gigi

: 2 x sehari : 2 x sehari

Mandi Gosok gigi

: 1 x sehari (di lap) : Tidak

Keramas

: 1 x 3 hari

Keramas

: Tidak

Potong kuku

: tidak menentu

c. Alat bantu : ( √ ) Tidak ada (

Potong kuku

: 1 x di RS

) Kruk ( ) Pispot ditempat tidur ( ) Walker ( ) Tongkat(

) kursi roda

d. Rekreasi dan aktivitas sehari-hari dan keluhan Aktivitas sehari-hari klien di bantu oleh keluarga pasien e. Olah raga : ( ) ya ( √ ) tidak f. Kekuatan otot: 444 444

444 444

7. POLA ISTIRAHAT TIDUR Di rumah Waktu tidur

Di rumah sakit : Siang : 3 jam :Malam : 6 Jam

Jumlah jam tidur : 9 jam

Waktu tidur

: Siang : Tidak : Malam : Sering terbangun

Jumlah jam tidur

: 5 jam

Masalah di RS ( )Tidak ada ( √ )Terbangun ( )Terbangun dini ( ) Insomnia ( )Mimpi buruk Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( √ ) Tidak 8. POLA KOGNITIF –PERSEPSI Status mental: ( √ ) Sadar( ) Afasia resptif ( ) Mengingat cerita buruk ( sponsif Bicara: ( √ ) Nomal (

) Tak jelas (

) Gagap (

) Afasia ekspresif

) Terorientasi ( ) kelam fikir ( )Kombatif (

)Tak re

Bahasa sehari-hari : ( √ ) Indonesia ( √ ) Daerah ( Kemampuan membaca : ( √ ) bisa (

) Tidak

Kemampuan berkomunikasi: ( √ ) bisa ( Kemampuan memahami : ( √ ) bisa (

) lain-lain_________________

) Tidak

) Tidak

Tingkat Ansietas: ( √ ) Ringan ( ) Sedang( ) Berat( ) Panik Sebab, ......................................................... Pendengaran: ( √ ) DBN( ) kesukaran (___kanan___kiri) ( ) Tuli(__Kanan___Kiri ( ) Alat bantu dengar( ) Tinnitus Penglihatan: ( √ ) DBN( ) Kacamata( ) lensa kontak ( ) Kerusakan (____Kanan___ kiri) ( ) Buta (____Kanan____Kiri) ( ) Katarak (______Kanan____Kiri) ( ) Glaukoma Vertigo: ( ) Ya ( √ ) Tidak Ketidaknyamanan/Nyeri: __√ __Tidak ada______Akut______Kronik_______ Deskripsi : P : Tidak ada Q :Tidak ada R : Tidak ada S : Tidak ada T : Tidak ada Penatalaksanaan nyeri: Tidak ada 9. POLA PERAN HUBUNGAN Pekerjaan : Swasta Status Pekerjaan: ( √ ) Bekerja(

) Ketidakmampuan jangka pendek

( ) Ketidakmampuan jangka panjang(

) Tidak bekerja

Sistem pendukung: ( √ ) Pasangan ( ) Tetangga/teman(

) tidak ada

Keluarga serumah _____________keluarga tinggal berjauhan__________ Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit: Tidak ada Kegiatan sosial : Hanya berkumpul dengan masyarakat Lain-lain: Tidak ada 10. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI Tanggal Menstruasi Akhir(TMA) : Masalah Menstruasi: ( - ) Ya,.......................( - ) Tidak Pap Smear Terakhir: Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: (

) Ya ( √ ) Tidak

Masalah Seksual berhubungan dengan penyakit: Tidak ada 11. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI a. Body image/gambaran diri ( ) cacat fisik ( √ ) perubahan ukuran fisik ( ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) transplantasi alat tubuh ( √ ) pernah operasi ( ) proses patologi penyakit ( ) kegagalan fungsi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh ( ) menolak berkaca ( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh ( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang

Jelaskan : Klien dahulu pernah operasi batu ginjal sejak lebih kurang 25 tahun yang lalu b. Role/peran ( ) overload peran ( ) konflik peran ( √ ) perubahan peran ( ) keraguan peran ( ) transisi peran karena sakit Jelaskan : klien sebelumnya bekerja dan menafkahi keluarga, pada saat ini klien tidak mampu menafkahi keluarga karena penyakit yan g dialami saat ini c. Identity/identitas diri ( ) kurang percaya diri ( ) merasa terkekang ( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) merasa kurang memiliki potensi ( ) kurang mampu menentukan pilihan ( ) menolak menjadi tua Jelaskan : Tidak ada gangguan d. Self esteem/harga diri ( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) merasa jadi orang penting ( ) menunda tugas ( ) merusak diri ( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) rasa bersalah ( ) menyangkal kepuasan diri ( ) polarisasi pandangan hidup

( ) mencemooh diri ( ) mengecilkan diri ( √ ) keluhan fisik ( ) menyalahgunakan zat Jelaskan : e. Self ideal/ideal diri ( ) masa depan suram ( ) terserah pada nasib ( ) merasa tidak memiliki kemampuan ( ) tidak memiliki harapan ( ) tidak ingin berusaha ( ) tidak memiliki cita-cita ( √ ) merasa tidak berdaya ( ) enggan membicarakan masa depan Jelaskan : Klien saat ini terbaring lemah di tempat tidur

12. POLA KOPING-TOLERANSI STRES a. Masalah selama di rumah sakit (penyakit, finansial, perawatan diri) : Tidak ada masalah b. Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: ( √ ) tidak ( ) ya c. Hal yang dilakukan saat ada masalah: berdiskusikan dengan pasangan d. Penggunaan obat untuk menghilangkan stress: Tidak ada e. Keadaan emosi dalam sehari-hari:_____√_______santai_________________tegang 13. POLA KEYAKINAN NILAI Agama: ___√___Islam ______Katolik Roma_____Protestan_______Hindu_____Budha___

Pantangan Keagamaan: ____√___Tidak_________Ya (uraikan) Pengaruh agama dalam kehidupan: Hati menjadi tentram dan hidup menjadi lebih baik Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: ____Ya____√____Tidak 14. PEMERIKSAAN FISIK Gambaran Tanda Vital

Suhu : 36,5 derajad celcius Lokasi : Aksila Nadi : 71 x/i Irama : Teratur

Pulsasi ; Radialis

TD : 150/90 mmHg Lokasi : Bradialis RR : 30 x/i

Irama : Cepat dan dangkal

Tinggi bada n Berat bada

sebelum masuk RS : 74 kg

rumah sakit : 70 Kg

n LILA Kepala : Rambut

Mata

Rambut klien tampak tipis, beruban, kulit kepala bersih. Mata simetris kiri dan kanan, tidak terdapat terdapat udema palfebra, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik bentuk simetris, terdapat pernafasan cuping hidung dan klien terpasang O2 5 liter dengan kanula nasal.

Hidung Mukosa bibir tampak kering dan pucat, bentuk simetris Mulut

bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak terdapat nyeri tekan

Telinga Leher Trakea

Simetris kiri dan kanan dan tidak ada kelainan

JVP

5-2 cmH2o

Tiroid

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid

Nodus Limf e Dada Paru

Tidak ada pembesaran pada kelenjar getah bening. I : Simetris Kiri dan kanan , Pernapasan Kusmaul (cepat/ dalam), terdapat retraksi dinding dada P : Fremitus kiri dan kanan sama P : Sonor

Jantung

A : Vesikuler I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis teraba RIC V dan tidak terdapat benjolan P : ada nyeri tekan A : rama jantung cepat

Abdomen

I : perut tidak asites A : Bising usus normal yaitu 10x/menit P : Nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas P : Tympani

Ekstremitas Muskuloskel etal/Sendi

Kekuatan otot : 444 444

444 444

Inspeksi : Ekstremitas Atas: Klien mengatakan tangannya terasa lemah, udema pada kedua tangan derajad 1 dengan kedalaman 2-3 mm dengan waktu kembali 3 detik, terpasang infus nacl 0,9% di tangan kanan. Ekstremitas Bawah : Klien mengatakan kaki nya terasa lemah, nyeri pada kaki, klien juga mengatakan kakinya susah Integumen

untuk di gerakkan, udema pada kedua tungkai derajad 1, dengan kedalaman 2-3 mm dengan waktu kembali 3 detik. Inspeksi : kulit tampak kering dan mengkilap Palpasi : akral teraba dingin, CRT > 3 detik, turgor kulit jelek

Neurologi Status menta l/GCS

GCS 15 : E4 M6 V5 Tidak ada gangguan

Saraf cranial Negatif (-) Reflek fisiol ogi

Positif (+)

Reflek patol ogis Payudara Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan

Genitalia Rectal

Terpasanga poli kateter, urine bewarna kuning pekat Tidak ada kelainan

15. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

Jenis Pemeriksaan

Nilai Hasil

Nilai Rujukan

Kesimpulan

Kimia Klinik Tanggal : 12 - 04 – 2016 Ureum darah

452 mg/dl

10,0 - 50,0 mg/dl

Tinggi

Kreatinin darah

33,8 mg/dl

0,6 - 1.1 mg/dl

Tinggi

Kalsium

8,3 mg/dl

8,1 - 10,4 mg/dl

Normal

Natrium

143 mmol/L

136 - 145 mmol/L

Normal

Kalium

3,3 Mmol/L

3,5 - 5,1 Mmol/L

Rendah

Klorida serum

102 Mmol/L

97 - 111 Mmol/L

Normal

Total protein

6,0 g/dl

6,6 - 8,7 g/dl

Rendah

Albumin

3,3 g/dl

3,8 - 5,0 g/dl

Rendah

Globulin

2,7 g/dl

1,3 - 2,7 g/dl

Normal

Pria : 14-18 g/dl

Rendah

Hematologi Tanggal : 12 - 04 – 2016 Hemoglobin

7,7 g/dl

Wanita : 12-16 g/dl Leukosit LED

1 jam

11.560/mm3

5.000-10.000/mm3

Tinggi

83 mm

Pria : 0-10 mm

Tinggi

Wanita : 0-15 mm Eritrosit

2.710.000/mm3 Pria : 4,5-5,5/mm3

Tinggi

Wanita : 4,0-4,5/mm3 MCV

79 fl

82-92

Normal

MCH

28 pg

27-31 pg

Normal

MCHC

36 %

32-36 %

Normal

Hematokrit

21 %

Pria : 40-48%

Rendah

Wanita : 37-43% Trombosit

196.000/mm3

150.000-400.000

Normal

PT

10,3 detik

10,0-13,80 detik

Normal

APIT

34,5 detik

29,20-39,40 detik

Normal

16. TERAPI Asfolat 3 x 5gr Bicnat 3 x 5gr (IV) Amlodipin 1 x 1 ampul furosemide 2 x 1 ampul (IV) Ramipril 1 x 5 mg Lansoprazole 2 x 3 gr Nacl 0,9 % (IV) dalam 28 tetes/ menit RENCANA TINDAK LANJUT - Pemasangan CDR - Hemodalisa

A. ANALISA DATA N o 1

Data Penunjang

Masalah Keperawatan

Etiologi

WOC

Hiperventilasi sekunder Data Subjektif :

Ketidakefektifan pola nafas

ISK

a. Klien mengatakan nafas nya sesak

Kerusakan progresif hampir sem ua struktur ginjal

b. Klien mengatakan nafas bertambah sesak jika beraktifitas

Jaringan fungsional ginjal hilang

c. Klien mengatakan tidak bisat tidur

Penimbunan asam dalam cairan t ubuh

karena sesak nafas. Data Objektif : a. Klien tampak sesak naf

Ph darah menurun

as b. Nafas klien kussmaul (c

Asidosis respiratorik

epat dan dangkal) c. Tampak pernafasan cup ing hidung

Hiperventilasi

d. Pernafasan : 30 x/menit

Ketidakafektifan pola nafas

2 Data Subjektif : a. Klien mengatakan nadann ya terasa lemah

Keitakefektifan perfusi jaringan pe

Penurunan konsentrasi

rifer

Hb dalam darah

ISK

Kerusakan progresif hampir sem ua struktur ginjal

b. Klien mengatakan kepalan ya terasa pusing

Jaringan fungsional ginjal hilang

Data Objektif : a. Klien tampak lemah

Sekresi eritropitis menurun

b. Mukosa bibir tampak p ucat c. Akral teraba dingin

Produksi sel darah merah menur un

d. Turgor kulit jelek e. CRT > 3 detik

Hb menurun

f. Hb : 7,7 g/dl g. TD : 150/90 mmHg Suplay o2 menurun

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 3

ISK Data Subjektif : a. Klien mengatakan tung kainya terasa

Kelebihan volume cairan

Gangguan filtrasi glome rulus Kerusakan progresif hampir sem ua struktur ginjal

berat dan bengkak. b. Klien mengeluh BAK d

Jaringan fungsional ginjal hilang

engan jumlah yang sedikit seja

Retensi natrium

k menderita penyakit ginjal. Data Objektif :

Total CES naik

a. Tampak edema pada ek Tekanan kapiler naik stremitas b. Kedalaman udema ± 23 mm c. Urine tampak kuning pe

Vol intertisial naik

kat Edema

d. Klien terpasang kateter, urine bag

Kelebihan volume cairan

terlihat sedikit urine. Input

= ±1.355 ml

Output = ± 700 ml d. Ureum darah = 142 mg /dl (tinggi) e. Kreatinin darah = 14,9 mg/dl (tinggi) 4 Data Subjektif (Ds) : a. Klien mengatakan tidak nafsu

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

Mual dan muntah/anore

dari kebutuhan tubuh

ksia

ISK

Kerusakan progresif hampir sem ua struktur ginjal

makan b. Klien mengatakan bada

Jaringan fungsional ginjal hilang

nnya terasa lemah

Sekresi protein terganggu

c. Klien mengatakan mual dan muntah

Ggn keseimbangan asam basa

Data Objektif : a. Klien tampak mual dan muntah

Produksi asam naik

b. Muntah 25 cc (cair dan berwarna hitam)

Asam lambung naik

c. Klien tampak lemah d. Klien tampak pucat

Gasritis

e. Hb : 7,7 g/dl f. BB sebelum sakit : 74 K

Mual muntah

g BB setelah sakit : 70 Kg g. Diet : MC protein 48 gr i. Porsi yang dihabiskan : 1/2 porsi

Ketidakefektifan nutrisi kurang d ari kebutuhan tubuh

B. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN N o 1

Diagnosa keperawatan

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi.

Tgl ditega kkan

Tanda ta ngan

12-042016

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan k 2

onsentrasi Hb dalam darah. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan filtrasi glomerulu

Daniz. f 12-042016

s. 3

Daniz. f

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan den gan mual dan muntah/anoreksia.

12-042016

4

12-042016

Daniz. f

Daniz. f

Tgl tera tasi

Tanda ta ngan

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN N Diagnosa Kep o 1 Ketidakefektifan pola nafas

NOC Respiratory status ventilation’ Respiratory status: Airway pat ency Vital sign status

NIC dan Aktivitas Keperawatan Airway Management 1) Atur posisi yang nyaman bagi klien yaitu semi fowl er 2) Kaji faktor penyebab asidosis metabolik

Indikator - Tidak sesak napas lagi - Pernafasan kembali normal 1624 x/menit

3) memonitor tanda – tanda vital 4) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengu njung

menunjukkan jalan nafas yang faten - tanda vital dalam rentang normal

5) Monitor frekuensi dan irama pernafasan 6) Pantau laboratorium analisa gas darah berkelanjuta n 7) Berikan terapi O2 tambahan dengan kanula nasal/ masker sesuai indikasi

2 Ketidakefektifan perfusi jaringan Circulation status perifer Tissue perfusion : cerebral

Peripheral Sensation Management 1). Kaji secara konprehensif sirkulasi perifer (nadi, pe

Indikator :

rifer, edema, kapilary refil)

- Tekanan systole dan diastole

2). Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

dalam rentang nomal

3)Evaluasi nadi perifer dan edema

- CRT < dari 2 detik

4). Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali

- Suhu kulit hangat

5). Monitor status cairan masuk dan keluar

- warna kulit normal

6). Dorong latihan ROM selama bedrest 7). Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

- tidak ada edema perifer 3 Kelebihan volume cairan

Electrolit and acid base balance

Fluid Management

Fluid balance

1) Kaji adanya edema ekstremitas termasuk kedalama

hydration

n edema

Indikator :

2) Istirahatkan / anjurkan klien untuk tirah baring pad

a.Edema berkurang

a saat edema masih terjadi

b.Keseimbangan antara input da

3) Monitor vital sign

n output

4) Ukur intake dan output secara akurat

c.Pitting edema tidak ada lagi d. Produksi urine >600 ml/hari

5) pasang kateter urine jika diperlukan 6) Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/ma sker sesuai indikasi 7) Kolaborasi : - Berikan diet tanpa garam

 - Berikan diet rendah protein tinggi kalori - Berikan diuretik, Contoh : Furosemide, spironolakton. 4 Ketidakseimbangan nutrisi kuranNutritional status g dari kebutuhan tubuh tubuh

Nutritional status : food and flu id intake Weight Control Indikator :

Nutritional Management 1). Kaji adanya alergi makanan 2). Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jum lah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

- adanya peningkatan berat badan - tidak ada tanda-tanda mal nutrisi

3) anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vi tamin c

menunjukkan peningkatan fu

4) yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi ser

ngsi pengecapan dari menelan at untuk mencegah konstipasi 5) berikan makanan terpilih (sudah di konsulkan deng an ahli gizi) Nutrition monitoring 6) monitoring adanya penurunan berat badan 7) monitoring lingkungan selama makan 8) monitoring turgor kulit

9) monitoring makanan kesukaan

D. CATATAN PERKEMBANGAN

N

Hari Tt

o

Diagonosa keperawatan

/tgl/j

Implementasi

Evaluasi d

. I .

am Ketidakefektifan pola nafas berhubungan

Sela

1. Mengatur posisi klien dengan semi fo S : Klien mengatakan

dengan respons asidosis respiratorik

sa/

wler.

12

Dengan cara :

Apri

meninggikan posisi kepala tempat tidur

l 20

00

sesak O: a. Klien tampak sesak

16 /09.

nafasnya masih

klien atau meletakkan 2 bantal dibawa h

b. Pernapasan = 30x/me nit

kepala klien.

WIB 2. Melihat Faktor penyebab asidosis resp iratorik. Dengan cara : Melihat hasil labor yan

c. Klien terlihat lemah TD : 145/90mmHg Nadi : 71 x/menit Suhu : 36,50C

Da ni z

g

Pernapasan : 30 x/meni ada pada status klien.

3. Monitor tanda-tanda vital klien Dengan cara :

Menggunakan alat uk

ur TTV (tensi meter, thermometer, jam ta ngan untuk mengukur nadi dan pernapasan k lien) 4. Menciptakan lingkungan yang tenan g. Dengan cara : Batasi pengunjung sehi ngga klien mendapatkan O2 yang maksimal dari ruangan 5.Memantau laboratorium Analisa Gas Darah

t A: Ketidakefektifan pola na fas belum teratasi P: Intervensi 1 sampai 7 dil anjutkan

Dengan cara : Melihat Hasil labor pad a status klien 6. Memberikan terapi O2 Dengan cara : Memasangkan kanula nasal dengan pemberian O2 sebanyak 5 liter sesuai or der dokter 2 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b

Sela

1). Mengkaji secara konprehensif sirkul

erhubungan dengan perlemahan aliran dar

sa/

asi perifer (nadi, perifer, edema, kapilary

S: ah keseluruh tubuh

12

refil)

Apri

Dengan cara : meraba nadi di bradialis k

l 20

lien dan menekan kuku klien dengan dar

klien masih mengatakan lemah 16

i, amati pengisian darah kembali

/ 09.

2). Monitor suhu, warna dan kelembaba

00

n kulit

klien masih mengatakan kepalanya pusing O:

WIB Dengan cara : mengukur suhu klien den

- Nadi 71 x/menit

gan temometer dan mengamati warna ku

- CRT > 3 detik

lit klien

-

3)Evaluasi nadi perifer dan edema

Edema stadium 1 denga

Dengan cara : mengukur nadi klien dan

n kedalaman 2-3 mm

inspeksi dan palpasi ekstremitas klien, t

- Hb : 7,7 g/dl

ampak edema dengan kedalaman 2-

A : ketidakefektifan perf

3 mm

usi jaringan perifer belu

4). Ubah posisi klien minimal setiap 2 ja

m teratasi

m sekali

P : intervensi 1 samapai

Dengan cara : miring kanan dan miring

7 dilanjutkan

kiri 5). Monitor status cairan masuk dan kelu ar Dengan cara : Mengukur intake dan outp ut klien 6). Dorong latihan ROM selama bedrest 7). Diskusikan mengenai penyebab peru bahan sensasi

3 Kelebihan volume cairan berhubungan de

Sela

1. Melihat adanya edema termasuk kedal S :

ngan gangguan filtrasi glomerulus

sa/

aman

a. Klien mengatakan

12

edema

badannya terasa

Apri

Dengan cara :

lemas

l 20

Inspeksi : ekstremitas klien tampak ede

16 ma / 09. Palpasi : edema dengan kedalaman 200 WIB 3 mm 2. Menganjurkan klien untuk tirah barin g

b. Klien mengeluh BAK

dengan jumlah yang sedikit sejak menderita penyakit ginjal. O:

Dengan cara :

a. Tampak edema pada e

Mengubah Posisi tiap 2 jam untuk men

kstremitas

gurangi edema

b. Kedalaman udema ± 2-3 mm

3. Memonitor Tanda-tanda vital klien

c. Urine tampak kuning

4. Mengukur intake dan output klien

pekat

Dengan cara :

TD : 150/90mmHg

Memasang kateter pada klien, dengan urine

Nadi : 71 kali/menit Suhu : 36,50C

bag, output klien dapat dihitung.

Pernapasan : 30 kali/me

Sedangkan input, menanyakan pada k

nit

lien atau keluarga banyaknya minum dal am sehari dan perawat mencatat cairan y ang masuk melalui infus

Input

= ±1.355 ml

Output = ± 700 ml A: Kelebihan volume caira n belum teratasi P:

5.Memberikan oksigen tambahan denga

Intervensi 1 sampai 6 dil

n kanula

anjtutkan

nasal 5 liter/ menit 6.Berkolaborasi dengan tim dokter tenta ng pemberian diuretic Dengan cara : Pemberian melalui intravena Furosemid 1 ampul (IV)

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari ke

Sela

1. Kaji adanya alergi makanan

butuhan tubuh tubuh berhubungan dengan

sa/

Dengan cara :

ketidakmampuan mencerna makanan

12

Menanyakan langsung dengan klien da

Apri l 20

n

S: a. Klien masih mngata kan tidak mafsu makan b.Klien masih mengatak

keluraga klien

an

16

2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk

Mual muntah

/ 10.

menentukan jumlah kalori dan nutrisi ya

c. Klien mengatakan bad

00

ng dibutuhkan pasien

an masih terasa lemas

WIB

Dengan Cara :

O:

Berkolaborasi dengan ahli gizi/resepsio

a. Klien tampak lemah

nis

b. Klien tampak mual da

3. Menganjurkan pasien untuk meningka n muntah tkan protein dan vitamin c

A:

Dengan cara :

Ketidakseimbangan nutr

Menganjurkan pasien mengkonsumsi tel

isi kurang dari kebutuha

ur dan ikan dan buah-

n tubuh belum teratasi

buahan, seperti jambu biji

P:

4. meyakinkan diet yang dimakan terpili

Intervensi 1 sampai 8 di

h, yang sudah di konsulkan dengan ahli

lanjutkan

gizi 5. Memberikan makan yang terpilih Dengan cara : memberikan makan yang ditetapkan oleh ahli gizi 6. memonitoring lingkungan selama ma kan Dengan cara : membatasi pengunjung sa at makan 7. memonitoring turgor kulit Dengan cara : memelintir kulit pasien 8. Memonitoring makanan kesukaan Dengan cara : Menanyakan langsung kepada klien

N

Diagonosa keperawatan

Hari

Implementasi

Evaluasi

Tt

o

/tgl/j

. I .

am

d

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan

Rab

1. Mengatur posisi klien dengan semi fo S : Klien mengatakan

dengan respons asidosis respiratorik

u/

wler.

nafasnya masih

13

Dengan cara :

sesak

Apri

meninggikan posisi kepala tempat tidur

l 20

a. Klien tampak sesak

16 /09.

O:

klien atau meletakkan 2 bantal dibawa h

b. Pernapasan = 30x/me

00

nit kepala klien.

c. Klien terlihat lemah

WIB 2. Melihat Faktor penyebab asidosis resp

TD : 140/90mmHg

iratorik.

Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,80C

Dengan cara : Melihat hasil labor yan g

Pernapasan : 24 x/meni ada pada status klien.

t

3. Monitor tanda-tanda vital klien Dengan cara : ur

Menggunakan alat uk

A: Ketidakefektifan pola na

Da ni z

TTV (tensi meter, thermometer, jam ta ngan untuk mengukur nadi dan pernapasan k lien) 4. Menciptakan lingkungan yang tenan g. Dengan cara : Batasi pengunjung sehi ngga klien mendapatkan O2 yang maksimal dari ruangan 5.Memantau laboratorium Analisa Gas Darah Dengan cara : Melihat Hasil labor pad a status klien 6. Memberikan terapi O2 Dengan cara :

fas belum teratasi P: Intervensi 1 sampai 7 dil anjutkan

Memasangkan kanula nasal dengan pemberian O2 sebanyak 5 liter sesuai or der dokter

2 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b

Rab

1). Mengkaji secara konprehensif sirkul

erhubungan dengan perlemahan aliran dar

u/

asi perifer (nadi, perifer, edema, kapilary -

ah keseluruh tubuh

13

refil)

klien masih mengatakan

Apri

Dengan cara : meraba nadi di bradialis k

lemah

l 20

lien dan menekan kuku klien dengan dar

-

16

i, amati pengisian darah kembali

klien masih mengatakan

/ 09.

2). Monitor suhu, warna dan kelembaba

kepalanya pusing

00

n kulit

O:

WIB Dengan cara : mengukur suhu klien den

S:

- Nadi 80 x/menit

gan temometer dan mengamati warna ku

- CRT > 3 detik

lit klien

-

3)Evaluasi nadi perifer dan edema

Edema stadium 1 denga

Dengan cara : mengukur nadi klien dan

n kedalaman 2-3 mm

inspeksi dan palpasi ekstremitas klien, t

- Hb : 7,7 g/dl

ampak edema dengan kedalaman 2-

A : ketidakefektifan perf

3 mm

usi jaringan perifer belu

4). Ubah posisi klien minimal setiap 2 ja

m teratasi

m sekali

P : intervensi 1 samapai

Dengan cara : miring kanan dan miring

7 dilanjutkan

kiri 5). Monitor status cairan masuk dan kelu ar Dengan cara : Mengukur intake dan outp ut klien 6). Dorong latihan ROM selama bedrest 7). Diskusikan mengenai penyebab peru bahan sensasi 3 Kelebihan volume cairan berhubungan de

Rab

1. Melihat adanya edema termasuk kedal S :

ngan gangguan filtrasi glomerulus

u/

aman

13

edema

a. Klien mengatakan badannya terasa

Apri

Dengan cara :

l 20

Inspeksi : ekstremitas klien tampak ede

16 ma / 09. Palpasi : edema dengan kedalaman 200 WIB 3 mm 2. Menganjurkan klien untuk tirah barin g

lemas b. Klien mengeluh BAK

dengan jumlah yang sedikit sejak menderita penyakit ginjal. O:

Dengan cara :

a. Tampak edema pada e

Mengubah Posisi tiap 2 jam untuk men

kstremitas

gurangi edema

b. Kedalaman udema ± 2-3 mm

3. Memonitor Tanda-tanda vital klien

c. Urine tampak kuning

4. Mengukur intake dan output klien

pekat

Dengan cara :

TD : 140/90mmHg

Memasang kateter pada klien, dengan

Nadi : 80 kali/menit

urine

Suhu : 36,80C

bag, output klien dapat dihitung.

Pernapasan : 24 kali/me

Sedangkan input, menanyakan pada k

nit

lien atau keluarga banyaknya minum dal am sehari dan perawat mencatat cairan y ang masuk melalui infus

Input

= ±1.000 ml

Output = ± 500 ml A: Kelebihan volume caira n belum teratasi P:

5.Memberikan oksigen tambahan denga

Intervensi 1 sampai 6 dil

n kanula

anjtutkan

nasal 5 liter/ menit 6.Berkolaborasi dengan tim dokter tenta ng pemberian diuretic Dengan cara : Pemberian melalui intravena Furosemid 1 ampul (IV) 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari ke

Rab

1. Kaji adanya alergi makanan

butuhan tubuh tubuh berhubungan dengan

u/

Dengan cara :

ketidakmampuan mencerna makanan

13

Menanyakan langsung dengan klien da

S: a. Klien masih mngata kan tidak mafsu makan

Apri l 20

n

b.Klien masih mengatak keluraga klien

an

16

2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk

Mual muntah

/ 10.

menentukan jumlah kalori dan nutrisi ya

c. Klien mengatakan bad

00

ng dibutuhkan pasien

an masih terasa lemas

WIB

Dengan Cara :

O:

Berkolaborasi dengan ahli gizi/resepsio

a. Klien tampak lemah

nis

b. Klien tampak mual da

3. Menganjurkan pasien untuk meningka n muntah tkan protein dan vitamin c

A:

Dengan cara :

Ketidakseimbangan nutr

Menganjurkan pasien mengkonsumsi tel

isi kurang dari kebutuha

ur dan ikan dan buah-

n tubuh belum teratasi

buahan, seperti jambu biji

P:

4. meyakinkan diet yang dimakan terpili

Intervensi 1 sampai 8 di

h, yang sudah di konsulkan dengan ahli

lanjutkan

gizi 5. Memberikan makan yang terpilih

Dengan cara : memberikan makan yang ditetapkan oleh ahli gizi 6. memonitoring lingkungan selama ma kan Dengan cara : membatasi pengunjung sa at makan 7. memonitoring turgor kulit] Dengan cara : memelintir kulit pasien 8. Memonitoring makanan kesukaan Dengan cara : Menanyakan langsung kepada klien

N

Hari Tt

o

Diagonosa keperawatan

/tgl/j

Implementasi

Evaluasi d

. I .

am Ketidakefektifan pola nafas berhubungan

Kam 1. Mengatur posisi klien dengan semi fo S : Klien mengatakan

dengan respons asidosis respiratorik

is/

wler.

14

Dengan cara :

Apri

meninggikan posisi kepala tempat tidur

l 20

00

sesak O: a. Klien tampak sesak

16 /09.

nafasnya masih

klien atau meletakkan 2 bantal dibawa h

b. Pernapasan = 30x/me nit

kepala klien.

WIB 2. Melihat Faktor penyebab asidosis resp iratorik. Dengan cara : Melihat hasil labor yan

c. Klien terlihat lemah TD : 150/85 mmHg Nadi : 90 x/menit Suhu : 36,20C

Da ni z

g

Pernapasan : 30 x/meni ada pada status klien.

t

3. Monitor tanda-tanda vital klien Dengan cara :

Menggunakan alat uk

ur TTV (tensi meter, thermometer, jam ta ngan untuk mengukur nadi dan pernapasan k lien) 4. Menciptakan lingkungan yang tenan g. Dengan cara : Batasi pengunjung sehi ngga klien mendapatkan O2 yang maksimal dari ruangan 5.Memantau laboratorium Analisa Gas Darah

A: Ketidakefektifan pola na fas belum teratasi P: Intervensi 1 sampai 7 dil anjutkan

Dengan cara : Melihat Hasil labor pad a status klien 6. Memberikan terapi O2 Dengan cara : Memasangkan kanula nasal dengan pemberian O2 sebanyak 5 liter sesuai or der dokter

2 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b

Kam 6). Mengkaji secara konprehensif sirkul

S:

erhubungan dengan perlemahan aliran dar

is/

asi perifer (nadi, perifer, edema, kapilary -

ah keseluruh tubuh

14

refil)

klien masih mengatakan

Apri

Dengan cara : meraba nadi di bradialis k

lemah

l 20

lien dan menekan kuku klien dengan dar

-

16

i, amati pengisian darah kembali

klien masih mengatakan

/ 09.

7). Monitor suhu, warna dan kelembaba

kepalanya pusing

00

n kulit

WIB Dengan cara : mengukur suhu klien den

O: - Nadi 90 x/menit

gan temometer dan mengamati warna ku

- CRT > 3 detik

lit klien

-

8)Evaluasi nadi perifer dan edema

Edema stadium 1 denga

Dengan cara : mengukur nadi klien dan

n kedalaman 2-3 mm

inspeksi dan palpasi ekstremitas klien, t

- Hb : 7,7 g/dl

ampak edema dengan kedalaman 2-

A : ketidakefektifan perf

3 mm

usi jaringan perifer belu

9). Ubah posisi klien minimal setiap 2 ja

m teratasi

m sekali

P : intervensi 1 samapai

Dengan cara : miring kanan dan miring

7 dilanjutkan

kiri 10). Monitor status cairan masuk dan kel uar Dengan cara : Mengukur intake dan outp ut klien 6). Dorong latihan ROM selama bedrest

7). Diskusikan mengenai penyebab peru bahan sensasi 3 Kelebihan volume cairan berhubungan de

Kam 1. Melihat adanya edema termasuk kedal S :

ngan gangguan filtrasi glomerulus

is/

aman

a. Klien mengatakan

14

edema

badannya terasa

Apri

Dengan cara :

lemas

l 20

Inspeksi : ekstremitas klien tampak ede

16 ma / 09. Palpasi : edema dengan kedalaman 200 WIB 3 mm 2. Menganjurkan klien untuk tirah barin g

b. Klien mengeluh BAK

dengan jumlah yang sedikit sejak menderita penyakit ginjal. O:

Dengan cara :

a. Tampak edema pada e

Mengubah Posisi tiap 2 jam untuk men

kstremitas

gurangi edema

b. Kedalaman udema ± 2-3 mm

3. Memonitor Tanda-tanda vital klien

c. Urine tampak kuning

4. Mengukur intake dan output klien

pekat

Dengan cara :

TD : 150/85mmHg

Memasang kateter pada klien, dengan

Nadi : 90 kali/menit

urine

Suhu : 36,20C

bag, output klien dapat dihitung.

Pernapasan : 30 kali/me

Sedangkan input, menanyakan pada k

nit

lien atau keluarga banyaknya minum dal am sehari dan perawat mencatat cairan y ang masuk melalui infus

Input

= ± 510 ml

Output = ± 100 ml A: Kelebihan volume caira n belum teratasi P:

5.Memberikan oksigen tambahan denga

Intervensi 1 sampai 6 dil

n kanula

anjtutkan

nasal 5 liter/ menit 6.Berkolaborasi dengan tim dokter tenta ng pemberian diuretic Dengan cara :

Pemberian melalui intravena Furosemid 1 ampul (IV) 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari ke

Kam 1. Kaji adanya alergi makanan

S:

butuhan tubuh tubuh berhubungan dengan

is/

Dengan cara :

b. Klien masih mngata

ketidakmampuan mencerna makanan

14

Menanyakan langsung dengan klien da

Apri l 20

n

kan tidak mafsu makan b.Klien masih mengatak

keluraga klien

an

16

2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk

Mual muntah

/ 10.

menentukan jumlah kalori dan nutrisi ya

c. Klien mengatakan bad

00

ng dibutuhkan pasien

an masih terasa lemas

WIB

Dengan Cara :

O:

Berkolaborasi dengan ahli gizi/resepsio

a. Klien tampak lemah

nis

b. Klien tampak mual da

3. Menganjurkan pasien untuk meningka n muntah tkan protein dan vitamin c

A:

Dengan cara :

Ketidakseimbangan nutr

Menganjurkan pasien mengkonsumsi tel

isi kurang dari kebutuha

ur dan ikan dan buah-

n tubuh belum teratasi

buahan, seperti jambu biji

P:

4. meyakinkan diet yang dimakan terpili

Intervensi 1 sampai 8 di

h, yang sudah di konsulkan dengan ahli

lanjutkan

gizi 5. Memberikan makan yang terpilih Dengan cara : memberikan makan yang ditetapkan oleh ahli gizi 6. memonitoring lingkungan selama ma kan Dengan cara : membatasi pengunjung sa at makan 7. memonitoring turgor kulit] Dengan cara : memelintir kulit pasien 8. Memonitoring makanan kesukaan Dengan cara : Menanyakan langsung kepada klien

Diposting oleh daniz fikhri di 22.52 Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

1 komentar: 1. Bayu Sinta31 Desember 2017 03.51 admin, d di terapi amlodipin ampul atau tab? terimakasih... Balas Posting LamaBeranda Langganan: Posting Komentar (Atom) Mengenai Saya

daniz fikhri Lihat profil lengkapku Arsip Blog  ▼ 2016 (2) o ▼ Mei (2)  laporan kasus gagal ginjal kronis (CKD)  askep gagal ginjal kronik (CKD)  ► 2015 (2)  ► 2014 (11)

Tema Sederhana. Gambar tema oleh luoman. Diberdayakan oleh Blogger.