Lk Ckr.docx

TINJAUAN KASUS

Seorang perempuan berusia 51 tahun datang ke igd dengan keluhan nyeri kepala akibat tertimpa buah kelapa. Klien mengatakan kepala nya pusing dan badan lemas. Hasil pemeriksaan di dapatkan adanya luka lebih kurang 7cm dan mengeluarkan darah cukup banyak. Luka ada ada di occipital sebelah kanan. Jalan nafas pasien tidak da su batang atau benda asing, pernapasan pasien 24x/mnt suara nafas vesicular TD : 130/80 nadi, 76x/mnt suhu 36,6 C. Tingkat kesadaran pasien di ukur dangan gcs di dapatkan hasil mata terbuka spontan, saat di tanya siapa nama klien dapat menyebutkan nama dan saat di suruh mengangkat tangan klien dapat mengikuti sesuai perintah. Dari data di atas bahas lab konsep, asuhan keperawatan gawat darurat yang akan di lakukan kepada client dan WOC kasus tersebut.

Pengkajian gawat darurat Tgl/jam :Minggu, 6 Maret 2018 jam 03.00 WIB Triage : Diagnosa medis : CKR (Cidera Kepala Ringan) I D E N T I T A S

Nama Umur Jeniskelamin Agama Suku Pekerjaan Pendidikan

: Ny. I : 51 Tahun : Perempuan : Islam : Minang : IRT : SMA

Kesadaran

: COMPOS MENTIS

Keluhan

: Nyeri Kepala Berat

A I R W A Y

Jalan nafas Obstruksi Suara nafas Reflek mual muntah

B R E A T H I N G

Nafas : spontan Gerakan dinding dada : Simetris RR : 24x / menit Defisiasi trakhea : tidak ada Pernafasan cuping hidung : tidak ada Pernafasan : Irama nafas :

CIRCUL Nadi ATION Frekuensi Tekanan darah CRT Pendarahan

: paten : tidak ada : tidak ada suara nafas tambahan : tidak ada

: teraba ::: ˂ 2 detik : ya

DISABI LITY

Kesadaran : composmentis GCS : E4 V5 M6 Pupil : isokor

EXPO SURE

Fraktur : Perlukaan : Ada Lokasi : occipital sebelah kanan

GIVE COM FORT

Nyeri Skala

: Ya : 7 (sedang)

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut 2. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral no 1

Dx keperawatan Nyeri akut b/d Cidera Kepala

Intervensi 1. Kaji faktor penyebab, kualitas,lokasi, frekuaensi, dan skala nyeri. 2. Monitaor TTV 3. Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi. 4. Beri posisi yang nyaman untuk klien. 5. Kolaborasi Pemberian terapi analgetik pereda nyeri

Rasional 1. Menetukan sejauh mana nyeri yang dirasakan u/ memudahkan intervensi selanjutnya. 2. Mengidentifikasi rasa sakit adan kenyamanan 3. Membantu pasien menjadi rileks 4. Mengurangi rasa sakit,meningkatkan sirkulasi. 5. Menekan susunan syaraf pada korteks dan cerebri shinggga

dapat mengurangi rasa sakit/ nyeri.

2

Gangguan Perfusi Jaringan Serebral b/d luka pada kepala

1. kaji keluhan, observasi TTV secara berkala 2. kaji karakteristik nyeri 3. kaji GCS, warna dan kelembaban kulit. 4. Kaji peningkatan TIK 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat neurologis

1. Menetukan sejauh mana nyeri yang dirasakan u/ memudahkan intervensi selanjutnya. 2. Penurunan tanda dan gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya. 3. Untuk mengetahui tingkat kesadaran dan potensi + tekanan TIK. 4. Mengetahui potensi + TIK 5. Sebagai therapy akibat kerusakan pada neurologis