Learning Issue Daffa.docx

Nama

: Muhammad Daffa Alfarid

NIM

: 04011281621143

Kelas

: Beta 2016 (kelompok B5)

LEARNING ISSUE Etiologi BPH 1.

Teori dihidrotestosteron

Pertumbuhan kelenjar prostat sangat tergantung pada hormon testosteron. Dimana padakelenjar prostat, hormon ini akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5 α – reduktase. DHT inilah yang secara langsung memicu m-RNA di dalam sel-selkelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat.

Pada berbagai penelitian, aktivitas enzim 5 α – reduktase dan jumlah reseptor androgenlebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat menjadi lebih sensitif terhadap DHTsehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.

2.

Adanya ketidakseimbangan antara estrogen progesterone

Pada usia yang makin tua, kadar testosteron makin menurun, sedangkan kadar estrogenrelatif tetap, sehingga perbandingan estrogen : testosteron relatif meningkat. Estrogen di dalamprostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkansensitivitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptorandrogen dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis). Akibatnya, dengantestosteron yang menurun merangsang terbentuknya sel-sel baru, tetapi sel-sel prostat yang telahada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat menjadi lebih besar.

3.

Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat

Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan selsel epitel prostatsecara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor). Setelahsel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growthfactor yang selanjutnya mempengaruhi sel stroma itu sendiri, yang menyebabkan terjadinyaproliferasi sel-sel epitel maupun stroma.

4.

Berkurangnya kematian sel (apoptosis)

Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik homeostatis kelenjar prostat.Pada jaringan nomal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel.Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secarakeseluruhan makin meningkat sehingga mengakibatkan pertambahan massa prostat. Didugahormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukankastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat.

5.

Teori stem sel

Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel-sel baru.Dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasisangat ekstensif. Kehidupan sel ini bergantung pada hormon androgen, dimana jika kadarnyamenurun (misalnya pada kastrasi), menyebabkan terjadinya apoptosis. Sehingga terjadinyaproliferasi sel-sel pada BPH diduga sebagai ketidaktepatan aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.

Tatalaksana BPH 1.

Farmako terapi

Terapi medis untuk BPH mencoba untuk mengecilkan atau menghentikan pertumbuhan prostat atau membuka saluran uretra di dalam prostat, tanpa menggunakan operasi. FDA saat ini telah menyetujui enam obat untuk meringankan gejala yang terkait dengan pembesaran prostat.

Finasteride, disetujui FDA pada tahun 1992, dan Dutasteride, disetujui FDA pada tahun 2001, menghambat produksi hormon dihidrotestosteron (DHT), yang bertanggung jawab untuk pertumbuhan kelenjar asinar prostat. Obat-obat ini dapat mencegah perkembangan prostat atau benar-benar mengecilkan prostat pada beberapa pria.

Obat-obatan terazosin, doxazosin, tamsulosin, dan alfuzosin juga digunakan untuk mengobati BPH. Obat-obat ini termasuk golongan yang dikenal sebagai alfa-blocker, dan semuanya bertindak dengan merilekskan otot polos prostat dan leher kandung kemih untuk memperbaiki aliran urin dan mengurangi obstruksi saluran kemih. Terazosin dan doxazosin dikembangkan sebagai pil tekanan darah, tetapi tamsulosin dan alfuzosin dikembangkan khusus untuk mengobati BPH. Ada data uji klinis yang sangat baik yang menunjukkan bahwa finasteride dan doxazosin bersama-sama lebih efektif daripada menggunakan salah satu obat saja untuk meredakan gejala dan mencegah perkembangan BPH. Rejimen dua obat mengurangi risiko pengembangan BPH sebesar 67 persen, dibandingkan dengan 39 persen untuk doxazosin saja dan 34 persen untuk finasteride saja.

Karena terapi obat tidak efektif dalam semua kasus, sejumlah prosedur minimal invasif telah dikembangkan untuk meredakan gejala BPH. Secara umum, prosedur ini kurang invasif dibandingkan bedah konvensional untuk BPH, yang merupakan reseksi transurethral dari prostat (TURP).

2.

Terapi Invasif Minimal

Prosedur microwave transurethral: Perangkat ini menggunakan gelombang mikro untuk memanaskan dan menghancurkan jaringan prostat yang berlebih. Dalam prosedur yang disebut thermotherapy transurethral microwave (TUMT), perangkat mengirimkan gelombang mikro melalui kateter untuk memanaskan bagian yang dipilih dari prostat hingga setidaknya 111 derajat Fahrenheit. Sistem pendingin melindungi saluran kemih selama prosedur. Prosedur ini dilakukan secara rawat jalan dalam satu jam tanpa anestesi umum. TUMT belum dilaporkan menyebabkan disfungsi ereksi atau inkontinensia. Meskipun terapi microwave tidak menyembuhkan BPH, mengurangi frekuensi kencing, urgensi, mengejan, dan aliran intermiten. Itu tidak memperbaiki masalah pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap. Efek jangka panjang dari terapi microwave masih belum jelas.

Transplantasi jarum transurethral (TUNA): Sistem TUNA memberikan energi frekuensi radio frekuensi rendah melalui jarum kembar untuk membakar daerah tertentu dari prostat yang membesar. Perisai melindungi uretra dari kerusakan panas. Sistem TUNA meningkatkan aliran urin dan meredakan gejala dengan lebih sedikit efek samping bila dibandingkan dengan bedah konvensional, reseksi transurethral dari prostat (TURP). Tidak ada inkontinensia atau impotensi yang diamati dengan prosedur ini.

Thermotherapy yang diinduksi air: Terapi ini menggunakan air panas untuk menghancurkan jaringan berlebih di prostat. Kateter yang berisi beberapa poros diposisikan di uretra sehingga balon pengobatan terletak di tengah-tengah prostat. Komputer mengontrol suhu air, yang mengalir ke balon dan memanaskan jaringan prostat sekitarnya. Sistem ini memfokuskan panas di daerah prostat yang tepat, sementara jaringan di sekitarnya di uretra dan kandung kemih terlindungi. Hancur jaringan baik melarikan diri dengan urin melalui uretra atau diserap kembali oleh tubuh.

High-intensity focused ultrasound (HIFU): Penggunaan gelombang ultrasound frekuensi rendah untuk menghancurkan jaringan prostat adalah yang termuda dari terapi minimal invasif yang dikembangkan untuk BPH. Tampaknya aman seperti metode minimal invasif lainnya tetapi data hasil jangka panjang belum tersedia.

Pembedahan laser transurethral: Prosedur bedah yang menggunakan serabut laser samping dan laser Nd: YAG untuk menguapkan menyumbat jaringan prostat juga digunakan untuk mengobati BPH. Serat laser dilewatkan ke dalam uretra dekat prostat menggunakan cystoscope dan kemudian beberapa semburan energi yang berlangsung 30 hingga 60 detik dikirim melalui serat laser. Energi laser menghancurkan jaringan prostat dan menyebabkan penyusutan. Seperti halnya TURP, operasi laser membutuhkan anestesi dan perawatan di rumah sakit. Salah satu keuntungan dari operasi laser atas TURP adalah bahwa operasi laser menyebabkan kehilangan darah lebih sedikit dan memungkinkan untuk pemulihan lebih cepat. Namun, operasi laser mungkin tidak efektif pada prostat yang lebih besar dan efektivitas operasi laser jangka panjang tidak jelas. Ada dua variasi operasi laser untuk BPH: Pengabutan Vaporisasi Prostat Fotoelektif (PVP) menggunakan laser berenergi tinggi untuk menghancurkan jaringan prostat dan menutup area yang dirawat, dan Interstitial Laser Coagulation melibatkan menempatkan ujung probe fiberoptik langsung ke prostat. jaringan untuk menghancurkannya.

3.

Terapi Bedah Konvensional

Transurethral resection of the prostate (TURP): Terapi bedah dengan reseksi transurethral dari prostat (TURP) telah secara tradisional menjadi perawatan "gold standard" untuk pria dengan BPH. Pada tahun 1986, diperkirakan TURP menyumbang 24% dari beban kerja profesional untuk melatih ahli urologi di AS. Dalam jenis operasi ini, tidak diperlukan insisi eksternal. Setelah memberikan anestesi, ahli bedah mencapai prostat dengan memasukkan alat yang disebut resektoscope melalui uretra. Resektoscope memiliki panjang sekitar 12 inci dan diameter 1/2 inci, berisi cahaya, katup untuk mengontrol cairan pengairan, dan loop listrik yang memotong jaringan dan menyumbat pembuluh darah. Selama operasi 60-90 menit, ahli bedah menggunakan loop kawat lingkup untuk menghilangkan satu bagian jaringan yang menghalangi satu per satu. Potongan-potongan jaringan dibawa oleh cairan ke kandung kemih dan kemudian memerah keluar pada akhir operasi. TURP digunakan untuk sekitar 90% dari semua operasi prostat untuk BPH. Pada kebanyakan pasien, sebelum TURP dilakukan, pertimbangan telah diberikan untuk terapi medis. Secara umum, TURP disediakan untuk pria yang sangat bergejala atau mereka yang mengalami komplikasi termasuk infeksi saluran kemih, retensi urin, batu kandung kemih, atau hematuria berat.

Variasi dari prosedur TURP disebut insisi transurethral dari prostat (TUIP). Daripada membuang jaringan, seperti TURP, prosedur ini memperlebar uretra dengan membuat beberapa luka kecil di leher kandung kemih, di mana uretra bergabung dengan kandung kemih, dan di kelenjar prostat itu sendiri. Meskipun beberapa orang percaya bahwa TUIP memberikan bantuan yang sama seperti TURP dengan risiko yang lebih kecil dari efek samping seperti ejakulasi retrograde, keuntungan dan efek samping jangka panjangnya belum jelas.

Bedah "terbuka" prostatektomi: Dalam beberapa kasus ketika prosedur transurethral tidak dapat dilakukan, karena prostat terlalu besar, kandung kemih telah rusak atau mengandung batu kandung kemih atau penanda identifikasi penting tidak terlihat untuk TURP, operasi prostat terbuka diindikasikan. Dengan semua prosedur bedah terbuka, diberikan anestesi dan sayatan dibuat. Setelah ahli bedah mencapai kapsul prostat, dia akan mengambil jaringan yang membesar dari dalam kelenjar. Yang penting, seperti halnya dengan jenis operasi dan prosedur lain untuk BPH, bagian dari prostat yang berisiko untuk perkembangan kanker prostat tidak dihapus dan karena itu pria yang memiliki prosedur untuk BPH masih berisiko untuk mengembangkan kanker prostat.

Definisi ISK Infeksi saluran kemih (ISK) adalah kondisi ketika organ yang termasuk ke dalam sistem kemih, yaitu ginjal, ureter, kandung kemih, dan uretra, mengalami infeksi. Dalam bahasa inggris lebih dikenal sebagai Urinary Tract Infection (UTI).

Komplikasi ISK 1.

Infeksi berulang, terutama pada wanita yang mengalami ISK dua kali atau lebih dalam periode enam bulan atau empat atau lebih dalam setahun.

2.

Kerusakan ginjal permanen akibat infeksi ginjal akut atau kronis (pielonefritis) karena ISK yang tidak diobati.

3.

Peningkatan risiko pada wanita hamil melahirkan bayi berat lahir rendah atau bayi prematur.

4.

Penyempitan uretra (striktur) pada pria dari uretritis berulang, sebelumnya terlihat dengan uretritis gonococcal.

5.

Sepsis, komplikasi infeksi yang berpotensi mengancam nyawa, terutama jika infeksi bekerja dengan cara naik melalui saluran kemih ke ginjal Anda.

Etiologi Urolithiasis Stasis urin, seperti dari benign prostatic hyperplasia (BPH) atau gangguan kandung kemih neurogenik, adalah penyebab utama kalkuli kandung kemih. Sebagian besar batu tersebut baru terbentuk di kandung kemih, meskipun beberapa mungkin berasal dari ginjal baik sebagai batu atau papila yang terkelupas. Batu yang berasal dari ginjal yang cukup kecil untuk melewati ureter dengan mudah dapat melintasi uretra kecuali ada disfungsi kandung kemih yang signifikan atau obstruksi outlet. Batu yang tersisa di kandung kemih akan mengembangkan lapisan bahan batu tambahan yang mungkin atau mungkin tidak identik dengan bahan inti asli.

Setiap benda asing yang tersisa di kandung kemih yang tidak secara spontan dikeluarkan pada akhirnya akan membentuk lapisan material batu dan berkembang menjadi kalkulus. Salah satu contohnya adalah benang bedah atau jahitan permanen. Inilah sebabnya mengapa bahan jahitan yang bisa diserap direkomendasikan setiap kali operasi kemih dilakukan.

Stik ganda pigtail yang tertahan juga akan membentuk bahan batu jika dibiarkan di saluran kemih cukup lama. Contoh lain akan menjadi fragmen dari balon kateter Foley yang "jatuh" tetapi sebenarnya balon pecah dengan sisa fragmen tersisa di kandung kemih. Untuk alasan ini, penting untuk memeriksa setiap kateter Foley yang telah ditarik keluar atau "jatuh" untuk memastikan bahwa tidak ada fragmen yang hilang yang mungkin berkembang menjadi batu. Jika ini tidak dapat dilakukan atau tampaknya mungkin ada fragmen balon yang hilang, cystoscopy harus dilakukan.

Foley kateter dikaitkan dengan batu kandung kemih lebih dari kateterisasi intermiten. Dalam satu penelitian pasien dengan cedera sumsum tulang belakang, 36% mengembangkan kalkuli kandung kemih selama delapan tahun masa tindak lanjut. Peningkatan perawatan urologi pasien ini mengurangi tingkat pembentukan batu kandung kemih menjadi sekitar 10%.

Terapi radiasi, schistosomiasis, operasi pembesaran kandung kemih, striktur uretra, dan keberadaan divertikula kandung kemih adalah faktor predisposisi lain untuk pembentukan batu kandung kemih.

Komplikasi Urolithiasis 1.

Disfungsi kandung kemih kronis. Batu kandung kemih yang tidak diobati dapat menyebabkan masalah kemih jangka panjang, seperti nyeri atau sering berkemih. Batu kandung kemih juga dapat masuk ke dalam pembukaan di mana urin keluar dari kandung kemih ke dalam uretra dan memblokir saluran air kencing.

2.

Infeksi saluran kemih. Infeksi bakteri berulang di saluran kemih Anda mungkin disebabkan oleh batu kandung kemih.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium: Urynalisis: Leukosit 20/LPB, eritrosit 100 sel/LPB, bakteri (+) Darah rutin: Hb 14 g/dl, Leukosit 8000 mm3 Rectal touche: TSA normal, mukosa rectum licin, prostat teraba membesar, konsistensi padat kenyal, tidak ada nodul atau indurasi,pole atas prostat tidak teraba. Fungsi Ginjal: Ureum 30 mg/dl, kreatinin 1 mg/dl (sesuai usia) Tumor marker: PSA <4 ng

Pemeriksaan penunjang

i. Urinalisis Pemeriksaan urinalisis dapat menentukan adanya leukosituria dan hematuria. Apabila ditemukan hematuria, maka perlu dicari penyebabnya. Bila dicurigai adanya infeksi saluran kemih perlu dilakukan pemeriksaan kultur urine.

ii. Pemeriksaan fungsi ginjal Obstruksi infravesika akibat BPH dapat menyebabkan gangguan pada saluran kemih bagian atas. Gagal ginjal akibat BPH terjadi sebanyak 0,3-30% dengan rata-rata 13,6%. Pemeriksaan faal ginjal berguna sebagai petunjuk perlu tidaknya melakukan pemeriksaan pencitraan pada saluran kemih bagian atas.

iii. Pemeriksaan PSA (Prostate Specific Antigen) PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer specific. Kadar PSA di dalam serum dapat mengalami peningkatan pada keradangan, setelah manipulasi pada prostat (biopsi prostat atau TURP), pada retensi urine akut, kateterisasi, keganasan prostat, dan usia yang makin tua.

Serum PSA dapat dipakai untuk meramalkan perjalanan penyakit dari BPH; dalam hal ini jika kadar PSA tinggi berarti: (a) pertumbuhan volume prostat lebih cepat, (b) keluhan akibat BPH/laju pancaran urine lebih jelek, dan (c) lebih mudah terjadi retensi urine akut Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kadar PSA. Semakin tinggi kadar PSA, maka semakin cepat laju pertumbuhan prostat. Laju pertumbuhan volume prostat rata-rata setiap tahun pada kadar PSA 0,2- 1,3 ng/dl adalah 0,7 mL/tahun, sedangkan pada kadar PSA 1,4-3,2 ng/dl adalah 2,1 mL/tahun, dan kadar PSA 3,3-9,9 ng/dl adalah 3,3 mL/tahun. Serum PSA dapat meningkat pada saat terjadi retensi urine akut dan kadarnya perlahan-lahan menurun terutama setelah 72 jam dilakukan kateterisasi. Pemeriksaan PSA bersama dengan colok dubur lebih superior daripada pemeriksaan colok dubur saja dalam mendeteksi adanya karsinoma prostat. Oleh karena itu, pada usia di atas 50 tahun atau di atas 40 tahun (pada kelompok dengan risiko tinggi) pemeriksaan PSA menjadi sangat penting guna mendeteksi kemungkinan adanya karsinoma prostat. Apabila kadar PSA >4 ng/ml, biopsi prostat dipertimbangkan setelah didiskusikan dengan pasien.

iv. Uroflowmetry (Pancaran Urine ) Uroflowmetry adalah pemeriksaan pancaran urine selama proses berkemih. Pemeriksaan non-invasif ini ditujukan untuk mendeteksi gejala obstruksi saluran kemih bagian bawah. Dari uroflowmetry dapat diperoleh informasi mengenai volume berkemih, laju pancaran maksimum (Qmax), laju pancaran rata-rata (Qave), waktu yang dibutuhkan untuk mencapai laju pancaran maksimum, dan lama pancaran. Pemeriksaan ini dipakai untuk mengevaluasi gejala obstruksi infravesika, baik sebelum maupun setelah terapi.

v. Residu urine Residu urine atau post voiding residual urine (PVR) adalah sisa urine di kandung kemih setelah berkemih. Jumlah residu urine pada pria normal rata-rata 12 mL. Pemeriksaan residu urine dapat dilakukan dengan cara USG, bladder scan atau dengan kateter uretra. Pengukuran dengan kateter ini lebih akurat dibandingkan USG, tetapi tidak nyaman bagi pasien, dapat menimbulkan cedera uretra, infeksi saluran kemih, hingga bakteremia.

vi. Colok Dubur Colok dubur atau digital rectal examination (DRE) merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien BPH. Dari pemeriksaan colok dubur ini dapat diperkirakan adanya pembesaran prostat, konsistensi prostat, dan adanya nodul yang merupakan salah satu tanda dari keganasan prostat. Mengukur volume prostat dengan DRE cenderung lebih kecil daripada ukuran yang sebenarnya.1,2 Pada pemeriksaan colok dubur juga perlu menilai tonus sfingter ani dan refleks bulbokavernosus yang dapat menunjukkan adanya kelainan pada lengkung refleks di daerah sakral.

ANALISIS MASALAH

Bagaimana mekanisme kencing berdarah pada kasus? Obstruksi uretra pars prostatika (BPH) --> retensi urin --> pengendapan substansi --> terbentuk batu pada vesika urinaria --> lesi/iritasi jaringan --> hematuria

Apa saja yang dapat menyebabkan kencing berdarah pada kasus? 

Infeksi saluran kemih. Kondisi ini terjadi ketika bakteri memasuki tubuh melalui uretra dan berkembang biak di dalam kandung kemih. Gejala lain selain hematuria adalah keinginan untuk terus buang air kecil, sakit dan sensasi rasa terbakar saat buang air kecil, dan urine yang beraroma kuat.



Infeksi ginjal. Gejala yang lainnya adalah demam dan juga sakit pada sisi punggung bagian bawah.



Batu ginjal. Jika batu cukup kecil, kondisi ini tidak menimbulkan rasa sakit. Tapi jika batu berukuran besar dan menghalangi salah satu saluran dari ginjal, akan menyebabkan sakit yang parah.



Pembengkakan kelenjar prostat. Kondisi yang umum ini tidak terkait dengan kanker prostat dan cenderung terjadi pada pria dewasa. Kondisi ini bisa menyebabkan kesulitan buang air kecil dan sering buang air kecil.



Kanker prostat. Kondisi ini bisa disembuhkan jika diketahui dan ditangani sejak dini. Cenderung terjadi pada pria berusia di atas 50 tahun. Perkembangan kondisi ini sangat perlahan.



Kanker kandung kemih. Kondisi ini lebih sering terjadi pada mereka yang berusia di atas 50 tahun.



Kanker ginjal. Kondisi ini biasanya terjadi pada orang-orang di atas usia 50 tahun. Kanker ini bisa disembuhkan apabila terdeteksi dan diobati sejak dini.



Peradangan pada uretra. Kondisi yang umumnya disebabkan oleh penyakit menular seksual seperti klamidia, akibat terinfeksi bakteri klamidia.



Kelainan genetik. Anemia sel sabit adalah kerusakan hemoglobin sel darah karena faktor keturunan. Kondisi ini bisa menyebabkan munculnya darah dalam urine. Selain anemia sel sabit, sindrom Alport juga bisa menyebabkan hematuria. Sindrom ini memengaruhi jaringan penyaring pada ginjal.



Obat-obatan. Obat anti kanker seperti cyclophosphamide dan penicillin bisa menyebabkan hematuria. Terkadang, kemunculan darah di urine juga bisa dipengaruhi oleh obat-obatan antikoagulan seperti aspirin dan obat pengencer darah seperti heparin.



Olahraga secara berlebihan. Kondisi ini mungkin jarang sekali terjadi dan tidak diketahui dengan pasti kenapa bisa menyebabkan terjadinya hematuria, tapi salah satu keterkaitannya adalah karena terjadi trauma pada kandung kemih yang mengalami dehidrasi akibat aktivitas fisik yang berlebihan.

Bagaimana mekanisme sering kencing berdasarkan etiologi penyakit Tn. A? Tn. A menderita BPH menyebabkan obstruksi uretra pars prostatika. Hal tersebut menyebabkan volume urin yang keluar akan menjadi sedikit, sehingga terkumpul banyak urin residu dan terjadi retensi urin. Kandung kemih yang penuh merangsang ingin BAK, tetapi pembesaran prostat menahan

urin yang keluar menjadi sedikit, sehingga timbul rasa tidak puas BAK. Hal tersebut berulang kali terjadi menyebabkan poliuria.

Bagaimana mekanisme abnormal hasil pemeriksaan fisik Tn. A? Obstruksi uretra pars prostatika (BPH) --> Retensi urin --> distensi vesika urinaria --> nyeri tekan supra pubik

| REFERENSI 

AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis and Treatment Recommendations. http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines.cfm?sub=bph Diakses pada 14 Agustus, 2018.



Purnomo. 2007. Dasar-Dasar Urologi, Edisi Kedua. Jakarta: CV.Sagung Seto



Kidney and ureteral stones: Surgical management. American Urological Association. http://www.urologyhealth.org/urology/index.cfm?article=32. Diakses pada 14 Agustus, 2018.