Lapsus Keratokonjungtivitis Sika.docx

LAPORAN KASUS “Wanita Usia 64 Tahun Datang Dengan Keluhan Mata Perih Dan Pedas”

Disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Umum Stase Ilmu Penyakit Mata

Dokter Pembimbing : dr. Wahju Ratna Martiningsih, Sp.M

Disusun oleh : 1. Deni Aryadi

(H2A013014)

2. Lisan Gigih Prakoso

(H2A013027)

KEPANITERAAN UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2017

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. S

Usia

: 62 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Semarang

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir : SD Tanggal periksa

: 18 Oktober 2017

II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan di Poliklinik Mata RS Roemani Semarang tanggal 18 oktober 2017 pukul 11.30 WIB secara autoanamnesis. 1. Keluhan Utama : Mata Perih 2. RPS

:

Ny. S usia 62 tahun datang ke poli mata RS Roemani untuk kontrol, saat ini pasien masih mengeluhkan mata kanan dan kiri terasa perih. Keluhan dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien tidak mengetahui awal mula matanya perih, keluhan terjadi secara tiba-tiba, mendadak dan hilang timbul. Keluhan perih dirasakan samakin hari semakin perih. Mata perih yang dikeluhkan pasien seperti rasa terbakar dan pedih dimata kanan dan kiri. Semakin perih apabila tidak diberi obat tetes, semakin membaik apabila diberi obat tetes. Gejala penyerta mata merah (-), kemeng (-), nerocos (-), silau bila melihat cahaya (-), pusing (-), kedutan (-), lodok (-), nyeri (-), melihat pelangi disekitar cahaya (-). 3. RPD : a. Riwayat keluhan mata serupa

: tidak ada

b. Riwayat Hipertensi

: disangkal

c. Riwayat DM

: diakui, sejak 2 tahun yang lalu

d. Riwayat alergi

: disangkal

e. Riwayat operasi mata

: operasi katarak pada mata kanan

4. RPK : a. Riwayat keluhan mata serupa

: disangkal

b. Riwayat alergi

: disangkal

5. Riwayat pribadi : a. Riwayat pemakaian kacamata

: diakui

b. Riwayat merokok

: disangkal

6. Riwayat sosial ekonomi Pasien merupakan ibu rumah tangga, suami pasien bekerja sebagai tukang servis televisi. Menggunakan BPJS. Kesan ekonomi cukup. III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik: Tanggal: 18 Oktober 2017 Jam: 11.30 1. Status Generalis a. Keadaan umum

: Pasien tampak perih pada mata

b. Kesadaran : Compos mentis c. Vital Sign 1) TD

: dalam batas normal

2) Nadi

: dalam batas normal

3) RR

: dalam batas normal

4) Suhu : dalam batas normal d. Status gizi : Kesan cukup e. Status generalisata : Tidak dilakukan

2. Status Ophtalmologi :

OD

OS

6/6

Visus

6/6

Tidak dilakukan

Koreksi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sensus Coloris

Tidak dilakukan

Orthofori

Bulbus Oculi

Orthofori

Bola mata bebas bergerak

Parase/paralyse

Bola mata bebas bergerak

segala arah Tumbuh teratur, madarosis

segala arah Suprasilia

Tumbuh teratur,

(-), trikiasis (-), distikiasis

madarosis (-), trikiasis (-),

(-)

distikiasis (-)

Tanda radang (-), oedem (-),

Palpebra

Tanda radang (-), oedem (-),

spasme (-),

Superior

spasme (-),

ektropion/entropion (-)

ektropion/entropion (-)

Tanda radang (-), oedem (-),

Palpebra

Tanda radang (-), oedem (-),

spasme (-),

Inferior

spasme (-),

lektropion/entropion (-)

ektropion/entropion (-)

hiperemis (-), kemosis (-),

Konjungtiva

hiperemis (-), kemosis (-),

sekret (-), corpal (-), cobble

Palpebralis

sekret (-), corpal (-), cobble

stone (-), giant papil (-)

stone (-), giant papil (-)

hiperemis (-), edema (-),

Konjungtiva

hiperemis (-), edema (-),

sekret (-), corpal (-)

Forniks

sekret (-), corpal (-)

Injeksi konjungtiva (-),

Konjungtiva

Injeksi konjungtiva (-),

injeksi silier (-), ikterik (-),

Bulbi

injeksi silier (-), ikterik (-),

anemis (-), sekret (-) Hiperemis (-), ikterik (-),

anemis (-), sekret (-) Sklera

anemis (-) Jernih, edema kornea (-),

Hiperemis (-), ikterik (-), anemis (-)

Kornea

Jernih, edema kornea (-),

neovaskularisasi (-),

neovaskularisasi (-), defek (-),

defek (-), infiltrat (-)

infiltrat (-) sikatrik (-)

sikatrik (-) Kedalaman cukup, jernih,

COA

Kedalaman cukup, jernih,

tyndal effect (-), hifema (-),

tyndal effect (-), hifema (-),

hipopion (-)

hipopion (-)

Kripta baik, iris bombe (-),

Iris

neovaskular (-), sinekia (-) Sentral, bulat, reguler,

Kripta baik, iris bombe (-), neovaskular (-), sinekia (-)

Pupil

Sentral, bulat, reguler, isokor,

isokor, reflek direk (+),

reflek direk (+), reflek indirek

reflek indirek (+).

(+).

Lensa jernih seluruh, Iris

Lensa

shadow (-)

Lensa jernih seluruh, Iris shadow (-)

Tidak dilakukan

Funduskopi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

TIO

Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Tes Fluoresin

(-)

2. Tear menischus (< 1 mm)

V. RESUME Ny. S usia 62 tahun datang ke poli mata RS Roemani untuk kontrol, saat ini pasien masih mengeluhkan mata kanan dan kiri terasa perih. Keluhan dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien tidak mengetahui awal mula matanya perih,

keluhan terjadi secara tiba-tiba, mendadak dan hilang timbul. Keluhan perih dirasakan samakin hari semakin perih. Mata perih yang dikeluhkan pasien seperti rasa terbakar dan pedih dimata kanan dan kiri. Semakin perih apabila tidak diberi obat tetes, semakin membaik apabila diberi obat tetes. Gejala penyerta mata merah (-), kemeng (-), nerocos (-), silau bila melihat cahaya (-), pusing (-), kedutan (-), lodok (-), nyeri (-), melihat pelangi disekitar cahaya (-). Dalam pemeriksaan ophtalmology didapatkan injeksi konjungtiva (-), Pemeriksaan penunjang Tear Meniscus (TM <1mm), Tes Fluoresin (-) Normal VI. DAFTAR MASALAH No 1.

Masalah aktif

Masalah pasif

Mata perih

VII. RENCANA PENGELOLAAN 1. Diagnosis

: Keratokonjungtivitis sika ODS

2. Diferensial Diagnosis : Dakriosistitis akut Konjungtivitis infeksi Blefaritis 3. Terapi : -

Airmata buatan dengan pengawet hingga 4 x per hari

Cendo lyteers (3-4x sehari 2 tetes ) obat air mata buatan -

Salep lubrikasi sebelum tidur

-

Kompres hangat & masase kelopak mata

4. Monitoring : Fluoresin, cek tear menischus 5. Edukasi

:

a. Menjelaskan tentang penyakit pasien b. Memenerapkan Self-Care at Home untuk membantu meringankan gejala dari sindrom mata kering, ada beberapa tips yang bisa dilakukan sendiri di rumah : a) Humidifier memberikan lebih banyak kelembaban di udara. Dengan lebih banyak kelembaban udara, air mata akan menguap lebih lambat

dan menjaga mata lebih nyaman. Pemanas di musim dingin dan AC di musim panas akan mengurangi kelembaban di udara. b) Gerakan udara berlebihan dapat mengeringkan mata. Menghindari gerakan udara berlebihan dengan mengurangi kecepatan kipas langitlangit. c) Sejumlah besar debu atau partikulat di udara dapat memperburuk gejala mata kering. Dalam situasi itu, penyaring udara dapat membantu. d) Hot compresses dan scrub kelopak mata / pijat dengan bantuan shampo bayi dengan memberikan lapisan lemak tebal yang lebih stabil. Hal ini sangat membantu jika memiliki disfungsi kelenjar meibom, rosacea, atau blepharitis. Panas tersebut dapat menghangatkan minyak dalam kelenjar minyak, sehingga alirannya lebih mudah; tindakan memijat membantu mengeluarkan minyak dari kelenjar. Tindakan pembersihan menurunkan jumlah bakteri yang dapat memecah minyak. e) Jika kita melihat mata kita kering terutama ketika kita sedang membaca atau menonton TV, beristirahatlah untuk membuat mata istirahat dan menjadi lembab kembali. Tutup mata selama 10 detik setiap lima sampai 10 menit akan meningkatkan kenyamanan mata, dan harus lebih sering berkedip. VIII. PROGNOSIS OD

OS

Quo ad Fungsionam :

Dubia ad bonam

Dubia ad malam

Quo ad Sanam

:

Dubia ad bonam

Dubia ad malam

Quo ad Vitam

:

Dubia ad bonam

Dubia ad malam

Dubia ad bonam

Dubia ad Malam

Quo ad Kosmetikam :

PEMBAHASAN Pada kasus ini, pasien didiagnosis ceratokonjungtivitis sika pada mata kanan dan mata kiri berdasarkan data yang didapatkan melaui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis didapatkan adanya keluhan mata perih sejak 1 tahun yang lalu dikedua matanya terasa seperti terbakar dan pedih. Keluhan membaik pada saat dikasih obat tetes, apabila tidak diberi obat tetes keluhan akan kembali terasa. Keluhan dirasakan pasien mengganggu aktivitas. Keluhan tidak disertai dengan adanya mata merah (-), kemeng (-), nerocos (-), silau bila melihat cahaya (-), pusing (-), kedutan (-), lodok (-), nyeri (-), melihat pelangi disekitar cahaya (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan visus tanpa koreksi pada OD yaitu 6/6 dan pada OS yaitu 6/6 tidak ada penurunan visus. Injeksi konjungtiva dan siliar (-) pada saat dilakukan pemeriksaan Tear menichus didapatkan abnormal < 1mm (nilai normal tear menichus 1,0 mm). Produksi airmata hanya sedikit, nilai normal lebih dari 10 mm bila kurang dari 10mm menandakan adanya defek dan reflek sekresi. Tes fluoresin (-) normal.