Lapsus Uap Dr Prahas Rum.ppt

LAPORAN KASUS “Seorang Laki – Laki 66 Tahun Dengan Keluhan Nyeri Dada”

Rumaisha Qonita Tanaya H2A013026 Pembimbing : dr. Prahastya, Sp.PD FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2017

DAFTAR MASALAH Tanggal 9 november 2017

Masalah aktif

Masalah Pasif

Unstable Angina Pectoris

Riwayat Merokok

Hipertensi Emergensi Diabetes mellitus Dislipidemia

Identitas Pasien            

Nama :Tn. Asmuhan Tanggal lahir : 31 Desember 1950 Umur : 66 tahun Jenis kelamin : Laki - laki Alamat : Krajan RT 3/I Margosari Limbangan, Kendal Pekerjaan : petani Agama : Islam Pendidikan : SMP Bangsal : Dahlia 3 No. RM : 431274 Tanggal Masuk RS: 07 November 2017 Tanggal Pemeriksaan: 09 November 2017

Anamnesis

Keluhan utama: Nyeri dada yang memberat sejak 4 hari SMRS  Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri yang dirasakan sejak 2 minggu dan memberat sejak 4 hari SMRS, nyeri dada dirasakan menjalar sampai ke punggung dan leher disertai berkeringat dingin dan dada berdebar-debar. Nyeri dada hilang timbul, baik saat aktivitas maupun saat istirahat. Nyeri dada tidak dipengaruhi oleh pergerakan tubuh, respirasi, maupun batuk. Pasien juga mengeluhkan tubuhnya terasa lemas, pusing, sering lapar, dan sering haus. Pasien tidak mengeluhkan batuk, demam, mual, muntah. BAB dan BAK normal 

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 

Riwayat sakit serupa

: disangkal



Riwayat hipertensi

: Diakui



Riwayat sakit jantung

: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga



Riwayat sakit ginjal

: Disangkal

• Riwayat sakit serupa : Disangkal



Riwayat DM

: Diakui



Riwayat asam urat

: Disangkal

• Riwayat penyakit jantung: Disangkal



Riwayat kolesterol

: Disangkal

• Riwayat DM

: Disangkal



Riwayat asma

: Disangkal

• Riwayat alergi

: Disangkal



Riwayat alergi

: Disangkal

• Riwayat hipertensi: Disangkal

Riwayat Pribadi ◦ Kebiasaan merokok : Diakui pernah merokok sejak usia 20 tahun, 3-5 bungkus per hari, sudah berhenti sejak 5 tahun yang lalu  Kebiasaan minum alkohol : disangkal  Kebiasaan konsumsi obat-obatan : disangkal  Kebiasaan olahraga : jarang dilakukan  Kebiasaan konsumsi makanan : pasien gemar makan makanan yang berlemak, bersantan, gorengan, jeroan, dan makanan asin Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai petani. Pasien tinggal bersama istri dan satu anaknya, biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI. Kesan ekonomi cukup.

Aanamnesis Sistem KEPALA Pusing (+), pusing berputar (-) leher kaku (-)

HIDUNG Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

MATA Pengelihatan kabur(+) pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-),

MULUT Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).

TELINGA Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

KULIT Kulit kuning (-), pucat (), gatal (-), bercakmerah kehitaman di bagian dada, punggung, tangan dan kaki (-)

Tenggorok & leher Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

SISTEM RESPIRASI Sesak nafas (-), batuk (-), tidur mendengkur (-), mengi (-) SISTEM KARDIOVASKULAR

Sesak nafas saat beraktivitas (-), berdebar-debar (+), keringat dingin (+), nyeri dada (+)

SISTEM GI Muntah (-), mual (-) BAB hitam (-) ,nafsu makan menurun (-), nyeri perut (-) EKSTREMITAS BAWAH Luka (-), kesemutan (-) kaku digerakan (-) bengkak (-) sakit sendi (-) panas (-)

SISTEM NEUROPSIKIATRI Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (), mengigau (-), emosi tidak stabil () SISTEM MUSKULOSKLELET Lemas (+), Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),

EKSTREMITAS ATAS Luka (-), kesemutan (-), kaku digerakan (-) bengkak (-), sakit sendi (-) panas (-) SISTEM GENITOURIN Warna seperti teh (-), sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),kencing nanah(-),sulit memulai kencing (-), anyang-anyangan (-).

Aanamnesis Sistem

PEMERIKSAAN FISIK

  



 

Keadaan Umum: Tampak lemas Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5 = 15 Tanda vital TD : 212/135 mmHg Nadi : 64 x/menit (irregular, isi dan tegangan cukup) RR : 23 x/menit Suhu : 36,8 0C (per axilla) Status Gizi BB : 65 kg TB : 165 cm BMI : 23,8 kg/m2 (overweight) Skala nyeri : 6 Risiko Jatuh : Morse Fall Score: 30 (risiko sedang)

Kepala

Mata

• kesan mesocephal • konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek pupil direct (+/+), reflek pupil indirect (+/+), edem palpebral (-/-), pupil isokor (2,5 mm/ 2,5 mm)

Telinga

• serumen (-), nyeri tekan mastoid , nyeri tekan tragus (-/-)

Hidung

• nafas cuping hidung (-), deformitas (-), secret (-)

Mulut

• sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-)

Leher

• pembesaran limfonodi (-), otot bantu pernapasan (-), pembesaran tiroid (-)

Thoraks

• Jenis pernafasan : Abdominothorakal, normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-), ginekomastia (), sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)

11

Inspeksi ictus cordis tak tampak Palpasi ictus cordis tidak melebar, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrik (-), sternal lift (-) Perkusi Atas jantung Pinggang jantung Kiri bawah jantung Kanan bawah jantung

: ICS 2 linea parasternal sinistra : ICS 2 linea sternalis sinistra : ICS 5, 2 cm medial linea midclavikula sinistra : ICS 5 linea parasternalis dextra

Auskultasi

BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi Datar, Simetris statis dinamis. Sama seperti kulit sekitar, pelebaran ICS (-) Palpasi Nyeri tekan (-), stem fremitus kanan = kiri Perkusi

• Kanan : Sonor seluruh lapang paru • Kiri : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi • Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan Wheezing (-), Ronkhi basah halus (-), Ronkhi kasar (-), Stridor (-) • Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan Wheezing (-), Ronkhi basah halus (-), Ronkhi kasar (-), Stridor (-)

ABDOMEN a. Inspeksi: •Bentuk : datar •Warna : sama dengan kulit sekitar •Venektasi : (-) b. Auskultasi: Bisingusus (+) normal 5x/detik, bruit (-) c. Perkusi: Thympani Pekaksisi (+) normal d. Palpasi: •Nyeritekan •Defance muscular •Hepar •Lien •Ginjal

: (-) : (-) : dbn : dbn : dbn

EKSTREMITAS Superior

Inferior

Akral dingin

(-/-)

(-/-)

Udem

(-/-)

(-/-)

Sianosis

(-/-)

(-/-)

Capillary refill

<2”/<2”

<2”/<2”

Ulkus

(-/-)

(-/-)

Palmar eritem

(-/-)

(-/-)

Tremor

(-/-)

(-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

No.

Tanggal 7 november 2017

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

1.

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

2.

Leukosit

7,26

10^3/ul

3.8 – 10.6

3.

Eritrosit

4,47

10^3/ul

4.4 – 5.9

4.

Hemoglobin

13,7

g/dl

13.2 – 17.3

5.

Hematokrit

36,8

%

40 – 52

6.

MCV

82,3

Fl

80 – 100

7.

MCH

28,4

Pg

26 – 34

8.

MCHC

34,5

g/dl

32 – 36

9.

Trombosit

294

10^3/ul

150 – 440

10.

RDW

12,40

%

11.5 – 14.5

11.

Eosinofil absolute

0,23

10^3/ul

0.045 – 0.44

12.

Basofil absolute

0,03

10^3/ul

0 – 0.02

13.

4,81

10^3/ul

1.8 – 8

14.

Neutrofil absolute Limfosit absolute

1,75

10^3/ul

0.9 – 5.2

15.

Monosit absolute

0,44

10^3/ul

0.16 – 1

16.

Eosinofil

3,20

%

2–4

17.

Basofil

0,40

%

0–1

18.

Neutrofil

66,20

%

50 – 70

19.

Limfosit

24,10

%

25 – 40

Tanggal 29 oktober 2017

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida GDS CK-MB

45,8 1,29 H 132,9 L 4,07 95,8 458 H 10

mg/dL mg/dL Mmol/L Mmol/L Mmol/L g/dl g/dl

10.0-50.0 0.60-0.90 135-145 3.5-5.0 95-105 <125 3,2-5,2

8 november 2017 Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

SGOT

24

U/L

0-35

SGPT

17

U/L

0-35

CK-MB

13,0

U/L

7-25

9 november 2017 Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Kolesterol total

228 H

Trigliserida

327 H

ug/dl

<150

Kolesterol LDL

115,0

mg/dl

<100

Kolesterol HDL

36,0 L

mg/dl

>40

mg/dl

Nilai Normal <200

X-Foto Thorax Hasil: a. Cor : CTR 45% (dalam batas normal) b. Pulmo: Tidak tampak infiltrat pada kedua paru Diafragma dan sudut costophrenicus baik Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

EKG Interpretasi: • Irama : Sinus reguler • Heart rate : 75 x/ menit • Axis : deviasi kiri • Zona transisi : lead V3 • Gelombang P : lebar: 1 kotak kecil, tinggi: 1 kotak kecil • PR interval : 3 kotak kecil • Komplek QRS : lebar 3 kotak kecil, q patologis di V5V6, S V1 + R V5 < 35 kotak kecil • ST segmen : ST depresi di V5,V6 • Gelombang T :T inverted di V4,V5,V6

DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis 1. Nyeri dada 2. Keringat dingin 3. Dada berdebar-debar 4. Badan lemas 5. Nyeri kepala 6. Sering lapar 7. Sering haus 8. Penglihatan kabur 9. Riwayat Hipertensi 10.Riwayat Diabetes mellitus 11.Riwayat Merokok

Pemeriksaan Fisik 12. Tampak lemas 13. TD: 212/135 14. IMT: overweight

Pemeriksaan Penunjang 15. Kreatinin 1,29 H 16. Natrium 132,9 L 17. GDS 458 H 18. Kolesterol total 228 H 19. Trigliserida 327 H 20. Kolesterol HDL 36 L 21. EKG: q patologis, ST depresi, T inversi

ANALISIS MASALAH Unstable Angina pectoris: 1,2,3,9,10,11,13,14,21  Hipertensi emergensi: 1,2,3,5,9,11,13,21  Diabetes mellitus: 4,6,7,8,10,12,17  Dislipidemia: 11,14,18,19,20 

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Unstable Angina Pectoris Assesment a. Etiologi :  Atherosklerosis  Trombus tidak oklusif pada plak yang sudah ada  Obstruksi dinamik (spasme koroner atau vasokonstriksi)  Obstruksi mekanik yang progresif  Inflamasi dan/atau infeksi b. Faktor resiko : Overweigth, Hiperkolesterolemia, HDL rendah, rokok, kafein c. Komplikasi : Gagal jantung, iskemik berulang, syok kardiogenik, perikarditis, kematian

Initial plan a. Diagnosis : EKG, ezim jantung (CK-MB) b. Terapi : O2 3 liter/menit Infus NaCl 0,9% 12 tpm Aspilet 4 x 80mg (320mg), dilanjutkan 1x 80 mg Clopidogrel 4 x 75 mg (300mg), dilanjutkan 1 x 75 mg ISDN (iv) 3mg/jam c. Monitoring : KU, TTV, EKG

d. Edukasi • Menjelaskan penyakit pasien dan penyebabnya • Menjelaskan terapi yang akan dilakukan, yaitu penanganan segera • Menjelaskan kepada pasien untuk menjalankan pola hidup sehat

2. Hipertensi Emergency Assesment: a. Etiologi : Hipertensi essensial, Hipertensi sekunder b. Faktor resiko :  Hipertensi tidak terkontrol  Riwayat pola makan  Kurang aktivitas fisik  Obesitas  Dislipidemia  Diabetes Melitus  Psikososial dan stress

c. Komplikasi : Kerusakan organ target • Jantung: Hipertrofi ventrikel kiri, Angina atau infark miokardium, Gagal jantung Mata: • Retinopati hipertensif • Ginjal: Nefropati hipertensif Albuminuria Insufusensi ginjal penyakit ginjal kronis

Initial plan a. Diagnosis : Tekanan Darah, c. Monitoring : KU, TTV, urin Darah rutin, profil lipid, output elektrolit, funduskopi, X- d. Edukasi : foto thorak, EKG • Menjelaskan penyakit pasien bahwa kondisi saat ini b. Terapi : hipertensi emergensi sehingga Non farmakologis perlu rawat inap  Istirahat baring • Menjelaskan penyebab  Tujuan pengobatan hipertensi penyakit emergensi adalah menurunkan • Menjelaskan terapi yang akan tekanan darah secepat dan dilakukan seaman mungkin dalam 1 jam. • Menjelaskan kepada pasien Farmakologis : bisoprolol 1 x 5 mg untuk diet rendah garam dan menjalankan pola hidup sehat

3. Diabetes Melitus Assesment: a. Etiologi  Resistensi insulin  Kelainan produksi insulin b. Faktor risiko  Jenis kelamin  Usia  Gaya hidup (makanan, jarang olahraga, stress) c. Komplikasi  Akut (hipoglikemi, ketoasidosis diabetikum, koma hiperosmolar non ketotik)  Kronik Mikroangiopati (penyakit jantung koroner, stroke) Makroangiopati (retinopati diabetic, nefropati diabetic, neuropati)

Initial Plan a. Diagnosis:  Kadar gula darah sewaktu  Gula darah 2 jam post prandial  HbA1C b. Terapi:  Sliding scale Novorapid per 3 jam c. Monitoring : KU, TTV, darah rutin d. Edukasi :  Perlu dilakukan rawat inap  Menjelaskan penyakit DM  Gaya hidup sehat dan menjaga pola makan  Kontrol rutin dan menjelaskan pengobatan dalam jangka waktu yang lama

4. Dislipidemia Assesment a. Etiologi : kelainan metabolism lipid b. Faktor resiko Pola hidup tidak sehat  Usia  merokok 

c. Komplikasi

Stroke  Penyakit jantung koroner  Sindroma koroner akut  Peripheral srterial disease 

Initial Plan a. Diagnosis: profil lipd b. Terapi: simvastatin 1 x 20 mg (0-0-1) c. Monitoring: KU, TTV, profil lipid d. Edukasi:  Menjelaskan penyakit pasien dan penyebab penyakit  Menjelaskan terapi yang akan dilakukan  Menjelaskan kepada pasien untuk olahraga teratur dan menjalankan pola hidup sehat

Progres Note

SINDROMA KORONER AKUT

 Nekrosis miokard karena inadekuat suplai arteria koronaria akut :    

Ruptur plak ateroma Spasme koroner Emboli/ vaskulitis Trombosis/atherosklerosis

Acute Coronary Syndrome

Klasifikasi SKA

ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without persistent ST Elevation.2011

Elektrokardiografi  The

most important  Serial EKG is routinely  Classify ACS  Determine severity and prognosis

STEMI

 Elevasi Segmen ST pada J Point pada 2 lead yg berhubungan  ≥0.25 mV Pada laki-laki dibawah 40th  ≥0.2 mV pada laki-laki diatas 40th, or ≥0.15 mV pada wanita di lead V2–V3 dan/atau ≥0.1 mV pada lead lainnya

Depresi Segmen ST horizontal/downsloping NSTEMI/UAP baru ≥ 0.1 mV pada 2 lead yg berhubungan T Inverted ≥ 0.1 mV

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. 2011.

Marka Jantung 





Pada pasien dg SKA Peningkatan enzinm Troponin terjadi 4 jam setelah onset gejala Troponin dapat bertahan selama 2 minggu didalam darah Pemeriksaan serial harus dilakukan dlm 6-12 jam jika pemeriksaan pertama negatif Pemeriksaan CKMB atau Troponin T sangat bermanfaat utk mendiagnosis SKA

ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without persistent ST Elevation.2012

Faktor Risiko Aterosklerosis

Genetik  Merokok  Obesitas  Hypertensi  Usia  Diabetes  Asupan Lemak Jenuh 

Dimana Rasa Nyeri Dirasakan??

Patofisiologi SKA Perubahan yg tjd pd pembuluh darah koroner Oleh karena penumpukan plak Aterosklerosis Gangguan pasokan darah koroner ke miokard Area miokard kekurangan pasokan darah Iskemia

Perubahan Repolarisasi listrik

Metabolisme anaerob

Manifestasi klinis

Perubahan Repolarisasi listrik ST Segment Elevasi Infark Miokard

Metabolisme anaerob

Non ST Segment Elevasi Infark Miokard

Pelepasan Enzim

Troponin T

CKMB Evolusi akan Menjadi Infark

Manifestasi Klinis

Metabolisme Anaerob

Asam Laktat

Nyeri

Trias komponen dalam mendiagnosa SKA (WHO)

Keluhan sakit dada yg berupa APTS/UAP  Perubahan EKG, STEMI atau Non STEMI dengan atau tanpa Q patologik  Peningkatan Enzim jantung 

Segmen ST, diukur dari akhir QRS s/d awal gel T 

Normal : Isoelektris



Kepentingan : Elevasi Pada injuri/infark akut Depresi Pada iskemia

Non STEMI

STEMI

Tindakan Umum & Langkah Awal Tirah Baring (Kelas 1C) Oksigen utk pasien dg Saturasi<90% atau distres nafas(I-C)

Aspirin tanpa salut 160-320 mg pd semua ps yg toleran thdp Aspirin

Clopidogrel dosis awal 300 mg, dilanjutkan 75 mg/hari(I-C) Anti Iskemik: NTG spray/tab Morfin sulfat 1-5 mg IV dpt diulang setiap 10-30 menit

5 53

Kontra Indikasi Fibrinolitik Kontraindikasi Absolut

Kontraindikasi Relatif

Stroke hemoragik atau stroke yg Transient Ischaemic Attact(TIA) penyebabnya blm diketahui dg dlm 6 bulan terakhir awitan kapanpun Stroke iskemik 6 bulan terakhir

Pemakaian antikoagulan oral

Kerusakan sistem syaraf sentral dan neoplasma

Kehamilan atau dalam 1 minggu post-partum

Trauma operasi/trauma kepala yg Resusitasi traumatik berat dalam 3 minggu terakhir Penyakit perdarahan

Hipertensi refrakter (TDS >180 mmHg)

Diseksi aorta

Penyakit hati lanjut Infeksi endokartis Ultus peptikum yang aktif

Regimen Fibrinolitik untuk Infark Miokard Akut Agen

Dosis Awal

Ko Terapi Antitrombotik

Streptokinase (Sk)

1,5 juta U dalam Heparin iv selama 100 ml dextrose 24-48 jam 5% atau dlm larutan salin 0,9% dlm 3060 menit

Alteplase (tPA)

Bolus 15mg IV Heparin IV selama 0,75 mg/kg selama 24-48 jam 30 menit, kemudian 0,5 mg/kg selama 60 mrnit Dosis total tidak lebih dari 100 mg

Kontraindikasi spesifik Sebelum SK atau Anistreptase

Terapi NSTEMI Penyekat Beta (Beta Blocker) (Kelas I-B) Anti Iskemik Nitrat (Kelas I-C) Calcium Channel Blocker (CCB) (Kelas IB)

Terapi NSTEMI Aspirin : dosis loading 160-320 mg, dosis Anti Platelet pemeliharaan 75-100 mg Ticagrelor: dosis loading 180 mg,dosis pemeliharaan 2x90 mg Clopidogrel: Dosis loading 300 mg, dosis pemeliharaan 75 mg/hari

Terapi NSTEMI Ace Inhibitor (Mengurangi remodelling, menurunkan angka kematian pascainfark)

Captopril : 2-3 x 6,25-50 mg Ramipril : 2,5-10 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis Lisinopril: 2,5-20 mg/hari dalam 1 dosis

Terapi NSTEMI Statin

Harus diberikan pada setiap pasien SKA (tanpa kontraindikasi)Anti inflamasi dan stabilisasi Plak (Kelas I-A) Terapi statin dosis tinggi hendaknya dimulai sblm pasien keluar RS, target LDL<100 mg/dL (Kelas I-A)

Terapi NSTEMI Anti Koagulan

Fundaparinuks : 2,5 mg subkutan (Kelas I-A)

DITAMBAH

Enoksaparin : 1 mg/kg,dua kali sehari (Kelas I-B)

(HARUS

KAN pd terapi

Antiplatelet Secepat Mungkin)

UFH :Bolus i.v 60 u/g,dosis mak 4000 U, Infus i.v 12 U/kg selama 24-48 jam dg dosis maksimal 1000 U/jam, Target aPTT 1,5 – 2x Kontrol (Kelas I-C)

Komplikasi sindroma koroner akut  Aritmia (VF,VT,VES, AF, Blok AV, Asistol )  Disfungsi Ventrikel kiri ( gagal jantung, syok kardiogenik)  Hipotensi ( infark ventrikel kanan, obatobatan , hipovolemia )  Lain-lain ( nyeri dada pasca infark, reinfark, angina pasca infark, perikarditis, trombosis/emboli, DFT)

TERIMAKASIH