Laporan Pendahuluan Stroke Hemoragik Print Hcu.docx

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK

A. PENGERTIAN STROKE HEMORAGIK Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008). Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009). Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009). Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan. B. ETIOLOGI STROKE HEMORAGIK Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak membengkak, jaringan otak tertekan, dan terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak. Penyebab stroke hemoragik diantaranya: 1. Perdarahan intraserebral - Hipertensi. - Malformasi arteri, vena.

2. Perdarahan Subarakhnoid. Faktor resiko : 1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. Kolesterol tinggi, obesitas 4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral) 5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi) 7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

C. PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK Ada dua bentuk CVA bleeding

STROKE HEMORAGIK

1. Perdarahan intra cerebral Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di

daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. 2. Perdarahan sub arachnoid Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

Pathway Stroke Hemoragik

Peningkatan tekanan sitemik

Dinding arteri lemah dan robek

Perdarahan arachnoid

Hematom Cerebral

Vasospame arteri cerebral / saraf cerebral/

PTIK

Penurunan kesadaran

Penekanan saluran pernapasan

Kerusakan perfusi jaringan cerebral

Iskemik / infark

Metabolisme anaerob

Deficit Neurologi

Peningkatan asam laktat

Resiko aspirasi

Resiko trauma

Pola nafas tidak efektif

Resiko jatuh

Kerusakan komunikasi verbal

Hemisfer kanan

Deficit perawatan diri

Kerusakan integritas kulit

Hemisfer kiri

Gangguan mobilitas fisik

Nyeri akut

D. MANIFESTASI KLINIS STROKE HEMORAGIK a. Vertebra basilaris 1. Kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak. 2. Tonus otot lemah atau kaku. 3. Ataksia (gangguan koordinasi gerak). 2. Disfagia (Kesulitan menelan karena adanya gangguan pada N.IX dan N.X) 3. Disartia (Gangguan pada N.V sehingga bicara jadi pelo). 4. Sinkope, stupor, pusing, gangguan daya ingat, gangguan lapang pandang. b. Arteri karotis interna 1. Buka satu mata yang episodik / lumpuh pada sala satu sisi wajah ”Bell’s Palsy”. 2. Anggota gerak atas terasa lemah. c. Arteri serebri anterior 1. Kelemahan kontralateral lebih besar pada tungkai. 2. Dimensia. d. Arteri serebri posterior 1. Koma 2. Hemiparesis

STROKE HEMORAGIK

E. KOMPLIKASI STROKE HEMORAGIK Stroke hemoragik dapat menyebabkan 1. Infark Serebri 2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif 3. Fistula caroticocavernosum 4. Epistaksis 5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

F. PENATALAKSANAAN MEDIS STROKE HEMORAGIK Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain: 1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah. 2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason. 3. Pengobatan a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut. b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik. c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral 4. Penatalaksanaan Pembedahan Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE HEMORAGIK 1. Angiografi cerebral Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular. 2. Lumbal pungsi Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial. 3. CT scan Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. 4. MRI (Magnetic Imaging Resonance) Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. 5. EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak. ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK H.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

1.

Aktivitas dan istirahat Data Subyektif:

-

Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.

-

Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) Data obyektif:

-

Perubahan tingkat kesadaran

-

Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.

-

Gangguan penglihatan

2.

Sirkulasi Data Subyektif:

-

Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia. Data obyektif:

-

Hipertensi arterial

-

Disritmia, perubahan EKG

-

Pulsasi : kemungkinan bervariasi

-

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3.

Integritas ego Data Subyektif:

-

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan Data obyektif:

-

Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan

-

Kesulitan berekspresi diri

4.

Eliminasi Data Subyektif:

-

Inkontinensia, anuria

-

Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus ( ileus paralitik )

5.

Makan/ minum Data Subyektif:

-

Nafsu makan hilang

-

Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

-

Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

-

Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah Data obyektif:

-

Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

-

Obesitas ( faktor resiko )

6.

Sensori neural Data Subyektif:

-

Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

-

Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

-

Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

-

Penglihatan berkurang

-

Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

-

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data obyektif:

-

Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

-

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )

-

Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

-

Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkatakata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

-

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

-

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

-

Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7.

Nyeri / kenyamanan Data Subyektif:

-

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data Obyektif:

-

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8.

Respirasi Data Subyektif:

-

Perokok ( faktor resiko ) Tanda:

-

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas

-

Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur

-

Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

9.

Keamanan Data Obyektif:

-

Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

-

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

-

Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

-

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri

10. Interaksi sosial Data Obyektif: -

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

11. Pengajaran / pembelajaran Data Subjektif : -

Riwayat hipertensi keluarga, stroke

-

Penggunaan kontrasepsi oral

12. Pertimbangan rencana pulang -

Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi

-

Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah

I.

DIAGNOSA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

1.

Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat

2.

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak

3.

Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler

4.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

5.

Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

6.

Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran

7.

Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

8.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

J.

RENCANA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK No 1.

2

3

Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat.

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan Monitorang neurologis tindakan keperawatan 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan selama 3 x 24 jam, bentuk pupil diharapkan suplai aliran 2. Monitor tingkat kesadaran klien darah keotak lancar 3. Monitir tanda-tanda vital dengan kriteria hasil: 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah Nyeri kepala / vertigo5. Monitor respon klien terhadap pengobatan berkurang sampai de- 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat ngan hilang 7. Observasi kondisi fisik klien Berfungsinya saraf dengan baik Terapi oksigen Tanda-tanda vital 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret stabil 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3. Berikan oksigen sesuai intruksi 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur Kerusakan Setelah dilakukan 1. Libatkan keluarga untuk membantu komunikasi verbal tindakan keperawatan memahami / memahamkan informasi dari / ke b.d penurunan selama 3 x 24 jam, klien sirkulasi ke otak diharapkan klien mampu2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh untuk berkomunikasi lagi perhatian dengan kriteria hasil: 3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dapat menjawab dalam komunikasi dengan klien pertanyaan yang diajukan 4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata perawat 5. Berikan arahan / perintah yang sederhana dapat mengerti dan setiap interaksi dengan klien memahami pesan-pesan 6. Programkan speech-language teraphy melalui gambar 7. Lakukan speech-language teraphy setiap dapat interaksi dengan klien mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal Defisit perawatan Setelah dilakukan 1 Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri diri; tindakan keperawatan 2 Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu mandi,berpakaian, selama 3x 24 jam, dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting

makan,

-

-

4

Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler

-

-

5

Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik

-

-

diharapkan kebutuhan 3 mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil: 4 Klien dapat makan dengan bantuan orang lain / mandiri 5 Klien dapat mandi dengan bantuan orang lain Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain / mandiri Klien dapat toileting dengan bantuan alat Setelah dilakukan 1 tindakan keperawatan selama 3x24 jam, 2 diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil3 : Tidak terjadi 4 kontraktur otot dan footdrop 5 Pasien berpartisipasi dalam program latihan 6 Pasien mencapai keseimbangan saat duduk Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi Setelah dilakukan 1 tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu mengetahui 2 dan mengontrol resiko dengan kriteria hasil : Klien mampu mengenali tanda dan gejala adanya resiko luka tekan Klien mampu berpartisi-pasi dalam -

Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien

Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese / plegi dalam toleransi nyeri Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi

Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan) Berikan masase sederhana Ciptakan lingkungan yang nyaman Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin Lakukan masase secara teratur Anjurkan klien untuk rileks selama masase Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler Evaluasi respon klien terhadap masase

pencegahan resiko luka 3 tekan (masase sederhana,alih ba-ring, manajemennutrisi, manajemen tekanan). -

4 -

5 -

Lakukan alih baring Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula) Berikan manajemen nutrisi Kolaborasi dengan ahli gizi Monitor intake nutrisi Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif Berikan manajemen tekanan Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering Monitor aktivitas dan mobilitas klien Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan

6

Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

-

-

7

Resiko Injuri berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

-

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil : Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi pernafasan normal Mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi

Aspiration Control Management : Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dankemampuan menelan Pelihara jalan nafas Lakukan saction bila diperlukan Haluskan makanan yang akan diberikan Haluskan obat sebelum pemberian

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil: bebas dari cedera mampu menjelaskan

Risk Control Injury menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien memberikan informasi mengenai cara mencegah cedera memberikan penerangan yang cukup menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien

8

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Setelah dilakukan Respiratori Status Management tindakan perawatan Pertahankan jalan nafas yang paten selama 3 x 24 jam, Observasi tanda-tanda hipoventilasi diharapkan pola nafas Berikan terapi O2 pasien efektif dengan Dengarkan adanya kelainan suara kriteria hasil : tambahan - Menujukkan jalan nafasMonitor vital sign paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan - Tanda-tanda vital dalam batas normal

Discharge planning bagi pasien stroke 1.

Memastikan keamanan bagi pasien setelah pemulangan

2.

Memilih perawatan, bantuan, atau peralatan khusus yang dibutuhkan

3.

Merancang untuk pelayanan rehabilitasi lanjut atau tindakan lainnya di rumah (misal kunjungan rumah oleh tim kesehatan)

4. 5.

Penunjukkan health care provider yang akan memonitor status kesehatan pasien Menentukan pemberi bantuan yang akan bekerja sebagai partner dengan pasien untuk memberikan perawatan dan bantuan harian di rumah, dan mengajarkan tindakan yang dibutuhkan.

DAFTAR PUSTAKA Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika ___________. Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragic. Diakses pada tanggal 29 desember 2015 di http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemoragik/ ___________. Konsep Teori Stroke Hemoragik. Diakses pada tanggal 29 desember 2015 http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK

PRAKTEK KLINIK NERS

Disusun Oleh: PRIMA NURDIANA PUTRA

1511040068

PROGRAM PENDIDIKAN NERS XI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKETO 2015