Laporan Kelompok Askep Hiv.docx

LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS PADA KLIEN DENGAN B20

Dosen Pembimbing : Sahuri Teguh Kurniawan S.Kep ,. Ns ,. M.kep

Disusun Oleh : KELOMPOK 2 1. 2. 3. 4. 5.

Satria Bagas Bayu Ramadhan Meta Mulyandari Fitri Poniasih Sujarwati Dian Nopita Sari Novita Juniati

(S16056) (S16040) (S16022) (S16079) (S16172)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2018

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Berdasarkan data statistik, peningkatan jumlah penderita B20/HIV diindonesia begitu cepat. Ternyata dasar penularan awal epidemi ini disebabkan oleh jarum suntik. Diperkirakan saat ini terdapatlebih dari 1,3 juta penderita B20/HIV akibat jarum suntik. Jika terus berlanjut makan diperkirakan tahun 2020 jumlah itu akan meningkat menjadi 2,3 juta orang. Adapun yang melatarbelakangi penulisan makalah ini selain tugas kelompok dan juga merupakan materi bahasa mata kuliah KMB . dimana mahasiswa dari setiap kelompok akan membahas materi, sesuai judul masing-masing yang telah ditugaskan kepada masing-masing kelompok. Dalam makalah ini akan dibahas tentang Asuhan keperawatan pada pasien B20/HIV yang merupakan penyakit yang menyerang sistem kekebln tubuh manusia, yang dapat memudahkan atau membuat rentan si penderita terhadap penyakit dari luar maupun dari dalam tubuh.

B. Rumusan Masalah 1. Apa Defenisi dari B20/HIV ? 2. Bagaimanya etiologi dari B20/HIV ? 3. Bagaimana patofisiologi dari B20/HIV ? 4. Apa tanda dan gejala dari B20/HIV ? 5. Bagaimana cara penularan dari B20/ HIV ? 6. Apa komplikasi dari B20/HIV ? 7. Apa saja pemeriksaan Diagnostik dari B20/HIV ? 8. Bagaimana penatalaksanaan Medis dari B20/HIV ? 9. Bagaimana pencegahan dari B20/ HIV ?

C. Tujuan Penulisan

Tujuan Umum : 1. Untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah III. Tujuan Khusus : 1. agar bisa mengerti dan memahami konsep dasar B20/HIV ? 2. agar bisa mengerti dan memahami Asuhan Keperawatan Pada Pasien B20/HIV ? 3. agar dapat melaksanakan Asuhan Keperawatan Pada Pasien B20/HIV ?

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Human immunodeficiency virus (HIV) merupakan infeksi retrovirus RNA yang dulunya disebut sebagai “human T lymphotrophic virus III” (HTL-III). Infeksi HIV akan merusak limfosit T, terutama CD4+, yang akan menyebabkan imunodefisiensi. Hal ini akan menjadi predisposisi terhadap infeksi virus, fungi, mycobacteria atau parasit. Seiring dengan waktu, HIV akan menjadi Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), apabila limfosit T CD4+ di bawah 200 cells/μl disertai infeksi HIV (Scully, 2004). Terdapat dua virus utama pada infeksi HIV yaitu HIV-1 yang sejauh ini paling umum di dunia dan HIV-2 yang menyebar terutama di Afrika Barat. Pintu masuk utama HIV ke dalam tubuh adalah melalui darah dan mukosa yang terbuka pada vagina, vulva, rectum, penis dan juga pada oral cavity (Scully, 2002). B. Etiologi Terdapat dua virus utama pada infeksi HIV, yang hanya mempunyai sedikit perbedaan pada pathogenesis, manifestasi infeksi, perawatan dan prognosis yaitu HIV-1 yang sejauh ini paling umum di dunia dan HIV-2 yang menyebar terutama di Afrika Barat (Scully, 2004). Pada individu yang terinfeksi, biasanya virus akan membentuk antibody dalam waktu 6-12 minggu. Kebanyakan individu yang terinfeksi HIV akan berada dalam fase viremia selama 2-6 minggu. Pada kasus yang langka, bisa selama 35 bulan.periode inkubasi AIDS pada kebanyakan individu yang terinfeksi HIV adalah 10-12 tahun. Kirakira 30% penderita AIDS yang meninggal setelah 3 tahun didiagnosa AIDS dan kira-kira 50% hidup selama 10 tahun (Little dkk., 2002).

Kemudian terjadi sindrom retroviral akut seperti flu disertai viremia hebat dengan keterlibatan berbagai kelenjar limfe. Sindrom ini akan hilang sendirir setelah 1-3 minggu, karena kadar virus yang tinggi dalam darah dapat diturunkan oleh sistem imun tubuh. Proses ini berlangsung berminggu-minggu sampai terjadi keseimbangan antara pembentukan virus baru dan upaya eliminasi respon imun. Titik keseimbangan disebut set point. Apabila angka ini tinggi, perjalanan penyakit menuju AIDS akan berlangsung cepat (Tjay, 2000). Tahap selanjutnya adalah serokonversi yaitu perubahan antibodi negative menjadi positif, terjadi 1-3 bulan setelah infeksi dan pasien akan memasuki masa tanpa gejala. Pada masa ini terjadi penurunan CD4 secara bertahap (CD4 normal = 800-1.000/mm3) yang terjadi setelah replikasi persisten HIV dengan kadar RNA virus realtif konstan. Mula-mula penurunan jumlah CD4 sekitar 30-60/tahun, tetapi pada 2 tahun terakhir penurunan jumlah menjadi cepat sekitar 50-100/tahun sehingga jika tanpa pengobatan, rata-rata masa infeksi HIV sampai masa AIDS adalah 8-10 tahun saat jumlah CD4 akan mencapai di bawah 200 (Tjay, 2000). C. Manifestasi Klinis a. Gejala mirip flu, termasuk demam ringan, nyeri badan, menggigil, dapat muncul beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi. Gejala menghilang setelah respons imun awal menurunkan jumlah partikel virus. (Corwin, 2009). b. Selama periode laten, orang yang terinfeksi HIV mungkin tidak memperhatikan gejala, atau pada sebagian kasus mengalami limfadenopati. c. Antara 2 sampai 10 tahun setelah infeksi HIV, sebagian besar pasien mulai mengalami berbagai infeksi oportunistik, bila tidak ditangani. (Corwin, 2009). d. Setelah terbentuk AIDS, sering terjadi infeksi saluran napas oleh organisme oportunistik Pneumocystis carinii. (Corwin, 2009). e. Gejala pada Susunan Saraf Pusat adalah sakit kepala, defek sarkoma, kejang, perubahan kepribadian, dan demensia. Pasien dapat menjadi buta dan akhirnya koma.

f. Diare dan berkurangnya lemak tubuh sering terjadi pada pasien AIDS. Diare terjadi akibat infeksi virus dan protozoa. Infeksi jamur (thrush) di mulut dan sarcoma Kaposi dan menyebabkan nyeri hebat saat menelan dan mengunyah. (Corwin, 2009). D. Komplikasi a. Oral Lesi karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral, gingivitis, peridonitis Human Immunodeficiency Virus (HIV), leukoplakia oral, nutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan, keletihan dan cacat. Kandidiasis oral ditandai oleh bercak-bercak putih seperti krim dalam rongga mulut. b. Neurologik a.ensefalopati HIV atau disebut pula sebagai kompleks dimensia AIDS (ADC; AIDS dementia complex). c. Gastrointestinal Wasting syndrome kini diikutsertakan dalam definisi kasus yang diperbarui untuk penyakit AIDS. Kriteria diagnostiknya mencakup penurunan BB > 10% dari BB awal, diare yang kronis selama lebih dari 30 hari atau kelemahan yang kronis, dan demam yang kambuhan atau menetap tanpa adanya penyakit lain yang dapat menjelaskan gejala ini. d. Respirasi Pneumocystic Carinii. Gejala napas yang pendek, sesak nafas (dispnea), batuk-batuk, nyeri dada, hipoksia, keletihan dan demam akan menyertai pelbagi infeksi oportunis, seperti yang disebabkan oleh Mycobacterium Intracellulare (MAI). e. Dermatologik Lesi kulit stafilokokus : virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis karena xerosis, reaksi otot, lesi scabies/tuma, dan dekobitus dengan efek nyeri, gatal, rasa terbakar, infeksi sekunder dan sepsis.

E. Patofisiologi dan Pathway Patofisiologi Tubuh mempunyai suatu mekanisme untuk membasmi suatu infeksi dari benda asing, misalnya : virus, bakteri, bahan kimia, dan jaringan asing dari binatang maupun manusia lain. Mekanisme ini disebut sebagai tanggap kebal (immune response) yang terdiri dari 2 proses yang kompleks yaitu : Kekebalan humoral dan kekebalan cell-mediated. Virus AIDS (HIV) mempunyai cara tersendiri, sehingga dapat menghindari mekanisme pertahanan tubuh. “ber-aksi” bahkan kemudian dilumpuhkan.

Virus AIDS (HIV) masuk ke dalam tubuh seseorang dalam keadaan bebas atau berada di dalam sel limfosit. Virus ini memasuki tubuh dan terutama menginfeksi sel yang mempunyai molekul CD4. Sel-sel CD4-positif (CD4+) mencakup monosit, makrofag dan limfosit T4 helper. Saat virus memasuki tubuh, benda asing ini segera dikenal oleh sel T helper (T4), tetapi begitu sel T helper menempel pada benda asing tersebut, reseptor sel T helper .tidak berdaya; bahkan HIV bisa pindah dari sel induk ke dalam sel T helper tersebut. Jadi, sebelum sel T helper dapat mengenal benda asing HIV, ia lebih dahulu sudah dilumpuhkan. HIV kemudian mengubah fungsi reseptor di permukaan sel T helper sehingga reseptor ini dapat menempel dan melebur ke sembarang sel lainnya sekaligus memindahkan HIV. Sesudah terikat dengan membran sel T4 helper, HIV akan menginjeksikan dua utas benang RNA yang identik ke dalam sel T4 helper Dengan menggunakan enzim yang dikenal sebagai reverse transcriptase, HIV akan melakukan pemrograman ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi untuk membuat double-stranded DNA (DNA utas-ganda). DNA ini akan disatukan ke dalam nukleus sel T4 sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi yang permanen. Fungsi T helper dalam mekanisme pertahanan tubuh sudah dilumpuhkan, genom dari HIV - proviral DNA - dibentuk dan diintegrasikan pada DNA sel T helper sehingga menumpang ikut berkembang biak sesuai dengan perkembangan biakan sel T helper. Sampai suatu saat ada mekanisme pencetus (mungkin karena infeksi virus lain) maka HIV akan aktif membentuk RNA, ke luar dari T helper dan menyerang sel lainnya untuk menimbulkan penyakit AIDS. Karena sel T helper sudah lumpuh maka tidak ada mekanisme pembentukan sel T killer, sel B dan sel fagosit lainnya. Kelumpuhan mekanisme kekebalan inilah yang disebut AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) atau Sindroma Kegagalan Kekebalan. Sumber : Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta ; Media Aesculapius

PATHWAY HIV masuk ke dalam tubuh Menginfeksi sel yg mempunyai molekul CD4 (limfosit,T4, Monosit, sel dendrite) Mengikat molekul CD4 Memiliki sel target dan memproduksi virus Sel limfosit T4 hancur Imunitas tubuh menurun Infeksi opurtinistik

System pernafasan

system pencernaan

system integument

Peradangan pada

infeksi jamur peristaltic

system neurologis

peradangan kulit

infeksi ssp

Jaringan paru perdangan mulut diare kronis

lesi bercak putih

Peningkatan Kejang, nyeri kepala

gg. pertukaran gas

sulit menelan

pningktan suhu

mual, muntah

cairan output gatal, nyeri, sisik

bibir kering gg. nutrisi

prbhn prss pikir

gg. Rasa nyaman

kekurangn cairan

sumber : Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta ; Media Aesculapiu F. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Hoffmann dkk (2007), pengujian antibodi HIV paling tidak membutuhkan 2 uji, yaitu: a. Screening test, yaitu ELISA b. Confimatory test, yaitu Western blot atau immunofluorescence assay (IFT or IFA) Untuk mengekslusi terjadinya pencampuran sampel, sampel darah kedua dari pasien yang sama harus di uji. Baru kemudian diagnosis infeksi HIV dapat dikomunikasikan kepada pasien dengan hasil seropositif .Menurut Anonim (2010), tes HIV ELISA dan HIV Western blot digunakan untuk mendeteksi virus HIV dalam darah. Menurut Nisyrios (2005), ELISA dilakukan untuk mendeteksi HIV p24 antigen dan antibodi HIV. Beberapa interpretasi uji ELISA dan Western Blot, antara lain: a. Tes ELISA yang menunjukkan hasil positif harus dikonfirmasi dengan uji Western blot. Jika keduanya menunjukkan hasil yang positif maka menegaskan suatu infeksi HIV. Pemeriksaan lebih lanjut harus diulang dalam interval 3-6 bulan. b. Jika hasil Western blot menunjukkan hasil negatif, maka hasil ELISA dipertimbangkan sebagai hasil false positive, hal ini menunjukkan pasien tidak terinfeksi HIV. c. Jika Western blot menunjukkan hasil yang tidak tentu, pasien mungkin baru terinfeksi HIV dan dalam proses seroconverting. d. Jika HIV ELISA dan Western blot menunjukkan hasil positif, tes darah lainnya dapat dilakukan untuk menentukan banyaknya HIV pada aliran darah. (Anonim, 2010). G. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan) a. Medis 1) Pengendalian Infeksi Opurtunistik Bertujuan menghilangkan, mengendalikan, dan pemulihan infeksi opurtunistik, nasokomial, atau sepsis. Tidakan pengendalian infeksi yang aman untuk mencegah kontaminasi bakteri dan komplikasi penyebab sepsis harus dipertahankan bagi pasien di lingkungan perawatan kritis. 2) Terapi AZT (Azidotimidin) Disetujui FDA (1987) untuk penggunaan obat antiviral AZT yang efektif terhadap AIDS, obat ini menghambat replikasi antiviral Human Immunodeficiency Virus (HIV) dengan menghambat enzim pembalik traskriptase. Sekarang, AZT tersedia untuk pasien dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV) positif asimptomatik dan sel T4 > 500 mm3.

3) Terapi Antiviral Baru Beberapa antiviral baru yang meningkatkan aktivitas system imun dengan menghambat replikasi virus / memutuskan rantai reproduksi virus pada prosesnya. Obat-obat ini adalah : a) Didanosine b) Ribavirin c) Diedoxycytidine 4) Recombinant CD 4 dapat larut. Vaksin dan Rekonstruksi Virus Upaya rekonstruksi imun dan vaksin dengan agen tersebut seperti interferon, maka perawat unit khusus perawatan kritis dapat menggunakan keahlian dibidang proses

keperawatan dan penelitian untuk

menunjang pemahaman dan

keberhasilan terapi AIDS. 5) Pendidikan untuk menghindari alcohol dan obat terlarang, makan-makanan sehat,hindari stress,gizi yang kurang,alcohol dan obat-obatan yang mengganggu fungsi imun. b. Perawatan Menurut Hidayat (2008) perawatan pada anak yang terinfeksi HIV antara lain: 1) Suportif dengan cara mengusahakan agar gizi cukup, hidup sehat dan mencegah kemungkinan terjadi infeksi 2) Menanggulangi infeksi opportunistic atau infeksi lain serta keganasan yang ada 3) Menghambat replikasi HIV dengan obat antivirus seperti golongan dideosinukleotid, yaitu azidomitidin (AZT) yang dapat menghambat enzim RT dengan berintegrasi ke DNA virus, sehingga tidak terjadi transkripsi DNA HIV 4) Mengatasi dampak psikososial 5) Konseling pada keluarga tentang cara penularan HIV, perjalanan penyakit, dan prosedur yang dilakukan oleh tenaga medis.

H. Asuhan Keperawatan Sesuai Teori

Pengkajian 1. Data Demografi Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, ras, status perkawinan, alamat, pekerjaan, status imigrasi, perilaku beresiko. Nama anggota keluarga atau orang yang dapat dihubungi 2. Riwayat social a. b. c. d. e. f.

Orientasi sexual: pria, wanita, MSM (gay), Aktifitas sexual tak aman: berganti ganti pasangan, tanpa pengaman Riwayat pekerjaan Riwayat traveling Homeless, gangguan mental Bantuan dari badan/lembaga social AIDS

3. Riwayat kesehatan terdahulu a. Riwayat Penyakit Terdahulu Cara terinfeksi HIV, TBC, Hepatitis A, B, C, sering mengalami infeksi virus dan jamur, hemofilia, riwayat transfuse, transplantasi, STD, b. Review semua sistem yang mungkin terganggu oleh HIV 4. Pola Kesehatan a. Persepsi tentang kesehatan, penanganan kesehatan: persepsi terhadap penyakit, penggunaan alkohol dan obat-obatan b. Nutrisi/metabolisme: kehilangan BB, anorexia, mual, muntah, lesi pada mulut, ulser pada rongga mulut, sulit menelan, kram abdomen c. Eliminasi: diare persisten, nyeri saat bak

d. Aktifitas dan olah raga: kelelahan kronik,kelemahan otot, kesulitan berjalan, batuk, sesak nafas, kemampuan melakukan ADL. e. Tidur dan istirahat: insomnia f. Gangguan kognitif dan persepsi: sakit kepala, nyeri dada, kehilangan memori, demensia, parestesis g. Kebutuhan klinis pasien: 1) Obat-obatan: alergi, riwayat pengobatan sekarang, cara memperoleh ARV. 2) Nutrisi: membutuhkan oral/enteral/parenteral 3) Terapi rehabilitasi: fisioterapi, terapi wicara 4) Perawatan khusus: apakah membutuhkan perawatan khusus karena mengalami mis. Dekubitus, inkontensia, oksigen atau suction 5) Alat bantu: walker, cructh,kursi roda, handled shower, seat bath, urinal. 6) Suplai barang-barang habis pakai: pampers, diapers, kasa, infus, kateter dan tube feeding 5. Pemeriksaan fisik a. Respirasi 1)

Sesak nafas (dispneu, takipneu)

2)

Batuk produktif dan batuk non produktif dengan SaO2 < 80% (PCP)

3)

Retraksi interkostalis

b. Gastrointestinal 1)

lesi pada mulut - Kapossi sarcoma

2)

Candida mulut - plag putih yang melapisi

3)

Rongga mulut dan lidah – kandidiasis

4)

Lesi putih pada lidah (hairy leukoplakia)

5)

Ginggivitis

6)

Muntah

7)

Diare

8)

Inkontinen alvi

9)

Hepatosplenomegali

c. Muskuloskeletal Muscle wasting d. Neurologis ataxia, tremor, sakit kepala (toxoplasmosis), kurang kordinasi (ADC), kehilangan sensori, apasia, kehilangan konsentrasi (ADC), kehilangan memori (ADC=AIDS Dementia Complex), apatis, depresi, penurunan kesadaran, kejang (Toxoplasmosis), paralysis, koma e.Reproduksi Adanya lesi atau keluaran dari genital (herpes simpleks) f.

Kebutuhan Spritual

Agama : Partisipasi pasien dalam kegiatan keagamaan, Pentingnya agama bagi pasien

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi, malnutrisi dan pola hidup yang beresiko. 2. Resiko tinggi infeksi (kontak pasien) berhubungan dengan infeksi HIV, adanya infeksi non opportunisitik yang dapat ditransmisikan. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi, kelelahan. 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi. 5. Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas tentang keadaan yang orang dicintai.

INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Diagnos keperawatan : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi, malnutrisi dan pola hidup yang beresiko. Tujuan dan kriteria hasil : Pasien akan bebas infeksi oportunistik dan komplikasinya dengan kriteria tak ada tanda-tanda infeksi baru, lab tidak ada infeksi oportunis, tanda vital dalam batas normal, tidak ada luka atau eksudat.

Intervensi : a. Monitor tanda-tanda infeksi baru. Rasional : untuk pengobatan dini

b. Gunakan teknik aseptik pada setiap tindakan invasif. Cuci tangan sebelum meberikan tindakan. Rasional : mencegah pasien terpapar kuman pathogen dati rumah sakit c. Anjurkan pasien metoda mencegah terpapar terhadap lingkungan yang patogen. Rasional : mencegah bertambahnya infeksi d. Kumpulkan spesimen untuk tes lab sesuai. Rasional : Meyakinkan diagnosis akurat e. Atur pemberian antiinfeksi sesuai order Rasional : Mempertahankan kadar darah yang terapeutik

2. Diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi, kelelahan. Tujuan dan kriteria hasil : Pasien berpartisipasi dalam kegiatan, dengan kriteria bebas dyspnea dan takikardi selama aktivitas. Intervensi : a. Monitor respon fisiologis terhadap aktivitas Rasional : respon bervariasi dari hari ke hari b. Berikan bantuan perawatan yang pasien sendiri tidak mampu Rasional : mengurangi kebutuhan energi

c. Jadwalkan perawatan pasien sehingga tidak mengganggu isitirahat. Rasional : Ekstra istirahat perlu jika karena meningkatkan kebutuhan metabolik

3. Diagnosa keperawatan : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi. Tujuan dan criteria hasil : Pasien mempunyai intake kalori dan protein yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metaboliknya dengan kriteria mual dan muntah dikontrol, pasien makan TKTP, serum albumin dan protein dalam batas n ormal, BB mendekati seperti sebelum sakit. Intervensi : d. Monitor kemampuan mengunyah dan menelan. Rasional : intake menurun dihubungkan dengan nyeri tenggorokan dan mulut e. Monitor BB, intake dan ouput Rasional : Menentukan data dasar f. Atur antiemetik sesuai order Rasional : mengurangi muntah g. Rencanakan diet dengan pasien dan orang penting lainnya. Rasional : meyakinkan bahwa makanan sesuai dengan keinginan pasien

4. Diagnosa keperawatan : Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas tentang keadaan yang orang dicintai. Tujuan dan criteria hasil : Keluarga atau orang penting lain mempertahankan suport sistem dan adaptasi terhadap perubahan akan kebutuhannya dengan kriteria pasien dan keluarga berinteraksi dengan cara yang konstruktif. Intervensi :

a. Kaji koping keluarga terhadap sakit pasein dan perawatannya Rasional : memulai suatu hubungan dalam bekerja secara konstruktif dengan keluarga b. Biarkan keluarga mengungkapkan perasaan secara verbal Rasional : agar apa yang dimaksud dapat dimengerti secara jelas

c. Ajarkan kepada keluaraga tentang penyakit dan transmisinya. BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN B20 DI RUANG LAVENDER RS DR. R SOEJATI SOEMADIARJO

Tgl/Jam Masuk Rumah Sakit

: 04 November 2018 pukul 12.30 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian

: 06 November 2018 pukul 09.00 WIB

Metode Pengkajian

: Autoanamnesa

Diagnosa Medis

: B20

No. Registrasi

: 01036xxx

A. PENGKAJIAN I.

BIODATA 1.

2.

Identitas Klien Nama Klien

: Tn.M

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Alamat

: Purwodadi

Umur

: 48 tahun

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Identitas Penanggung Jawab Nama

: Ny.Y

Jenis Kelamin

: perempuan

Umur

: 46 tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: purwodadi

Hubungan dengan Klien: ISTRI II.

RIWAYAT KESEHATAN 1.

Keluhan Utama

Pasien mengatakan bahwa panas lebih dari 1 bulan 2.

Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan bahwa klien Batuk-batuk,Diare,Sesak napas,Sariawan dan nyeri saat menelan, ,

3.

Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

4.

Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit keturunan yang menular, berbahaya dan mengancam jiwa. Genogram

III.

PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1.

Pola Persepsi dan Pemeriliharaan Kesehatan Klien mengatakan jika merasa sakit segera membeli obat ke apotik, dan apabila tidak segera membaik segera dibawa ke puskesmas.

2.

Pola Aktivitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit) Sebelum sakit Kemampuan perawatan

0

1

2

3

4

diri Makan/Minum

V

Mandi

V

Toileting

V

Berpakaian

V

Mobilitas ditempat tidur

V

Berpindah

V

Ambulasi/ROM

V

Selama sakit Kemampuan perawatan

0

1

2

diri Makan/Minum

V

Mandi

V

Toileting

V

Berpakaian

V

Mobilitas ditempat tidur

V

3

4

Berpindah

V

Ambulasi/ROM

V

Keterangan :

3.

0

: Mandiri

1

: Dengan alat bantu

2

: Dibantu Orang lain

3

: Dibantu Orang lain dan alat

4

: Tergantung total

Pola Istirahat dan Tidur a.

Sebelum sakit Klien mengatakan tidur selama 5-7 jam sehari, jarang tidur siang, tidur nyenyak, dan tidak mengalami kesulitan untuk memulai tidur.

b.

Sesudah sakit Klien mengatakan tidur selama 3-4 jam sehari, tidur siang selama 30 menit- 1 jam, dan sering terbangun saat tidur, tidak bisa tidur dengan nyenyak.

4.

Pola Nutrisi Metabolik a.

Pengkajian Nutrisi (ABCD) A (Antropometri) BB

: 70 kg

TB

: 160 cm

IMT

: BB/ (tinggi badan)2 70 / (1,6)2 27,3

B (Biochemical) Hb

: 15,4 Gr/dl

Trombosit

: 282.000/mm3

Eritrosit

: 5,10 juta/ mm3

C (Clinical sign) Membran mukosa kering,sariawan dirongga mulut, kulit kering D (Diet) Bubur habis 5-7 sendok porsi jatah rumah sakit makan 3x sehari merasa mual saat makan. b.

Pola Nutrisi Sebelum sakit 1) Frekuensi : makan 3x sehari 2) Jenis

: nasi, sayur, dan lauk pauk ( tahu, tempe, ikan)

3) Porsi

: 1 piring

4) Keluhan

: tidak ada

Selama Sakit 1) Frekuensi : makan 3x sehari 2) Jenis

: nasi bubur, sayur, lauk pauk ( tahu, tempe)

3) Porsi

: 5-7 sendok

4) Keluhan : sering merasa mual saat makan 5.

Pola Eliminasi a.

BAB Sebelum Sakit 1) Frekuensi

: 1-2 kali sehari

2) Konsistensi

: padat

3) Warna

: kuning kecoklatan

4) Keluhan/Kesulitan BAB

: tidak ada

Selama Sakit 1) Frekuensi

: 6-7 kali sehari

2) Konsistensi

: encer

3) Warna

: kekuningan

4) Keluhan/Kesulitan BAB

: nyeri abdomen

b. BAK Sebelum Sakit 1) Frekuensi

: 3 kali sehari

2) Jumlah Urine

: 1000 cc

3) Warna

:kuning

4) Keluhan

:tidak ada

Selama Sakit 1) Frekuensi

: 2 kali sehari

2) Jumlah Urine

: 1000 cc

3) Warna

: kuning

4) Keluhan

: tidak ada keluhan

ANALISA KESIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN INTAKE

OUTPUT

a. Minuman

a.

Intake :

1500 cc

800 cc b. Makanan

Urine

ANALISA

2900cc b.

Feses 400 cc

600 cc c.

Output :

IWL 15 x BB

2575 cc

15 X 45 = 675

Total : 1400 cc

6.

Total : 2575

Balance : 325

Pola Kognitif dan Perceptual a.

Fungsi Panca Indra 1) Penglihatan : klien tidak mengalami masalah penglihatan, dan fungsi penglihatan normal 2) Pendengaran : klien tidak mengalami masalah pada indra pendengaran, dank lien mampu mendengar dengan baik. 3) Pengecapan : klien tidak mengalami masalah pada organ pengecapan, dank klien mampu merasakan makanan dengan baik.

4) Perasa : klien tidak mengalami masalah dalam perabaan. b.

Kemampuan Berbicara Klien mampu berbicara dengan menggunakan bahasa jawa yang baik dan mudah dipahami.

c.

Kemampuan Membaca Klien mampu membaca petunjuk obat dengan baik.

7.

Pola Konsep Diri a.

Harga diri : pasien bisa menerima sakitnya sebagai cobaan dari allah swt

b.

Ideal diri : pasien berharap agar dirinya cepat sembuh dan dapt berkumpul dengan keluarga dan teman temannya.

c.

Identitas Diri : pasien mengatakan dirumah berperan sebagai kepala keluarga dan ayah dari anak anaknya

d.

Gambaran Diri: pasien percaya setelah pengobatan ini akan sembuh walaupun harus kontrol lagi

e. 8.

Peran

: pasien mengatakan saat ini berperan menjadi ayah

Pola Koping Pasien ketika menghadapi sebuah masalah selaku meminta pendapat kepada anggota keluarganya.

9.

Pola Seksual-Reproduksi Pasien berperan sebagai suami

10.

Pola Peran Hubungan Klien mengatakan bahwa dirinya seorang kepala keluarga yang merasa sedih karena tidak dapat membantu keluarganya tetapi malah merepotkan anggota keluarganya karena harus menjaganya saat sedang sakit

11.

Pola Nilai dan Kepercayaan Klien beragama islam dan mejalankan sholat 5 waktu, akan tetapi saat dia sakit klien tidak mampu menjalakan ibadah sholat dengan rutin. Klien menganggap sakitnya ini merupakan ujian dari Allah SWT.

IV. PEMERIKSAAN FISIK I.

Keadaan Umum

a. Kesadaran : Composmentis b. Tanda-Tanda Vital 1) Tekanan Darah :100/60 mmhg 2) Nadi - Frekuensi : 95x /menit - Irama

: teratur

- Kekuatan

: kuat

3) Pernafasan - Frekuensi : 45x / menit - Irama

: 39℃

4) Suhu II.

: teratu

Pemeriksaan Head Toe To a. Kepala 1) Bentuk

: Mesosepal

2) Pertumbuhan rambut : penyeberan rambut tidak merata 3) Kulit kepala

: tidak ada lesi

b. Muka 1) Mata a. b. Palpebra

: kelihatan hitam, tidak ada edema

c. Konjungtiva

: tidak anemis

d. Pupil

: isokor

e. Diameter ki / ka

: ki + / ka +

f. Reflek terhadp cahaya

: ki + / ka +

2) Hidung - Sekret - Polip

: tidak ada sekret : tidak ada polip

3) Mulut - Kemampuan berbicara

: lancar

- Keadaan bibir

: sedikit kering

- Warna lidah

: merah muda

- Keadaan gigi

: bersih

- Dahak

: tidak ada

4) Gigi - Jumlah

: 28 buah

- Kebersihan

: bersih

- Masalah

: tidak ada

5) Telinga - Fungsi pendengaran

: normal

- Bentuk

: simetris kanan kiri

- Kebersihan

: bersih

- Serumen

: tidak ada sekret

g. Leher - Pembesaran tyroid

: adanya pembessaran tyroid

- Nyeri waktu menelan

: ada , pasien sakit saat menelan

h. Dada (thorax) 1) Paru-paru - Inspeksi

: simetris,pengembangan dada kanan dan kiri seimbang

- Palpasi

: tidak ada nyeri tekan pada bagian kanan dan kiri

- Perkusi

: sonor

- Auskultasi : vesikuler 2) Jantung - Inspeksi

: ictus cordis tampak

- Palpasi

: IC teraba di v1

- Perkusi

: pekak

- Auskultasi : terdengar suara 1 suara 2 i. Abdomen - Inspeksi

: simetris

- Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

- Perkusi

: thympani

- Auskultasi : penistaltik usus 26 x / menit j. Genetalia Tampak bersih dan tidak ada lesi k. Rektum

Tidak ada hemoroid / wasir pada bagian rektum dan anus l. Ekstremitas 1) Atas - Kekuatan otot kanan dan kiri

:5

- ROM kanan dan kiri

: aktif

- Perubahan bentuk tulang

: tidak ada

- Perabaan akral

: hangat

- Pitting edema

: tidak ada

- Terpasang infus

: kiri

2) Bawah

V.

- Kekuatan otot kanan dan kiri

:5

- ROM kanan dan kiri

: aktif

- Perubahan bentuk tulang

: tidak ada

- Perabaan akral

: hangat

- Pitting edema

: tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal pemeriksaan : 22 Oktober 2018 Jenis Pemeriksaan

Nilai Normal

Satuan

Hasil

Keterangan Hasil

Pemeriksaan laboratorium : HB Lekosit Eritosit Trombosit GDS

L : 13,2-17

Gr/dL

9,1

Normal

L :3.800-10.600

Mm3

9,570

Normal

L : 4,4-5,9juta

Mm3

3,08

Kurang

150.000-400.000

Mm3

263.000 Nomal

Mg/Dl

100

80-150 Normal

VI.

TERAPI MEDIS Hari/tgl/jam

Rabu, 7 November 2018

Jenis terapi

Dosis

Golongan dan

Fungsi &

kandungan

farmakologi

Cairan IV : RL

6.00 , 12.00 , Obat peroral : 18.00 Diagie

20 tpm

3x1

Isotonik dan Sebagai kalium sumber elektrolit dan air untuk hidrasi

Kombinasi attapulgite dan pectin

Obat diare

Analgesik dan antipietik

06.00 , 12.00 Pamol , 18.00 Mecobalamin

3x1

2x1

Mengatasi kekurangan Vitamin obat vitamin B12 resep

1x1

Obat untuk Obat bebas , melindungi Lactobacillus sistem acidophilus pencernaan

06.00 , 18.00

L Bio 12.00

VII.

Vitamin obat resep

Meredakan demam

ANALISA DATA Nama : Tn . M

No. CM

: 01036XXX

Umur : 48 tahun No Hari / tgl / jam 1.

Selasa, 6 Nvember 2018 10.00

Diagnosa Medis Data fokus

Problem

: B20 Etiologi

Ds :

Ketidakseimbangan Asupan diet nutrisi kurang dari kurang - Pasien mengatakan kebutuhan tubuh mual saat makan - pasien mengatakan diare 6-7 x Do : - bising usus 26x menit - kurang minat pada makanan hanya 5-7 sendok dalam satu piring - mukosa kering - sariawan pada rongga mulut

2.

Selasa , 6 Ds : November - pasien mengatakan 2018 badan serasa panas 10.00 - pasien mengatakan malas untuk minum

Defisien volume cairan

Kurang pengetahuan tentang kebutuhan cairan

Ttd

air Do : - membran mukosakering - TD menurun 100/60 - nadi meningkat 95x/menit - suhu meningkat 39℃

3.

Selasa , 6 Ds : November - pasien mengatakan 2018 susah tidur selama 10.00 sakit hanya 2-3 jam semalam dan sering terbangun Do : - TD menurun 100/60 - nadi meningkat 95x /menit - suhu meningkat 39℃ - aktivitas pasien di bantu sebagian

Intoleran aktivitas

Imobilitas

VIII.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan diet kurang 2. Defisien volume cairan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kebutuhan cairan 3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan imobilitas

IX.

RENCANA KEPERAWATAN / INTERVENSI

Nama

: Tn . M

No. CM

: 01036XXX

Umur

: 48 tahun

Diagnosa Medis

: B20

No

Tujuan dan kriteria

Intervensi

Dx

hasil (NOC)

(NIC)

1.

Setelah di

lakukan Manajemen

3x24

diharapkan

Ttd

a.Untuk

tindakan keperawatan Nutrisi (1100) selama

Rasional

mengetahui

jam a.Monitor kalori seberapa banyak dan

asupan kalori

dan

Mual&muntah (2106) makanan

asupan makanan

dapat teratasi dengan b.Anjurkan

yang masuk

kriteria hasil: a.Asupan

pasien

untuk b.untuk

makanan memantau kalori mengajarkan

berkurang dari angka dan 4 menjadi 3

intake pasien

makanan

b.Kehilangan

memantau kalori

selera (misilnya,

buku dan

makan dari angka 4 harian makanan) menjadi 3 c.Tidur

c.Beri terganggu obatan

d.Perubahan

obat- c.Untuk sebelum menghilangkan sakit,atau

:penghilang rasa perih status sakit,antiemetik)

nutrisi dari angka 4 jika diperlukan menjadi 3

intake

makanannya

dari angka 4 menjadi makan (misalnya rasa 3

untuk

d.Lakukan

makan

sebelum jika

memungkinkan

atau d.Untuk

bantu

pasien menjaga

terkait

dengan kebersihan

perawatan mulut mulut sebelum makan

sebelum

makan

dan

sesudah makan 2.

Setelah di

lakukan Monitor Tanda- a.Untuk

perawatan

selama Tanda

vital mengetahui

3x24 jam di harapkan (6680)

tekanan

Tanda-tanda

darah,nadi,suhu

a.Monitor

vital(0802)

dapat tekanan

teratasi

dengan ,nadi,suhu

kriteria hasil a.suhu

darah dan dan pernafasan

dari dengan tepat

angka 4 menjadi 2

angka 4 menjadi 2

tidak

b.Monitor irama b.Untuk

b.Tekanan nadi dari dan

tekanan mengetahui

jantung

irama

pernafasan c.Identifikasi

dan

tekanan jantung

dari angka 4 menjadi kemungkinan

ada

2

atau tidak

penyebab

d.Tingkat pernafasan perubahan tanda- c. dari angka 4 menjadi tanda vital 2

ada

status pernafasan perubahan atau

tubuh

c.Irama

status

d.Priksa

perubhan

Memeriksa

perubahan secara tanda-tanda vital

berkala

d.Memperiksa

keakuratan

instrumen yang

instrumen

yang digunakan untuk

digunakan untuk perolehan perolehan

data

data pasien

pasien 3.

Setelah di perawatan

lakukan Terapi Aktivitas a.Untuk selama (4310)

3x24 jam di harapkan a.Bantu

membantu klien pasien

dalam

Toleransi

terhadap untuk

aktifitas

aktivitas (0005) dapat mengidentifikasi teratasi

dengan aktifitas

kriteria hasil: a.Saturasi ketika

yang

diinginkan

yang b.Mendorong

diinginkan

aktivitas pasien

oksigen b.Dorong

yang tepat

beraktivitas aktivitas

kreatif c.Untuk

dari angka 2 menjadi yang tepat

menciptakan

4

lingkungan yang

c.Ciptakan

b.Frekuensi ketika

nadi lingkungan yang aman

beraktivitas aman

untuk

untuk olahraga pasien

dari angka 2 menjadi dapat melakukan d.Utuk 4

pergerakan

c.Frekuensi

secara

pernafasan

berkala kesempatan

ketika sesuai

beraktivitas

otot memeberikan

dengan keluarga

dari indikasi

angka 2 menjadi 4

terlibat

d.Berikan

dalam

aktivitas sehari-

d.Jarak berjalan dari kesempatan angka 2 menjadi 4

untuk

hari pasien.

keluarga

untuk

terlibat

dalam

aktivitas,dengan cara yang tepat

X.

TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Nama

: Tn . M

No. CM

: 01036XXX

Umur

: 48 tahun

Diagnosa Medis

: B20

Hari / tgl /

No

jam

Dx

Selasa,

06 1

November 2018 08.00 WIB

Implementasi

Monitor

kalori

asupan makanan

Respon

dan S : klien mengatakan mual O : klien tampak lemas

Ttd

Mukosa bibir kering 08.30 WIB

2

Monitor tekanan darah , S : klien mengatakan nadi,suhu

dan

status badan panas dan pusing

pernafasan dengan tepat

O : TD 100/60 mmHg Nadi 95x/menit Frekuensi

pernafasan

24x/menit Suhu 39oC 09.00 WIB

3

Bantu

klien

untuk S : klien mengatakan

mengidentifikasi aktifitas aktifitas yang diinginkan yang diinginkan

nya O : klien kooperatif

11.00 WIB

1

Beri obat-obatan sebelum S : klien mengatakan makan

mual

dan

bersedia

meminum obat sebelum makan O : obat masuk melalui oral Rabu,

07 1

Anjurkan pasien untuk

S : klien mengatakan

November

memantau kalori dan

sangat terbantu dengan

2018

intake makanan

adanya buku harian

08.30 WIB

(misilnya, buku harian

makanan

makanan)

09.00 WIB

2

Monitor

O : klien agak tenang irama

tekanan jantung

dan S : klien mengatakan jantung selalu berdebardebar O : Nadi klien 90x/menit

09.15 WIB

2

Identifikasi kemungkinan S : klien mengatakan penyebab perubahan

stress

tanda-tanda vital

O : klien tampak lemah

10.00 WIB

3

Dorong aktivitas kreatif S : klien mengatakan yang tepat

bersedia

melakukan

aktifitas yang sesuai O : klien koopeatif 11.00 WIB

1

Beri obat-obatan sebelum S : klien mengatakan makan

mual saat hendak makan O : klien tampak lemas Obat diminum

Kamis,

08 2

Periksa secara berkala S : klien mengatakan

November

keakuratan

2018

yang digunakan untuk makan

10.00 WIB

perolehan data pasien

10.30 WIB

3

Ciptakan

instrumen suddah

mulai

nafsu

O : klien tampak segar

lingkungan S : klien mengatakan

yang aman untuk dapat mengerti melakukan

pergerakan O : klien dan keluarga

otot secara berkala sesuai kooperatif dengan indikasi 11.00 WIB

3

Berikan

kesempatan S

:

keluarga

keluarga untuk terlibat mengatakan dalam

1

bersedia

aktivitas,dengan membantu klien

cara yang tepat 11.30 WIB

klien

O : klien tampak tenang

Lakukan atau bantu S : klien mengatakan pasien terkait dengan mulut tersa segar dan perawatan mulut sebelum nyaman makan O : mulut klien tampak bersih dan masih sedikit bau mulut

XI.

EVALUASI

Nama

: Tn . M

No. CM

: 01036XXX

Umur

: 48 tahun

Diagnosa Medis

: B20

No

Hari / tgl / jam

Evaluasi

Dx 1

Selasa, November

6 S : klien mengatakan mual saat hendak makan O : klien tampak lemas

2018

mukosa bibir kering

11.30 WIB

bising usus 26x/menit A : Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Monitor kalori dan asupan makanan - Beri obat – obatan sebelum makan

2

12.00 WIB

S : klien mengatakan badan panas dan malas untuk minum air putih O : klien tampak pucat A : masalah Defisien volume cairan belum teratasi P : lanjutkan intervensi -

Monitor tekanan darah ,nadi,suhu dan status pernafasan dengan tepat

3

12.30

Monitor irama dan tekanan jantung

S : kien mengatakan susah beraktivitas karena badan terasa panas O : klien tamak lemah A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

Ttd

P : lanjutkan intervensi -

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang diinginkan

1

Dorong aktivitas kreatif yang tepat

Rabu,07

S : klien mengatakan masih merasa mual

November

O : mukosa bibir masih kering

2018

Bising usus 20x/menit

11.30 WIB

Masih tampak lemas A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari tubuh belum teratasi P : lanjutkan intervensi -

Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan intake makanan (misilnya, buku harian makanan)

-

Beri obat-obatan sebelum makan (misalnya :penghilang

rasa

sakit,antiemetik)

jika

diperlukan 2

12.00 WIB

S : klien mengatakan badan masih panas dan sedikit – sedikit minum air putih O : kliem masih tampak pucat A : masalah defisien volume cairan belum teratasi P : lanjutkan intervensi -

Monitor irama dan tekanan jantung

-

Identifikasi

kemungkinan

penyebab

perubahan tanda-tanda vital 3

12.30 WIB

S : klien mengatakan sudah dapat beraktivitas namun belum sepenuhnya O : klien tampak tenang dan kooperatif A : masalah intileransi aktivitas teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi -

Dorong aktivitas kreatif yang tepat

-

Ciptakan lingkungan yang aman untuk dapat melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai dengan indikasi

1

Kamis, November

08 S : klien mengatakan mual sudah berkurang O : klien tampak tenang

2018

Mukosa bibir lembab

12.00 WIB

Bising usus 15x/menit A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari tubuh teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi -

Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut sebelum makan

-

Beri obat-obatan sebelum makan (misalnya :penghilang

rasa

sakit,antiemetik)

jika

diperlukan 12.30 WIB

S : klien mengatakan badan masih panas dan minum air putih sudah banyak O : klien sudah tampak segar A : masalah difisien volume cairan teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi -

Periksa secara berkala keakuratan instrumen yang digunakan untuk perolehan data pasien

13.00 WIB

S : klien mengatakan sudah dapat beraktivitas dengan baik O : klien tampak senang dan tenang A : Masalah intileransi aktivitas sudah teratasi P : hentikan intervensi

BAB IV PEBAHASAN

.