Askep Kelompok Seruni Revisi.docx

ASUHANKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA

I.

Pengkajian Hari/TanggalPengkajian : Selasa, 20 November 2018 I.

Identitas 1. Identitas Klien Nama

: Tn I

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 67 tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Banjarmasin

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Suku/bangsa

: Banjar/Indonesia

Tanggal Masuk RS

: 27 Oktober 2018

Diagnosa Medis

: SNH

Nomor Rekam Medik

: 28-XX-XX

2. Identitas Penanggung Jawab

II.

Nama

: Ny R

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 60 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Banjarmasin

Hubungan dengan klien

: Istri

Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Keluarga mengatakan seluruh anggota badan pasien sulit digerakkan dan batuk berdahak

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang Keluarga mengatakan saat dirumah pasien mengalami batuk dan keluar air liur lalu keluarga mehubungi dokter spesialis saraf yang

biasanya menangani Tn I, dokter menyarankan agar pasien segera dibawa ke Rs Islam dan dirawat selama 3 hari. Setelah dirawat 3 hari pasien mengalami penurunan kesadaran dan disarankan oleh dokter untuk segera dirujuk ke Rs Ulin agar mendapatkan perawatan yang lebih intensif lagi. Keluarga akhirnya pada tanggal 27 oktober 2018 membawa pasien ke Rs Ulin dan pasien dirawat diruang Stroke Center selama 14 hari. Setelah 14 hari dirawat di ruang Stroke Center keadaan Tn. I membaik dan dokter menyarankan agar di pindah ke ruang seruni untuk mendapatkan pengobatan selanjutnya.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu Keluarga mengatakan pasien sudah 4x serangan stroke dan sudah pernah dirawat di Rs namun tidak sampai mengalami penurunan kesadaran, keluarga juga mengatakan pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi), pasien juga suka mengkonsumsi makanan yang mengandung lemak sehingga biasanya kolesterol pasien tinggi, dan pasien juga memiliki riwayat asam urat.

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga) Keluarga mengatakan dari pihak keluarga tidak ada memiliki riwayat penyakit yang sama seperti di alami pasien sekarang, tidak ada yang memiliki riwayat penyakit kencing manis, hipertensi, dan penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dll.

5. Full Set Vital Sign

III.

TD

: 130/80 mmHg

Nadi

: 106 x/mnt

Respirasi

: 25

x

/mnt

0

T

: 37 C

Tingkat Kesadaran

: Samnolen

GCS

: E4, V1, M2

PemeriksaanFisik 1. Keadaan Umum Tingkat kesadaran : Samnolen (GCS E4 V1 M2) Tanda-tanda vital

: TD 130/80 mmHg, F 100x/menit, T 370 C, RR

20x/menit, SPO2 99% dengan terpasang oksigen nasal canul 2 lpm. 2. Kulit Pada saat pengkajian keadaan umum kulit pasien bersih, terdapat adanya ulkus/luka pada bagian belakang, turgor kulit kembali 3 detik.

3. Kepala dan Leher Keadaan umum kepala simertris kanan dan kiri, tidak ada nampak kelainan pada kepala, dan tidak ada keterbatasan gerak pada leher.

4. Penglihatan dan Mata Struktur mata simetris kanan dan kiri, tidak terdapat nyeri tekan pada mata, dan konjugtiva tampak anemis

5. Penciuman dan Hidung Keadaan umum hidung baik, struktur hidung simetris kanan dan kiri, fungsi penciuman pasien baik, tidak ditemukan adanya polip, tampak adanya cuping hidung

6. Pendengaran danTelinga Struktur telinga kanan dan kiri simetris, fungsi pendengaran pasien baik, tidak ada gangguan dalam sistem pendengaran

7. Mulut dan Gigi Mukosa bibir tampak kering , tidak terdapat adanya stomatitis, pasien juga tidak memakai gigi palsu

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi Inspeksi

: terdapat retraksi dinding dada saat inspirasi

Auskultasi

: terdapat bunyi ronkhi pada dada kanan dan kiri

+

+

+

+

+

+

Palpasi

: ekspansi dada kiri dan kanan simetris

Perkusi

: redup pada ICS 2 kebawah dada sebelah kiri dan kanan redup

9. Abdomen Inspeksi

: Pada abdomen tidak ada benjolan, warna kulit sawo matang, dan tidak ada asites

Auskultasi

: bising usus 12x/menit

Palpasi

: tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat massa

Perkusi

: terdengar bunyi timpani

10. Genetalia dan Reproduksi Pasien tidak ada mengeluh sakit di area genetalia, pasien terpasang DC kateter

11. Ekstremitas Atas dan Bawah Ekstremitas atas terpasang infus RL di bagian tangan sebelah kanan dengan faktor tetesan 20 TPM, secara keseluruhan ekstremitas atas dan bawah sulit untuk di gerakkan Skala Kekutan Otot 2

2

2

2

Keterangan : 0 : tidak Ada kontrkasi 1 : Ada Kontraksi 2 : Dapat bergerak namun tidak mampu menahan tekanan 3 : Dapat bergerak dengan tahanan 4 : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tekanan 5 : Dapat melawan tahanan/normal

12. Sirkulasi: CRT kurang dari 3 detik, mukosa bibir kering, dan tidak ada sianosis

IV.

Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual 1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat sakit) Di Rumah : Keluarga pasien mengatakan saat dirumah aktivitas pasien dibantu sudah sejak 3 tahun yang lalu mulai dari awal pasien terkena serangan stroke, pola istirahat dan tidur baik 6-8 jam Di RS

: saat di RS aktivitas pasien dibantu total oleh keluarga dan perawat

2. Personal Hygiene Di Rumah : Keluarga pasien mengatakan

ketika di rumah pasien

melakukan perawatan diri dibantu oleh keluarga seperti mandi, berpakaian, gosok gigi Di RS

: ketika di RS pasien di bantu total oleh keluarga dan perawat

3. Nutrisi Di Rumah : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada pantangan makanan, tidak ada alergi Di RS

: ketika di Rs kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan memberika diit mmelalui selang NGT yakni diit bubur saring dan susu entramix.

4. Eliminasi (BAB dan BAK) Di Rumah : pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, BAK tidak merasa sakit, BAK 5-6x sehari, warna air kencing kuning jernih Di RS

: saat di RS BAB 1x , dengan konsistensi lembek, BAK 1000cc dan warna urin kuning jernih

5. Seksualitas Tidak ada keluhan pada sistem reproduksi dan seksualitas, pasien terpasang DC.

6. Psikososial Pasien mengalami penurunan kesadaran (Somnolen), di RS pasiem di temani oleh istri dan anaknya. keluarga meyakini semua penyakit pasti ada obatnya dan bisa untuk di sembuhkan

7. Spiritual Pasien beragama Islam, pasien dan keluarga selalu berdoa kepada ALLAH SWT untuk kesembuhannya

V.

Pengkajian Nervus Nervus Kranial

Hasil

Nervus

I: Penghidu (sulit dievaluasi)

Olfaktorius Nervus

II: Reflex pupil (+)

Optikus Nervus

III: Gerakan bola Mata (+)

Okulomotorius Nervus

IV: Gerakan bola mata (+)

Troklearis Nervus

V: Reflex kornea (+)

Trigeminus Nervus

VI: Gerakan bola mata (+)

Abdusen Nervus

VII: Parese wajah (sulit dievaluasi)

Fasialis Nervus

VIII: Pendengaran (+)

Vestibulokoklearis Nervus

IX: Reflex muntah dan reflex menelan (sulit dievaluasi)

Glosofaringeus Nervus

X: Reflex muntah dan reflex menelan (sulit dievaluasi)

Vagus

Nervus

XI: M. sternocleidomastoideus (sulit dievaluasi)

Asesorius Spinal

Nervus Hipoglosus

M. Trapezius (sulit dievaluasi)

XII: Deviasi lidah (sulit dievaluasi)

VI.

Pengkajian Tingkat Keparahan (NIHSS) Instruksi

Definisi Skala

1a. Tingkat Kesadaran (Level of 0 = Sadar penuh, terjaga waspada. Consciousness): Pemeriksa harus 1 = Tidak terjaga, namun dapat memilih satu respon pasien setelah dibangunkan dengan stimulasi evaluasi keseluruhan meskipun ringan untuk mengikuti instruksi, terdapat hambatan seperti terpasang menjawab atau berespon. endotrakeal tube, hambatan berbicara, 2 = Tidak terjaga, diminta untuk trauma orotracheal/balutan. Diberikan mengulangi stimulasi skor 3 jika pasien tidak menunjukkan rangsangan) sampai adanya adanya pergerakan meskipun respon atau diminta untuk diberikan rangsangan nyeri. menggunakan rangsangan yang kuat atau nyeri hebat untuk dapat menimbulkan pergerakan(tidak menirukan). 3 = Hanya berespon dengan reflek motorik atau reflek otonom atau sama sekali tidak ada respon, lemah dan tidak ada reflek sentakan pada lutut 1b. LOC Questions: Pasien diminta 0 = Menjawab 2 pertanyaan dengan tepat. untuk menyebutkan bulan sekarang ini dan umur pasien. Jawaban harus benar. Pasien apasia dan stupor yang 1 = Menjawab 1 pertanyaan dengan tepat. tidak mengerti terhadap pertanyaan diberi skor 2. Pasien yang tidak dapat menjawab kedua berbicara dengan adanya intubasi 2 = Tidak pertanyaan dengan tepat. endotracheal disartria berat dari penyebabapapun , hambatan berbicara atau ada masalah lain yang bukan sekunder terhadap afasia maka diberi skor 1. Ini penting karena jawaban itulah nilai dapat diberikan dan pemeriksa tidak diperbolehkan membantu pasien dengan isyarat verbal atau non verbal memperagakan dua 1c. LOC Commands: Pasien diminta 0 = Dapat instruksi secara tepat. untuk membuka dan menutup mata kemudian menggenggam dan melepas memperagakan satu genggaman pada tangan yang tidak 1 = Dapat instruksi secara tepat.. lemah. Lalu lakukan hal yang sama pada tangan yang lainnya. Bandingkan hasilnya. Nilai pasien tidak berespon, 2 = Tidak dapat memperagakan dua instruksi secara tepat. peragakan kepada pasien, catat hasilnya (mengikuti satu atau dua gerakan yang diperagakan). Pasien dengan trauma, amputasi atau gangguan fisik lainnya sebaiknya diberikan satu perintah yang sesuai dan

Skor

2

2

2

ini akan diberikan skor 1 jika mampu melakukannya.. 2. Tatapan/Pandangan (Best Gaze):Dilakukan hanya pada pergerakan mata pada bidang datar/horizontal. Juga refliek occulachepalik. Tes warna tidak dilakukan. Jika pasien mempunyai deviasi konjugasi maka skor adalah 1 Jika pasien punya masalah kelemahan syaraf perifer(syaraf kranial III,IV dan VI) maka juga diberikan skor 1.. Dilakukan pada semua pasien apasia.. Pasien dengan ocular trauma, adanya balutan, ditest dengan menggunakan pergerakan reflektif dan dipilih oleh pemeriksa. Dilakukan dari sisi satu ke sisi lainnya. 3. Penglihatan (Visual): Lapang panglihatan pada kuadaran atas dan bawah dengan tes berlawanan menggunakan jari ataupun hitung jari., bla dapat melihat bergerakan adalah normal. Skor 1 bila hanya dapat membedakan kestidaksimetrisan termasuk kuadranopia. Jika pasien tidak dapat melihat apapun dengan sebaba apapun diberi skor 3. Respon ini akan digunakan untuk item terakhir. 4. Kelemahan wajah (Facial Palsy): Minta pasien atau peragakan pasien untuk menunjukan gigi, menaikkan alis dan menutup mata. Kesemetrisan menyeringai bila diberi rangsangan yang sakit. Juga perhatikan keadaan wajah apabila tidak memungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan seperti trauma wajah, adanya balutan, orotrakeal tube atau masalah fisik lainnya pada wajah. 5. Pergerakan Tangan (Motor Arm) : Letakkan tungkai atas pada posisi yang tepat. Pada posisis duduk lengan akan diekstensikan sejauh 90˚ dan pada supinasi sejauh 45˚. Pertama-tama dilakukan pada lengan yang tidak mengalami kelemahan kemudian catat lalu lakukan lagi pada lengan yang mengalami kelemahan, Apabila ada amputadi ataupun penyambungan sendi bahu catat pada Untestable (UN)

0 = Normal. 1 = Kelemahan pandangan sebagian; pandangan abnormal pada satu atau kedua mata, namun tidak terdapat deviasi yang kuat. 2 = Kelemahan pandangan Terdapat deviasi total.

total.

2

0 = Tidak ada penglihatan.

masalah

dalam

1 = Hemianopia Sebagian. 2 = Hemianopia total. 3 = Bilateral hemianopia. Gangguan lapang penglihatan pada semua sisi, tidak dapat melihat. 0 = Normal. Pergerakan simetris. 1 = Kelemahan Minor (bila bibir jatuh atau tidak simetris bila tersenyum). 2 = Kelemahan sebagian (total or mendekati kelemahan total pada wajah bagian bawah). 3 = Kelemahan komplit bila salah satu atau kedua bagian wajah (atas dan bawah) tidak mengalami pergerakan. 0 = Tidak melayang, mampu mengangkat lengan 90̊ atau 45̊ selama 10 detik. 1 = Melayang. Mampu mengangkat lengan sendiri (tanpa bantuan) 90̊ atau 45̊, namun melayang jatuh sebelum 10 detik tidak menghantam tempat tidur atau penyokong lainnya. 2 = Ada usaha untuk melawan gravitasi. Lengan tidak mampu mencapai 90̊ atau 45̊, melayang

0

1

3

6. Pergerakan Kaki (Motor Leg): Tungkai bawah diletakkan pada posisi yang tepat. Mengangkat kaki sejauh 30̊ selalu dalam supinasi. Pada pasien apasia dianjurkan dengan menggunakan instruksi verbal dan diperagakan. Namun tidak dengan rangsangan nyeri. Lakukan test terlebih dahulu pada kaki yang tidak mengalami kelemahan kemudian pada kaki yang lemah. Pada kasus amputasi atau penggabungan sendi di panggul, skor harus dicatat pada untestable (UN) dan jelaskan.

jatuh ke tempat tidur, tetapi ada beberapa usaha melawan gravitasi. 3 = Tidak dapat melawan gravitasi. Lengan langsung jatuh begitu diangkat. 4 = Tidak ada pergerakan. UN = Amputasi, penggabungan sendi, jelaskan:__________ 5a. Lengan Kiri 5b. Lengan Kanan 0 = Tidak melayang, mampu mengangkat kaki 30̊ selama 5 detik. 1 = Melayang. Kaki terjatuh pada akhir detik ke-5 tetapi tidak menghantam tempat tidur. 2 = Ada usaha untuk melawan gravitasi. Kaki terjatuh ke tempat tidur dalam waktu 5 detik, tetapi ada beberapa usaha untukmelawan gravitasi. 3 = Tidak ada usaha untuk melawan gravitasi. Kaki langsung jatuh begitu diangkat. 4 = Tidak ada pergerakan. UN = Amputasi, penggabungan sendi, jelaskan:__________ 5a. Kaki Kiri 5b. Kaki Kanan 0 = Tidak mengalami gangguan ketidakseimbangan tungkai. 1 = Terdapat ataxia pada salah satu tungkai. 2 = Terdapat ataxia pada kedua tungkai. UN = Amputasi, penggabungan sendi, jelaskan: __________

7. Ketidakseimbangan Tungkai (Limb Ataxia): Item ini bertujuan untuk menemukan bukti adanya lesi pada serebral unilateral. Tes dilakukan dengan mata terbuka, dengan metode jari-hidung-jari. Tes dilakukan pada kadua sisi tubuh. Catat hasil. Pemeriksaan ini tidak dilakukan bila pasien tidak mengerti apa yang diinstruksikan atau mengalami kelumpuhan. Hanya pada kasus amputasi atau penggabungan sendi, pencatatan hasil pada untestable (UN) dan jelaskan. Pada keadaan tidak melihat pemeriksaan dilakukan dengan mengekstensikan tangan kemudian pasien diminta menyentuh hidung. tidak mengalami 8. Sensory: Terdapat sensasi atau 0 = Normal; kehilangan sensori. respon meringis pada saat tes dengan sensori ringan menggunakan benda tajam atau 1 = Kehilangan

4

2

menghindar ketika mendapat rangsangan nyeri pada pasien apasia. Hanya kehilangan sensori pada pasien stroke yang masuk pada penilaian dan harus dilakukan pada beberapa area tubuh (lengan, kaki dan wajah)untuk mengetahuan kehilangan pada hemisensori. Diberi skor 2 jika terlihat adanya kehilangan sensori dari parah sampai total. Skor 1 atau 0 jika pasien mengalami stupor atau afasia. Pasien dengan stroke batang otak dengan kehilangan sensasi bilateral, maka diberi skor 2. Jika pasien tidak memberikan respon dan mengalami kuadriplegia, diberi skor 2. Pasien koma diberi skor 2 9. Kemampuan berbahasa (Best Language): Informasi tentang percakapan, pasien diminta untuk menjelaskan tentang gambar yang telah disediakan, apa yang terjadi, menyebutkan nama-nama benda yang ada pada gambar dan membaca kalimat yang ada pada daftar. Dari percakapan dapat terlihat respon pasien dalam melakukan instruksi. Pada pasien yang mengalami kehilangan penglihatan, tes dapat dilakukan dengan meminta pasien untuk mengenali dan menjelaskan benda yang diletakkan ditangan pasien. Pada pasien dengan intubasi minta pasien untuk menuliskan jawabannya Pemeriksa harus dapat memilih skor yang tepat untuk pasien dengan stupor dan tidak kooperatif, namun skor 3 untuk pasien yang tidak dapat berbicara/mendengar dan tidak mengikuti instruksi serta pasien koma.

10. Pelafalan (Dysarthria): Pasien dengan normal dysarthria dapat dengan baik melafalkan kata yang disediakan. Hanya pada pasien dengan intubasi atau mengalami hambatan dalam berbicara maka pemeriksa akan mencatat di untestable (UN) dan menjelaskan. Jangan memberitahukan pasien mengapa dilakukan tes.

sampai sedang. Pasien merasakan peniti(benda tajam) dengan sedikit sensasi rasa tajam atau tumpul pada area ditusuk, pasien kehilangan rangsangan nyeri permukaan namun waspada ketika disentuh. 2 = Kehilangan sensori parah sampai total. Pasien tidak merasakan apapun ketika disentuh pada wajah, lengan dan kaki.

0 = Tidak mengalami aphasia;normal. Dapat menceritakan gambar dengan benar 1 = Aphasia ringan sampai sedang; mengalami penurunan dalam merespon percakapan namun masih dapat mengekspresikan gagasan. Dapat menyebutkan material apa yang disediakan. Pemeriksa dapat mengidentifikasi gambar atau kalimat berdasarkan respon pasien. 2 = Aphasia berat ; semua komunikasi melalui ekspresi pragmen, perlu pemahaman, pertanyaan tertutup dan penebakan oleh pemeriksa. Pemeriksa tidak dapat mengidentifikasi apa saja bahanbahan yang disediakan berdasarkan respon pasien. 3 = Bisu/tuli, global aphasia; tidak dapat berkata-kata atau mendengarkan percakapan. 0 = Normal. Pelafalan baik 1 = Disarthria ringan sampai sedang. Dapat terdengar pelafalan yang baik pada kata-kata terakhir kalimat. Dapat dimengerti meskipun sulit. 2 = Disarthria berat. Pelafalan pasien tidak dapat dimengerti sama sekali atau pasien tidak mampu berbicara.

1

2

1

UN

11. Penurunan dan Kurang Perhatian (Extinction and Inattention) :Dilakukan untuk mengidentifikasi pengabaian terhadap kemampuan ( visual, perabaan, pendengaran, orientasi dan kurang perhatian pada diri sendiri). Bila hanya pada salah satu sisi dapat dikatakan normal, bila pada dua sisi dapat katakana abnormal, juga pada spatial dapat dikatakan abnormal.

= Adanya masalah fisik lainnya. jelaskan:________________________ _____ 0 = Tidak ada abnormalitas. 1 = Adanya penurunan penglihatan, raba, pendengaran, orientasi ruang atau perhatian diri pada satu kemampuan saat diberi rangsangan secara simultan(terus menerus) 2 = Ditemukan kurangnya perhatian atau penurunan pada lebih dari 1 satu kemampuan, tidak mengenali tangannya sendiri atau orientasi hanya pada satu sisi/ruang. Total skor 23 (rehabi litasi peraw atan khusu s)

Skor 0-8 = rawat jalan Skor 9-17 = rehabilitas Skor 18++ = rehabilitas .perawatan khusus,

VII.

Skala Norton

PENILAIAN Kondisi Fisik

Status Mental

Aktifitas

Mobilitas

Inkontinensia

4

3

2

1

Baik

Sedang

Buruk

Sangatburuk

Sadar

Apatis

Bingung

Stupor

Jalan Sendiri

Jalan denganbantuan

Kursi Roda

Di tempat tidur

Bebas bergerak

Agakterbatas

Kontinen

Kadang-kadang Int\kontinensia Urin

Sangat terbatas

Selalu Inkontinensia Urin

1

1

2

Inkontinensia Urin & Alvi

1

Keterangan : 7 (Resiko Tinggi terjadi Dekubitus) Skor < 14 : risiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus Skor < 12 : peningkatan risiko 50x lebih besar terjadinya ulkus dekubitus

Skor > 14 : risiko kecil

2

Tidak mampu bergerak

TOTAL SKOR

Skor 12-13 : risiko sedang

Skor

7

VIII.

Skala Morse

NO 1.

PENGKAJIAN Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?

SKALA Tidak 0 Ya 25

2.

Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebihdarisatupenyakit?

Tidak Ya

3.

AlatBantu jalan: -Bedrest/ dibantuperawat

0

- Kruk/ tongkat/ walker

15

-Berpeganganpadabenda-bendadi sekitar (kursi, lemari, meja)

30

0 15 15 0

4.

TerapiIntravena: apakahsaatinilansia terpasanginfus?

5.

Gayaberjalan/ caraberpindah: - Normal/ bed rest/ immobile (tidakdapatbergeraksendiri)

0

-Lemah(tidakbertenaga) -Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)

10 20

Status Mental -Lansiamenyadarikondisidirinya

0

-Lansiamengalamiketerbatasandayaingat

15

6.

Tidak Ya

Total Nilai Keterangan : Resiko Rendah mengalami Jatuh (skor 50) 0-24 : tidak berisiko 25-50 : risiko rendah ≥ 51 : risiko tinggi

NILAI

0 20 20 0

15

50

KET.

IX.

Skala Siriraj Score No.

Penilaian

1.

Derajat

Skor 

Kesadaran

Semi

Koma

&

1

Koma : 2 

Mengantuk

&

stupor : 1

2.

3.

4.

Muntah

Sakit Kepala

Tanda-

Tanda



Sadar : 0



(+) : 1



(-) : 0



(+) : 1



(-) : 0

0

1. Angina Pectoris

Ateroma

(+) : 1 (-) : 0 2. Claudicatio Intermiten (+) : 1 (-) : 0 3. DM (+) : 1 (-) : 0

TOTAL SKOR

-1.5 (Diagnosis Serebral)

Jika Skor Siriraj : > 1 diagnosis perdarahan serebral <-1 Diagnosis Infark Serebral -1 hingga 1 Diagnosis Meragukan

Infark

X.

Data Fokus Data Subjektif: - Keluarga mengatakan seluruh anggota badan pasien sulit digerakkan dan batuk berdahak - Setelah dirawat 3 hari di RS Islam pasien mengalami penurunan kesadaran - Keluarga mengatakan pasien sudah 4x serangan stroke dan sudah pernah dirawat di Rs namun tidak sampai mengalami penurunan kesadaran - Keluarga juga mengatakan pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) - pasien juga suka mengkonsumsi makanan yang mengandung lemak sehingga biasanya kolesterol pasien tinggi - pasien juga memiliki riwayat asam urat. - Keluarga pasien mengatakan

ketika di rumah pasien melakukan

perawatan diri dibantu oleh keluarga seperti mandi, berpakaian, gosok gigi

Data Objective: - Tingkat kesadaran : Samnolen (GCS E4 V1 M2) - Tanda-tanda vital : TD 130/80 mmHg, N : 100x/menit, T : 370 C, RR : 20x/menit, SPO2 99% dengan terpasang oksigen nasal canul 2 lpm. - terdapat adanya ulkus/luka pada bagian belakang - konjugtiva tampak anemis - tampak adanya cuping hidung - Mukosa bibir tampak kering - Skala Otot (Dapat bergerak namun tidak mampu menahan tekanan) 2

2

2

2

kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan memberika diit mmelalui selang NGT yakni diit bubur saring dan susu entramix. Total skor pengkajian NHISS : 23 (rehabilitasi perawatan khusus) Total skor pengkajian Norton : 7 (Resiko Tinggi terjadi Dekubitus) Total Skor Pengkajian Morse : 50 yaitu Resiko Rendah mengalami Jatuh Total skor pengkajian siriraj : -1.5 (Diagnosis Infark Serebral)

Inspeksi

Auskultasi

:

terdapat retraksi dinding dada saat inspirasi

: terdapat bunyi ronkhi pada dada kanan dan kiri

+

+

+

+

+

+

Palpasi

: ekspansi dada kiri dan kanan simetris

Perkusi

: redup pada ICS 2 kebawah dada sebelah kiri dan kanann redup

XI.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Hasil laboratorium tanggal 17 November 2018 Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Eritrosit Hematokrit RDW-CV MCV, MCH, MCHC MCHC Hitung Jenis Eosinophil% Gran% Limfosit% Monosit% Gran# LED/ESR

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

8.2 2.72 25.0 21.9

14.0-18.0 4.10-6.00 42.0-52.0 12.1-14.0

g/dl Juta/ul % %

32.8

33.0-37.0

%

16.3 12.4 57.9 12.6 0.65 68

1.0-3.0 50.0-81.00 20.0-40.0 2.0-8.0 2.50-7.00 0-10

% % % % Ribu/ul Mm/jam

Pemeriksaan Diagnostik Hasil Pemeriksaan Thoraks tanggal 06 November 2018 Kesimpulan : •

Gambaran TB pulmo lama aktif

•

Atelektase segmental pulmo sinistra

•

Besar cor tak valid dinilai

Hasil CT Scan Tanggal 28 Oktober 2018 Kesimpulan : Infark serebri sinistra

Hasil EKG Kesimpulan : Sinus takikardi + iskemik miokard anteroseptal

Hasil EEG (10 November 2018) Impresi : EEG pada perekaman saat ini abnormal, mengindikasikan adanya suatu ensefalopati difus derajat berat yang mungkin saja berpotensi epileptogenic general.

XII.

Terapi Farmakologi (Obat-Obatan) Infus NS 20 tpm Ceftriaxone 2x1 gr Ranitidin 2x50 mg PCT 4x1 tab (50mg) VIP albumin 2x1 CPG 1x100 mg

Analisa Data No. 1.

Data

Etiologi

Masalah

Faktor resiko :

Risiko

- Riwayat Hipertensi

ketidakefektifan

- dicurigai

perfusi jaringan otak

Aterosklerosis

aortik (keluarga pasien mengatakan pasien sering makan makanan yang berlemak) Hasil LED : 68

2.

DS:

Akumulasi

sekret Ketidakeektifan

Keluarga pasien mengatakan berlebih

bersihan

pasien batuk berdahak

napas

jalan

DO: -

Pasien

tampak

batuk

suara

nafas

berdahak -

terdengar ronkhi

-

perkusi terdengar redup disemua lapang paru

-

RR : 20x/ menit

-

SPO2

99%

dengan

terpasang oksigen nasal canul 2 lpm

3.

DS:

Gangguan

Keluarga mengatakan pasien saraf pusat sulit berbicara DO: -

Pasien tampak pelo

-

pasien tampak tidak bicara

-

pasien tampak kesulitan menggunakan tubuh

karena

ekspresi pasien

sistem Hambatan Komunikasi Verbal

mengalami

kelemahan

otot -

4.

pasien tampak lemah

DS:

Gangguan

Keluarga mengatakan seluruh Neuromuskular

Hambatan Mobilitas Fisik

anggota badan pasien sulit digerakkan

DO: -

Pasien

tampak

menggerakkan ekstremitas

sulit bagian

atas

dan

bawah -

pasien tampak lemah

-

Aktivitas pasien dibantu keluarga (skala aktivitas 4 dibantu total)

-

5.

skala otot 2

2

2

2

DS : Keluarga

Immunodefisiensi mengatakan

terdapat luka pada bagian belakang dan kaki sebelah kanan DO : -

kulit pasien tampak kering

-

Tampak adanya luka pada bagian belakang dan kaki sebelah kanan

-

skor pengkajian Norton : 7 (Resiko Dekubitus)

Tinggi

terjadi

Keruakan integritas kulit

II.

Prioritas masalah 1. Ketidakeektifan bersihan jalan napas b.d Akumulasi sekret berlebih 2. Kerusakan integritas kulit b.d Immunodefisiensi 3. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular 4. Hambatan Komunikasi Verbal b.d Gangguan sistem saraf pusat 5. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

III. No 1

Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

- Respiratory status : Ventilation

Airway Management

jalan napas b.d Akumulasi

- Respiratory status : Airway patency

1.

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

sekret berlebih

- Aspiration Control

2.

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

3.

Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau suction

selama 1x8 jam diharapkan bersihan jalan

4.

Auskultasi suara nafas, catat ada nya suara nafas

Ketidakeektifan

bersihan

tambahan

nafas menjadi efektif dengan kriteria hasil :

1. Tidak ada sianosis dan dyspnea,

5.

Berikan bronkodilator

mampu mengeluarkan sputum, mampu

6.

Kolaborasi dengan tim medis lain pemberian O2

bernafas dengan mudah.

7.

Monitor respirasi dan status O2

8.

Jelaskan

2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,

frekuensi

pernafasan

dalam

rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal).

3. Mampu mencegah

mengidentifikasikan faktor

yang

menghambat jalan nafas.

dan dapat

kepada

keluarga

pasien

penggunaan peralatan O2 dan Inhalasi

tentang

No

Diagnosa Keperawatan

2.

Kerusakan integritas kulit b.d Immunodefisiensi

NOC

NIC

- Tissue Integrity : Skin and Mucous Pressure Management 1. Anjurkan

Membranes

keluarga

pasien

untuk

menggunakan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

pakaian yang longgar untuk pasien

selama 1x8 jam diharapkan Kerusakan

2. Hindari kerutan padaa tempat tidur

integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil :

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

1. Integritas

4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam

kulit

dipertahankan

yang

baik

(sensasi,

bisa

elastisitas,

sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan

temperatur, hidrasi, pigmentasi)

6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang

2. Tidak ada luka/lesi pada kulit

tertekan

3. Perfusi jaringan baik 4. Menunjukkan pemahaman dalam proses

7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

perbaikan kulit dan mencegah terjadinya

8. Monitor status nutrisi pasien

sedera berulang

9. Anjurkan

5. Mampu

melindungi

kulit

dan

mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

untuk

mengkonsumsi

protein 10. Lakukan perawatan luka

makanan

tinggi

No

Diagnosa Keperawatan

NOC

3.

Hambatan Mobilitas Fisik b.d

- Imobiliy Level

Gangguan Neuromuskular

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1. Monitor TTV

selama 1x8 jam diharapkan Hambatan

2. Ajarkan pasien atau keluarga teknik ambulasi

mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil :

3. Latih pasien dalam pemenuhan ADL

1. Pasien menigkat dalam aktivitas fisik

4. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi

2. Pasien mampu menggerakan sendi

5. Ajarkan keluarga pasien untuk mika – miki pasien

3. Pasien mampu bergerak dengan mudah

6. Berikan alat bantu jika diperlukan

4. Pergerakan otot diekstrimitas meningkat

7. Anjurkan pasien untuk istirahat bila terjadi kelemahan

(3 - 5)

NIC Exercise Therapy : Ambulation

atau kelelahan 8. Kaji kemampuan pasien saat mobilisasi 9. Kaji adanya kelemahan otot 10. Anjurkan pasien melakukan aktivitas semempunya tanpa memaksakan diri 11. Ajarkan pasien atau keluarga rom pasif atau aktif 12. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk fisioterapi

No 4.

Diagnosa Keperawatan Hambatan

NOC

Komunikasi

Verbal b.d Gangguan sistem Setelah dilakukan tindakan keperawatan saraf pusat

NIC

selama 3x24 jam diharapkan Komunikasi

1. Monitor kecepatan bicara, tekanan, kualitas dan volume

pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil :

2. Sediakan gaya komunikasi untuk kebutuhan pasien

Jangka pendek

3. Berikan pertanyaan dengan pasien dapat menjawab

1. Menggunakan Bahasa non verbal 2. Menggunakan Bahasa isyarat

dengan jawaban sederhana (ya atau tidak) 4. Kolaborasi bersama keluarga dan ahli terapi Bahasa

Jangka panjang

untuk

1. Menggunakan Bahasa lisan

berkomunikasi secara efektif

2. Bicara jelas

mengembangkan

rencana

agar

bisa

No 5.

Diagnosa Keperawatan Risiko

NOC

ketidakefektifan -

perfusi jaringan otak

-

NIC

Circulation status

Intracranial preasure monitoring

Tissue Prefusion : cerebral

1. Berikan informasi kepada keluarga

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Catat respon pasien terhadap stimulasi selama

3x24

jam

diharapkan

resiko 3. Posisikan pasien semifowler/ 30o

ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak 4. Monitor Tingkat kesadaran pasien menjadi aktual dengan kriteria hasil :

5. Monitor tanda – tanda TIK

1. Tekanan systole dan diastole dalam 6. Monitor TTV rentang yang normal 2. Tidak

ada

tanda-tanda

7. Kolaborasi dengan tim medis lain pemberian antibiotic peningkatan 8. Kolaborasi dengan tim medis lain pemberian analgetik

tekanan intrakranial 3. Tingkat kesadaran membaik 4. Tidak ada gerakan gerakan involunter

IV. No 1

Implementasi Keperawatan Hari / Tanggal Selasa,

No

Implementasi Keperawatan

Diagnosa

20

1. Meposisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi

November

2. .

2018

3. Mengeluarkan sekret dengan batuk efektif 4. Auskultasi suara nafas : Suara nafas terdengar ronchi 5. Memberikan bronkodilator berupa Nebulizer 6. Berkolaborasi dengan tim medis lain pemberian O2 : pasien terpasang O2 2lpm dengan

1

nasal canul 7. Monitor respirasi dan status O2 : RR :25x/menit, pasien terpasan O2 2lpm 8. Jelaskan kepada keluarga pasien tentang penggunaan peralatan O2 dan Inhalasi

Paraf

No 2

Hari / Tanggal Selasa,

No Diagnosa

20

Implementasi Keperawatan 1. Menganjurkan keluarga pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar untuk pasien

November

2. Menghindari kerutan pada tempat tidur

2018

3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Mengubah posisi pasien setiap dua jam sekali 5. Memonitor kulit akan adanya kemerahan 6. Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7. Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien 8. Memonitor status nutrisi pasien

2

9. Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein 10. Melakukan perawatan luka : luka tampak bersih dan kering

Paraf

No 3

Hari / Tanggal Selasa,

No

Implementasi Keperawatan

Diagnosa

1. Memonitor TTV : TD : 130/80 mmHg, N : 100x/menit, T : 370 C, RR : 20x/menit

20

November

2. Mengajarkan keluarga teknik ambulasi

2018

3. Melatih pasien dalam pemenuhan ADL 4. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi 5. Mengajarkan keluarga pasien untuk mika – miki pasien 6. .

3

7. Menganjurkan pasien untuk istirahat bila terjadi kelemahan atau kelelahan 8. Mengkaji kemampuan pasien saat mobilisasi : pasien tampak hanya berbaring 9. Mengkaji adanya kelemahan otot : skala otot dieks atas dan bawah 2 10. Menganjurkan pasien melakukan aktivitas semempunya tanpa memaksakan diri 11. Mengajarkan pasien atau keluarga rom pasif atau aktif 12. Berkolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk fisioterapi

Paraf

No 4

Hari / Tanggal Selasa,

No

Implementasi Keperawatan

Diagnosa

20

1. Memonitor kecepatan bicara, tekanan, kualitas dan volume : pasien tampak tidak bisa

November

berbicara

2018

2. Menyediakan gaya komunikasi untuk kebutuhan pasien 3. Memberikan pertanyaan dengan pasien dapat menjawab dengan jawaban sederhana (ya atau tidak) : pasien mampu menjawab nama pasien 4. Berkolaborasi bersama keluarga dan ahli terapi Bahasa untuk mengembangkan rencana agar bisa berkomunikasi secara efektif

4

Paraf

No 5

Hari / Tanggal Selasa,

No Diagnosa

20

Implementasi Keperawatan 1. Memberikan informasi kepada keluarga

November

2. Mencatat respon pasien terhadap stimulasi

2018

3. Memposisikan pasien semifowler/ 30o 4. Monitor Tingkat kesadaran pasien : Kesadaran pasien Samnolen 5. Memonitor tanda – tanda TIK : Pasien tidak terdapat muntah proyektil 6. Memonitor TTV : TD : 130/80 mmHg, N : 100x/menit, T : 370 C, RR : 20x/menit 7. Berkolaborasi dengan tim medis lain pemberian antibiotic (Ceftriaxone 2x1 gr)

5

8. Berkolaborasi dengan tim medis lain pemberian analgetik (PCT 4x1 tab (50mg)

Paraf

V. No 1

Evaluasi Hari / Tanggal Selasa,

20

Pukul

No Diagnosa

Evaluasi

Keperawatan

(SOAP)

12.00

S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih batuk berdahak

November 2018

O:

1

-

Pasien tampak masih batuk berdahak

-

Masih terdengar suara nafas ronkhi

-

Perkusi masih terdengar redup disemua lapang paru

-

RR : 20x/ menit

-

SPO2 99% dengan terpasang oksigen nasal canul 2 lpm

A : Masalah Belum teratasi P : Lanjutkan Rencana Keperawatan pada no.1,3,5,6,7

Paraf

No 2

Hari / Tanggal Selasa,

20

Pukul

No Diagnosa

Evaluasi

Keperawatan

(SOAP)

12.30

S : Keluarga mengatakan masih terdapat luka pada bagian belakang dan

November 2018

kaki sebelah kanan O: -

kulit pasien tampak kering

-

Masih tampak adanya luka pada bagian belakang dan kaki sebelah kanan

-

2

skor pengkajian Norton : 7 (Resiko Tinggi terjadi Dekubitus)

A : Masalah Belum Teratasi P : Lanjutkan Rencana Keperawatan pada No.2,3,4,5,6,7,8,10

Paraf

No 3

Hari / Tanggal Selasa,

20

Pukul

No Diagnosa

Evaluasi

Keperawatan

(SOAP)

01.00

S : Keluarga mengatakan seluruh anggota badan pasien masih sulit

November 2018

digerakkan O: -

Pasien tampak masih sulit menggerakkan bagian ekstremitas atas dan bawah

3

-

pasien masih tampak lemah

-

Aktivitas pasien masih dibantu keluarga (skala aktivitas 4 dibantu total)

-

skala otot 2

2

2 2 A : Masalah Belum Teratasi P : Lanjutkan Rencana Keperawatan pada no.1,3,8,9,11,12

Paraf

No 4

Hari / Tanggal Selasa,

20

Pukul

No Diagnosa

Evaluasi

Keperawatan

(SOAP)

01.30

S : Keluarga mengatakan pasien masih sulit berbicara

November 2018

O: -

Pasien masih tampak pelo

-

pasien masih tampak tidak bisa bicara

-

pasien masih tampak kesulitan menggunakan ekspresi tubuh karena pasien mengalami kelemahan otot

-

4

pasien masih tampak lemah

A : Masalah Belum Teratasi P : Lanjutkan Rencana Keperawatan pada No.1,3,4

Paraf

No 5

Hari / Tanggal Selasa,

20

Pukul

No Diagnosa

Evaluasi

Keperawatan

(SOAP)

02.00

S:-

November 2018

O: - Riwayat Hipertensi - dicurigai Aterosklerosis aortik (keluarga pasien mengatakan pasien sering makan makanan yang berlemak) Hasil LED : 68

5

A : Masalah Belum Teratasi P : Lanjutkan Rencana Keperawatan Pada No.2,3,4,5,6,7,8

Paraf

VI.

Catatan Perkembangan

No Hari / Tanggal

Pukul

DiagnosaKepera

Evaluasi

watan

(SOAPIE)

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

………

Paraf