Askep Kelompok Bagas Waras.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETUS MELITUS DI BANGSAL SUMBADRA RSD BAGAS WARAS

Tgl/ Jam MRS

: 8 Maret 2019

Tgl/ Jam Pengkajian

:

Metode Pengkajian

: Autoanamnesa & Alloanamnesa

Diagnosa Medis

: Diabetus Melitus

No. Registrasi

: 015XXX

A. BIODATA 1. Identitas Pasien Nama Pasien

: Ny. P

Umur

: 41 Tahun

Status Perkawinan

: Janda mati

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP sederajat

Pekerjaan

: Swasta

Alamat Rumah

: Klaten

2. Identitas Penanggung Jawab a. Nama

: Tn. S

b. Umur

: 25 Tahun

c.

: SMA

Pendidikan

d. Pekerjaan

: Swasta

e. Alamat

: Klaten

f. Hubungan dg pasien : Anak klien

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan perutnya sakit 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien tanggal 8 Maret 2019 dibawa ke IGD dengan keluhan kepala pusing berputar, pasien diberikan terapi RL 20 tpm lalu dibawa ke bangsal sumbadra untuk diberikan perawatan. 3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Pasien mengatakan pernah dipname dengan penyakit yang sama di RSD Bagas Waras sekitar 1 bulan yang lalu. 4.

Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan ayah dari pasien meninggal karena penyakit Diabetus melitus, tapi keluarga yang lain tidak mempunyai penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, dll. -

Meninggal karena DM

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki sudah meninggal : Laki-laki : Permpuan

: Ny. P : Tinggal 1 rumah : Garis keturunan 5. Riwayat Kesehatan Lingkungan Keluarga mengatakan Ny. P dan keluarga tinggal di pedesaan dengan udara yang sejuk bebas polusi, keluarga tinggal dirumah dengan 2 pintu (depan & belakang), 6 buah jendela dengan pencahayaan yang cukup, dan 4 buah ventilasi dengan pertukaran udara yang baik. Lantai rumah terbuat dari keramik, atap dari genting, terdadpat 1 toilet dan 1 kamar mandi dengan kebersihan yang cuku[, sumber air juga bersih dan mudah dicapai, Ny. P mengatakan suka makanan yang manis-manis sehinggal memicu kadar gula tubuh yang tinggi. C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pola persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Ny. P mengatakan kesehatan adalah aset berharga, dengan sehat maka dapat hidup produktif. Ny. P mengatakan jika sakit selalu dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat. 2. Pola Nutrisi/ Metabolik a. Sebelum Sakit  Frekuensi : 3x sehari  Jenis : nasi, sayur, teh manis, daging

 Porsi : 1 porsi habis  Keluhan : tidak ada b. Selama Sakit  Frekuensi : 3x sehari  Jenis : bubur, sayur, air putih  Porsi : ½ porsi  Keluhan : tidak ada 3. Pola Eliminasi a. BAB 1) Sebelum Sakit  Frekuensi BAB : 1x sehari  Konsistensi : padat  Warna : kuning khas feses  Keluhan : tidak ada 2) Selama Sakit  Frekuensi BAB : 3-4x sehari  Konsistensi : cair  Warna : kuning  Keluhan : BAB cair b. BAK 1) Sebelum Sakit  Frekuensi BAK : 6x sehari  Jumlah Urine :800cc  Warna : kuning  Keluhan : tidak ada 2) Selama Sakit  Frekuensi BAK : 5x sehari  Jumlah Urine : 700cc  Warna : kuning  Keluhan : tidak ada Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan Intake

Output

Analisa

-Minuman : 800cc -Infus :500cc

-Urine : 700 cc -Feses : 400 cc

Intake : 1500cc

-Makanan : 200 cc Total : 1500 cc

-IWL : 15x60/24jam 900cc Total : 2000cc

Output : 2000cc Balance : -500.cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit) Sebelum sakit Selama sakit Kemampuan Perawatan Diri Makan/minum

0 



Mandi





Toileting





Berpakaian





ditempat 











Mobilitas tidur Berpindah

Ambulasi/ROM

1

2

3

4

0

1

2

3

4

Ket : 0 : Mandiri, 1 : dwngan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang dan alat, 4 : tergantung total 5. Pola Istirahat Tidur a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan tidur selama 7 jam setiap hari, tidur malam dari jam 10 sampai jam 5 pagi, kualitas tidur baik, tidak ada tidur siang. b. Selama Sakit : pasien mengatakan tidur selama 7-9 jam setiap hari, tidur malam dari jam 10 sampai jam 5 pagi, kualitas tidur baik, ditambah tidur siang 3 jam. 6. Pola Kognitif dan Perseptual a. Sebelum Sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan dapat menjawab setiap pertanyaan dari lawan bicara dengan baik. b. Selama Sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan dapat menjawab setiap pertanyaan dari lawan bicara dengan baik.

7. Pola Persepsi Konsep Diri a. Gambaran diri : pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya karena pemberian Allah. b. Ideal diri : pasien mengatakan ingin menjadi ibu rumah tangga yang baik meskipun sedang sakit c. Harga diri : pasien mengatakan sudah memberikan yang terbaik dikeluarganya, dan keluarganya juga menghargai pasien dengan sepenuh hati dengan selalu menjenguk pasien saat sakit. d. Peran diri : pasien mengatakan dengan sakitnya kurang maksimal dalam mnejalankan peran sebagai ibu rumah tangga. e. Identitas diri : pasien mengatakan dirinya perempuan yang sudah ditakdirkan Allah, dan pasien mengatakan ingin menjadi istri sekaligus ibu yang baik untuk keluarga. 8. Pola Hubungan Peran a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan berhubungan baik dengan masyarakat dengan mengikuti kegiatan-kegiatan desa seperti ibuibu PKK. b. Selama Sakit : pasien mengatakan masih berhubungan baik dnegan warga desa meskipun sosialisasi sekarang sedikit terganggu dengan penyakitnya saat ini. 9. Pola Seksualitas Reproduksi a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan sudah menopouse dan tidak bisa menstrusasi lagi b. Selama Sakit : pasien mengatakan sudah menopouse dan tidak bisa menstrusasi lagi 10. Pola Mekanisme Koping a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan jika ada masalah selalu berdiskusi dengan suami agar dapat penyelesaian maslah b. Selama Sakit : pasien mengatakan jika ada masalah selalu berdiskusi dengan suami agar dapat penyelesaian maslah 11. Pola Nilai dan Keyakinan a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan beragama islam dan percaya adanya Allah dan selalu solat 5 waktu. b. Selama Sakit : pasien mengatakan meski sakit tidak menghalanginya untuk ibadah.

D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan/Penampilan Umum : a. Kesadaran : Composmentis E4, M6, V5 b. Tanda-tanda vital :  Tekanan Darah : 130/ 80 mmHg  Nadi - Frekuensi : 80 x/menit - Irama : teratur - Kekuatan : kuat  Pernafasan - Frekuensi : 19x/ menit - Irama : teratur  Suhu : 36,8 derajat C 2. Kepala  Bentuk Kepala : mesochepal  Kulit Kepala : kotor,  Rambut : kotor, sedikit beruban 3. Muka a. Mata  Palpebra : tidak ada odem  Konjungtiva : ananemis  Sclera : anikterik  Pupil : isokor  Diameter ki/ka : 3mm/3mm  Reflek Terhadap Cahaya : mengecil bila terkena cahaya  Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada b. Hidung : simetris, bersih, tidak ada nafas cuping hidung c. Mulut : bersih, bibir sedikit kering d. Gigi : sedikit karies e. Telinga : bersih, simetris, tidak ada gangguan pendengaran 4. Leher : tidak ada perbesaran kelenjar tyroid, pengukuran JVP tidak ada peningkatan, tidak ada distensi vena jugularis. 5. Dada (Thorax)  Paru-paru Inspeksi : simetris, perbesasan dinding dada sama

6.

7. 8. 9.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler tidak ada bunyi tambahan  Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba pada ics ke 5 Perkusi : pekak Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 murni, tidak ada bunyi tambahan Abdomen Inspeksi : tidak ada jejas Auskultasi : bising usus 20x/ menit Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan di perut Genetalia : terpasang DC Rektum : tidak terkaji Ekstremitas a. Atas  Kekuatan otot kanan dan kiri : 4/4(terpasang infus)  ROM kanan dan kiri : aktif/aktif  Perubahan bentuk tulang : tidak ada  Perabaan akral : hangat  Pitting edema : kembali <2 detik b. Bawah  Kekuatan otot kanan dan kiri : 4/4  ROM kanan dan kiri : aktif/aktif  Perubahan bentuk tulang : tidak ada  Perabaan akral : hangat  Pitting edema : kembali <2 detik

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan tanggal (11-3-19) Jenis pemeriksaan Hasil FESES LENGKAP MAKROSKOPIS

Nilai rujukan

-Warna -Konsistensi -Darah -Lendir MIKROSKOPIS -Lekosit -Eritosit -Amoeba -Kista -Bakteri -Telur cacing

Kuning Padat Negatif Negatif

Coklat; kuning Biasa Negatif Negatif

1-2 0-1 Negatif Negatif Positif Negatif

Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Pemeriksaan tanggal(13-3-19) Jenis Pemeriksaan KIMIA KLINIK Glukosa puasa

Glukosa jam PP

Nilai Normal

Satuan

80-109 baik, 110-125 sedang mg/dL >=126 buruk 80-140 : baik, 145179 sedang, 2 >=180 : mg/dL buruk

Hasil

Keterangan Hasil

308

High

299

High

F. TERAPI MEDIS Jenis Terapi

Hari/Tanggal

& Golongan & Fungsi Farmakologi Kandungan

Dosis

ANALISA DATA

No 1.

Nama : Ny. P

NO RM : 015XXX

Umur : 41 Tahun

Diagnosa Medis : Diabetes Melitus

Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Jam Rabu DS: Pasien Nyeri akut

Etiologi

13-Maret-2019 mengeluhkan nyeri

biologis

09.00

P: nyeri akibat diare Q:

seperti

di

tusuk-tusuk R: perut S: skala nyeri 7 T: hilang timbul DO: - Klien tampak meringis -

Tampak

memegang perutnya - TTV TD: 140/60 mmhg

Agen

Ttd cidera

N : 80x/ menit RR : 22x/menit S : 36,1℃

2.

DS:

Kecemasan

Pasien mengatakan

Perubahan status kesehatan

susah tidur, merasa takut dan mudah marah DO : -klien

terlihat

gelisah, khawatir. -berkeringat dingin -pasien

tampak

tegang, pandangan sepintas,

fokus

pada diri sendiri. TTV TD :140/60 mmhg N : 88x / menit RR : 22x/menit S :36,1℃

3

DS:

Defisit

Pasien mengatakan perawatan diri segala

kebutuhan

makan, minum dan mandi keluarga.

dibantu

Kelemahan

DO: Klien

tampak

lemah, Badan kotor,

bau

dan

rambut

kotor, kllien hanya berbaring di tempat tidur

dan

menggunakan pampers.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b/d agen cidera biologis 2. Kecemasan b/d perubahan status kesehatan 3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan

IX. RENCANA KEPERAWATAN Nama: Ny. P

No RM: 015xxx

Umur: 41 tahun

Dx Medis: Diabetus mellitus

No Dx 1.

Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil Setelah dilakukan tindakan NIC 1: Manajemen nyeri keperawatan selama 3×24 1. Lakukan pengkajian nyeri jam, nyeri berkurang atau secara menyeluruh hilang meliputi lokasi, durasi, NOC 1 : Kontrol nyeri kualitas, keparahan nyeri Kriteria Hasil: dan faktor pencetus nyeri 1. mengetahui faktor 2. Ajarkan teknik non penyebab nyeri farmakologi misal 2. mengetahui permulaan relaksasi, guide imagery, terjadinya nyeri terapi musik, distraksi 3. menggunakan tindakan 3. Kendalikan faktor pencegahan lingkungan yang dapat 4. melaporkan gejala mempengaruhi respon 5. melaporkan kontrol pasien terhadap nyeri ketidaknyamanan misal NOC 2: Tingkat nyeri suhu, lingkungan, cahaya, 1. melaporkan nyeri kegaduhan berkurang atau hilang 4. Kolaorasi pemberian 2. frekuensi nyeri analgetik sesuai indikasi berkurang Skala penilaian NOC: 1. tidak pernah dilakukan 2. jarang dilakukan 3. kadang dilakukan 4. sering dilakukan 5. selalu dilakukan

Ttd

2.

3.

Setelah dilakukan NIC: Pengurangan tindakan keperawatan kecemasan selama 3×24 jam, 1. Identifikasi tingkat kecemasan menurun kecemasan NOC 1: Anxiety level 2. Gunakan pendekatan -tidak dapat beristirahat yang tenang dan -gelisah meyakinkan -wajah tegang 3. Nyatakan dengan jelas -kesulitan berkonsentrasi harapan terhadap -mengeluarkan rasa marah perilaku klien secara berlebihan 4. Pahami situasi krisis Kriteria hasil: yang terjadi dari 1. klien mampu perspektif klien mengidentifikasi dan 5. Temani pasien untuk mengungkapkan serta memberikan menunjukkan teknik keamanan dan untuk mengontrol mengurangi takut cemas 6. Dorong pasien 2. postur tubuh, ekspresi mengungkapkan wajah dan aktivitas perasaan, ketakutan menunjukkan dan persepsi berkurangnya 7. Instruksikan pasien kecemasan menggunakan teknik relaksasi NOC: NIC: Self Care: Activity of Self Care Assistane (ADLs) Daily Living (ADLs) 1. Monitor kemampuan Setelah dilakukan tindakan klien untuk perawatan keperawatan selama 3×24 diri yang mandiri jam, diharapkan klien 2. Ajarkan klien/ dapat melakukan keluarga untuk perawatan diri dengan mendorong kriteria hasil: kemandirian, utuk -klien terbebas dari bau memberikan bantuan badan hanya jika pasien -menyatakan kenyamanan tidak mampu terhadap kemampuan melakukannya untuk melakukan ADLS 3. Monitor kebutuhan -dapat melakukan ADLs klien untuk alat alat dengan bantuan bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang

normal sesuai kemampuan yang dimiliki 5. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan