Laporan Kasus Skizofrenia: Sulistyaning Tyas/1810029042 Pembimbing: Dr. Yenny, Sp.kj

LAPORAN KASUS SKIZOFRENIA Sulistyaning Tyas/1810029042 Pembimbing : Dr. Yenny, Sp.KJ

RESUME PASIEN 1.Identitas Pasien  Nama  No. Rekam medik  Jenis kelamin  Usia  Agama  Suku  Status Marital  Pendidikan Terakhir  Pekerjaan  Alamat

: Tn. S : 2016.05.01.20 : Laki-laki :25 Tahun : Islam : Banjar : Belum Menikah : Tamat SMP : Tidak bekerja : Jl. Awang Long RT 02 Liang Ulu Kukar  Pasien datang ke IGD Atma Husada diantar oleh keluarganya pada tanggal 04 Maret 2019 pada pukul 15.00 WITA

Keluhan Utama • Mengamuk dan memukul warga di masjid Autoanamnesis • Saat ke IGD tidak kooperatif, tampak bingung dan terikat • Pasien mengaku bernama ambariansyah dan bekerja di bengkel • Pasien tidak tau mengapa dibawa ke RS namun pasien sadar berada diRSJ • Pasien mendengar bisikan-bisikan laki-laki dan perempuan berkata “pergi” Heteroanamnesis • Mengamuk dan memukul warga yang sedang sholat subuh di masjid 1 hari sebelum SMRS • Makan dan mandi diarahkan kurang lebih 2 pekan ini • Pasien sering berbicara dan tertawa sendiri • Pasien sering keluyuran siang sampai sore namunmalam berada di rumah • Saat memulai tidur pasien sering gelisah • Jika diajak berbicara jawabannya tidak nyambung • Pasien pernah dirawat di RSJ tahun 2016, 2018 dan 2019 dengan keluhan yang sama • Minum obat tidak teratur satu setengah bulan

Riwayat Penyakit Dahulu • Pasien pernah di rawat di RSJD Atma Husada 3 kali

Riwayat Penyakit Keluarga • Keluarga pasien tidak pernah memiliki keluhan serupa

Riwayat pribadi • Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun) = Pasien mendapatkan ASI. • Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun) = seperti pada anak biasnya • Masa kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)=Pasien tidak tamat SMP karena tidak mau melanjutkan sekolah dan saat kelas 1 SMP ibunya meninggal dunia • Masa dewasa • Pernah bekerja 2 tahun lalu • Belum menikah

Riwayat Medis dan Psikiatri yang lain • Riwayat masuk RSJ Atma Husada pada tahun 2016, 2018, dan 2019

Faktor Pencetus • Dari keterangan kakak pasien pencetus sakit pasien tidak diketahui secara pasti

Status Psikiatri Identifikasi Pribadi ◦ Pasien tidak rapi, tampak kotor, bingung, tidak kooperatif Kontak ◦ Verbal (+) dan visual (+) Kesadaran ◦ Komposmentis, atensi (+), Orientasi (+). Emosi

Intelegensi Cukup baik dan sesuai dengan tingkat pendidikan terakhir Persepsi Halusinasi auditorik (+) dan visual (-) Kemauan/Voluticon o Kemauan sosialisasi menurun, keperluan sehari-hari seperti makan dan mandi diarahkan

◦ Mood labil, afek sesuai

Psikomotor

Proses berpikir

o Meningkat

◦ koheren, waham (-)

Tilikan o 1, Pasien menyangkal penyakitnya

Genogram

: Perempuan

: Laki : Pasien

Pemeriksaan Diagnosis Lebih Lanjut 1.

Pemeriksaan Fisik



Keadaan umum : Tampak tidak rapi, tidak kooperatif Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 18 x/menit Suhu: 36 ˚C Keadaan gizi : Ideal Kulit : Dalam batas normal Kepala : Normochephal, ikterik (-), anemis (-), laserasi (-) Leher : Perbesaran KGB (-) Toraks : Simetris, retraksi ICS (-) Jantung : S1, S2 tunggal reguler Paru-paru : Vesikuler (+), wheezing (-), ronki (-) Abdomen : Soefl, bising usus (+) Hepar / Lien : Perbesaran (-) Ekstremitas : Luka (-), akral hangat, edema (-), hematoma ()

    

   

    

3. Wawancara diagnostik psikiatrik tambahan Pemeriksaan PANSS ( 04 Maret 2019) Gejala

Skor

Pengendalian Impuls yang buruk

3

Ketegangan

3

Permusuhan

3

Ketidak kooperatifan

3

Gaduh gelisah

3 Total

15

4. Pemeriksaan Psikologi, Neurologi dan Laboratorium (sebagai penunjang) Hematologi  Hb : 13,7 gr %  Hematokrit : 41,3 %  Trombosit : 228.000/mm3  Leukosit : 7.300/mm3  GDS : 122 mg/dl  Ureum : 11 mg/dl  Kreatinin : 0,93 mg/dl

Diagnosis Aksis I : F 20.3 Skizofrenia Tak terinci  Aksis II : Z 03.2  Aksis III :  Aksis IV :  Aksis V : GAF Scale 50-41 (gejala berat, disabilitas berat) 

Prognosis Dubia ad Malam.  Berdasarkan onset, pasien memiliki gejala pada usia muda, belum menikah, faktor pencetus tidak jelas.

Formulasi Diagnostik 



 

Seorang laki-laki usia 25 tahun, anak ketiga dari 4 bersaudara, beragama Islam, tidak bekerja, datang diantar oleh keluarganya ke RSJD AHM pada tanggal 04 Maret 2019 pukul 15.00 WITA dengan keluhan utama sering mengamuk dan memukul warga. Pasien pernah dirawat di RSJD Atma Husada dengan keluhan serupa pada tahun 2016, 2018, dan 2019. Riwayat masa kanak-kanak hingga remaja normal. Pasien memiliki riwayat pendidikan yang baik mulai dari TK hingga lulus SD. Saat SMP pasien berhenti sekolah karena tidak mau melanjutkan sekolahnya. Saat itu kelas satu SMP Ibu pasien meninggal dunia.

◦ Faktor pencetus tidak diketahui.. ◦ Dari pemeriksaan psikiatri, didapatkan penampilan tidak rapi, kotor, dan tidak kooperatif. Kontak verbal baik dan kontak visual baik. Emosi labil, afek sesuai. Bentuk pikiran realistis, arus pikiran inkoheren, isi pikiran sulit dievaluasi. Intelegensia cukup baik, aktivitas sehari-hari makan dan mandiri diarahkan. Psikomotor meningkat. ◦ Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan.

Rencana Terapi Farmakoterapi: •Haloperidol 2 x 2,5 mg •THD 2 x 2 mg •Clozapine 2 x 100 mg

Psikoterapi •Terapi perilaku •Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback. •Terapi suportif •Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.

Terapi Psikososial •Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

Diagnosis

Axi sI

Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa halusinasi auditorik. Keadaan ini menimbulkan disstress bagi pasien dan keluarganya, serta menimbulkan disabilitas dalam sosial dan lingkungan dan dalam menilai realita, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa. Pada pasien ditemukan hendaya dalam menilai realita, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.

Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga diagnosis gangguan mental dapat disingkirkan dan didiagnosa Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik. Dari anamnesis didapatkan gejala umum skizofrenia yaitu adanya halusinasi yang telah berlangsung lebih dari satu bulan dan tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia tipe lain, sehingga berdasarkan kriteria diagnostik PPDGJ III, pasien termasuk kedalam gangguan Skizofrenia Tak Terinci (F20.3).

Diagnosis Axis II

Axis IV

Dari anamnesis tidak didapatkan bahwa pasien tanda-tanda gangguan kepribadian. sehingga dikatakan tidak ada diagnosis Axis II (Z Berdasarkan hasil pemeriksaan status 03.2) interna, neurologis, dan pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan. Tidak ditemukan adanya masalah pada primary support group atau pun lingkungan pasien

Axis V

Skala GAF saat ini adalah 50-41 karena pasien memiliki gejala berat dan disabilitas berat.

Axis III

Rencana Terapi Psikofarmaka • Terapi yang dipilih adalah Haloperidol 2 x 2,5 mg, THD 2 x 2 mg, Clozapine 2 x 100 mg. Dikarenakan obat terakhir yang dikonsumsi pasien berasarkan catatan rekam medisnya adalah Haloperidol 2 x 2,5 mg, THD 2 x 2 mg, Clozapine 2 x 100 mg.

Psikoterapi • Latihan pengendalian perilaku dan mengungkapkan perasaan dipilih karena berguna bagi pasien untuk dapat mengungkapkan apa yang sedang dirasakannya sehingga orang-orang terdekatnya dapat memahami apa yang dirasakan pasien dan diharapkan dapat membantu pasien dalam memecahkan masalahnya. Diimbangi dengan latihan pengendalian perilaku sehingga pasien dapat menjaga stabilitas emosinya agar tidak cepat

TINJAUAN PUSTAKA Definisi • Gangguan yang ditandai dengan kekacauan kepribadian, distorsi terhadap realitas, ketidakmampuan untuk berfungsi dalam kehidupan sehari-hari, perasaan dikendalikan oleh kekuatan dari luar dirinya, waham/delusi, gangguan persepsi

Etiologi • Faktor Predisposisi • Faktor Genetis; • Faktor Neurologis; Ditemukan bahwa korteks prefrotal dan korteks limbik pada klien skizofrenia tidak pernah berkembang penuh. • Studi Neurotransmiter; Skizofrenia diduga juga disebkan oleh adanya ketidakseimbangan neurotransmiter dopamine yang berlebihan. • Teori Virus; • Psikologis;

• Faktor Prespitasi • Berlebihannya proses inflamasi pada sistem saraf • Mekanisme penghantaran listrik di saraf terganggu • Gejala-gejala pemicu seperti kondisi kesehatan, lingkungan, sikap dan

Tanda dan Gejala Fase Prodrom al Fase Aktif Fase Residual

Kriteria Diagnosis Skizofre nia

Isi Pikiran

Waham

Halusinasi auditorik

Waham waham menetap jenis lainnya

Thought echo

Delusion of control

Berkomenta r terus menerus

Tidak wajar

Thought insertion or withdrawal

Delusion of influence

Mendiskusik an perihal pasien

Mustahil

Thought broadcasti ng

Delusion of passivity

Suara dari salah satu bagi tubuh.

Delusional perception

Skizofrenia

Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ide-ide berlebihan (overvalued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulanbulan terus berulang. Arus pikiran yang terputus (break) atau mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;

Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor; Gejala-gejala "negatif", seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

Memenuhi kriteria umum untuk diagnostik skizofrenia

Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik.

TIdak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pascaskizofrenia

Terapi Psikososial

Farmakote rapi

Tera pi

TATALAKSANA Gener asi 1

Blok reseptor dopamine Efektif pada gejala positif Efek samping ekstra piramidal akut, hiperprolaktinemia serta tardive dyskinesia.

Gener asi 2 Antipsiko tik

Afinitas > terhadap reseptor serotonin daripada reseptor dopamin. Efektif untuk gejala positif dan negative. Efek samping berupa kenaikan berat badan dan metabolisme.

Terapi Perilaku

Psikoter api Individu al

Terapi Psikosos ial

Terapi Kelompo k

Terap Berorient asi Keluarga

Prognosis Baik

Prognosis Buruk



Onset lambat



Onset muda



Faktor pencetus yang jelas



Tidak ada factor pencetus



Onset akut



Onset tidak jelas



Riwayat sosial, seksual dan



Riwayat

pekerjaan premorbid yang



social

dan

pekerjaan

premorbid yang buruk

baik



Prilaku menarik diri atau autistic

Gejala gangguan mood



Tidak menikah, bercerai atau janda/

(terutama gangguan

duda

depresif)



·Sistem pendukung yang buruk



Menikah



Gejala negatif



Riwayat keluarga gangguan



Tanda dan gejala neurologist

mood



Riwayat trauma perinatal



Sistem pendukung yang baik



Tidak ada remisi dalam 3 tahun



Gejala positif



Banyak relaps



Riwayat penyerangan

TERIMA KASIH