Laporan Kasus Gangguan Skizofrenia Paranoid.docx

Laporan Kasus

GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID Diajukan Untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa Profesi Pendidikan Dokter Universitas Malikussaleh Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh Oleh: Erreli Krisna Khusumawerdanie 110611039

Pembimbing : dr. Zulfa Zahra, Sp.KJ

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA DAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH BLUD RUMAH SAKIT JIWA ACEH BANDA ACEH 2017

I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn.M

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 21 Tahun

Alamat

: Aceh Besar

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan Terakhir

: SMP

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Tanggal Masuk

: 25 Maret 2017

Tanggal Pemeriksaan

: 25 Maret 2017

RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari 1. Rekam Medis

: 17-02-014616

2. Autoanamnesis

: 25 Maret 2017

A. Keluhan Utama : Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang : (Alloanamnesis) Pasien diantar oleh saudara dari ayahnya ke IGD RSJ dengan keluhan mengamuk, marah-marah, dan tertawa sendiri. Hal ini sudah dialami pasien selama 2 tahun dan memberat 2 bulan. Pasien sering marah dan memukul adekadeknya tanpa alasan. Pasien juga mencoba membakar rumah neneknya. Pasien sangat gaduh gelisah, sering keluyuran tanpa tujuan dan sulit tidur dalam 2 hari terakhir. Pasien juga tidak mau makan dan meminum obat. Pasien memakan tanah dan hal-hal aneh disekitarnya. Pasien tidak tamat SMA dan kesehariannya bekerja

di sawah. Pasien sekarang tinggal bersama orang tua. Pasien merokok dan memakai shabu-shabu. Pasein Menurut keluarga pasien dulunya anak yang baik dan periang, pasien selalu dimanjakan oleh orang tuanya. Pasien mulai berubah ketika pasien salah berteman, pasien terpengaruh menggunakan shabu-shabu oleh temannya. Pasien menjadi pemarah, sering menyendiri, dan sesekali tampak depresi. (Autoanamnesis) Pasien mengaku ke RSJ Banda Aceh diantar oleh keluarganya. Pasien tidak mengetahui bahwa dirinya dibawa ke RSJ karena dianggap gila oleh keluarganya. Pasien tampak kebingungan dan malu. Pasien masih mengenali dirinya dan orang sekitarnya. Pasien mengatakan bahwa dirinya tinggal dengan Allah. Pasien meyakini bahwa keluarga membencinya dan pernah membakar rumah neneknya. Pasien mengaku bisa tahu kalau seseorang tidak menyukainya dengan cara melihat hatinya yang hitam. Pasien juga mendengar bisikan yang mengatakan bahwa dirinya gila dan melihat bayangan dari suaranya tersebut. Pasien menyangkal sulit tidur. Pada saat diwawancara, pasien tampak depresi dan takut. Pasien tidak banyak bicara dan terdiam saat ditanya. Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit. Pasien hanya mengatakan tidak tahu setiap ditanya.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya 1.

Riwayat Psikiatrik Tidak ada

2.

Riwayat Penyakit Medis Umum Tidak ada

3.

Riwayat Merokok dan Penggunaan NAPZA Pasien sudah merokok dan menggunakan shabu-sahbu semenjak SMA yang dikenalkan oleh temannya.

D. Riwayat Penyakit Keluarga Kelurga dengan penyakit yang sama disangkal E. Riwayat Pengobatan Tidak Ada F. Riwayat Kebiasaan Sosial Pasien tinggal bersama orang tuanya. Untuk makan dan memenuhi kehidupan sehari-hari pasien bekerja sebagai petani. Pasien sehari-hari rajin bekerja di sawah seperti mencangkul dan memotong padi.

G. Riwayat Pendidikan SMP H. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal Normal 2. Riwayat Masa Bayi Normal 3. Riwayat Masa Kanak-kanak Normal 4. Masa Remaja Saat pasien putus sekolah SMA, pasien mulai menggunakan sabu-sabu. I.

Riwayat Keluarga

2

Keterangan gambar : Perempuan Laki-laki

: Pasien

III. Pemeriksaan Fisik A.

Status Internus 1. Status Present a. Penampakan umum

: laki-laki, sesuai usia, pakaian kusut dan kotor, tidak rapi

B.

C.

b. Kesadaran

: Compos Mentis

c. Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

d. Frekuensi Nadi

: 85 x/i

e. Frekuensi Nafas

: 19x/i

f. Temperature

:36,5ºC

Status Generalisata a. Kepala

: Dalam Batas Normal

b. Leher

: Dalam Batas Normal

c. Paru

: Dalam Batas Normal

d. Abdomen

: Dalam Batas Normal

e. Ekstremitas

: Deformitas (-), edema (-), sianosis (-)

f. Genetalia

: tidak diperiksa

Status Neurologik a. GCS

: E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal : (-) c. Peningkatan TIK

: (-)

d. Mata

: pupil bulat (+), isokor (+), Ø 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)

e. Motorik

: Dalam Batas Normal

f. Sensibilitas

: Dalam Batas Normal

g. Fungsi-fungsi luhur

: Dalam Batas Normal

h. Gangguan Khusus

: (-)

IV. Status Mental A.

Deskripsi Umum a. Penampilan

: Laki-laki, sesuai usia, pakaian kusut dan

kotor, tidak rapi

g.

h.

i.

b. Kebersihan

: Kotor

c. Kerapian

: Tidak rapi

d. Kesadaran

: Berubah

e. Prilaku dan Psikomotor

: Tenang, hipoaktivitas

f. Sikap Terhadap Pemeriksa

: Kooperatif

Keadaan Emosi 1. Afek

: Datar

2. Mood

: Hipotimia

3. Kesesuain afek dan mood

: Inappropriate

Pembicaraan - Kuantitatif

: Miskin isi pembicaraan

- Kualitatif

: Kurang Baik

Pikiran 1. Proses Pikir - Koheren

: (-)

- Inkoheren

: (-)

- Neologisme

: (-)

- Sirkumstansial

: (-)

- Tangensial

: (-)

- Asosiasi Longgar : (+) - Flight of ideas

: (-)

- Blocking

: (-)

2. Isi Pikir - Cukup Ide

: Miskin Ide

- Waham 1. Waham bizarre

: (-)

2. Waham somatik

: (-)

3. Waham kebesaran

: (+)

4. Waham erotomania

: (-)

5. Waham paranoid

: (+)

6. Waham Nihilistik

: (+)

7. Waham paranoid  Waham presekutorik

: (-)

 Waham kebesaran

: (-)

 Waham referensi

: (-)

- Thought 1. Thought withdrawal

: (-)

2. Thought insertion

: (-)

3. Thought broadcasting

: (-)

4. Thought echo

: (-)

- Delusion

j.

1. Delusion of control

: (-)

2. Delusion of influence

: (-)

3. Delusion of passivity

: (-)

4. Delusion of perception

: (-)

Persepsi 1. Halusinasi  Halusinasi auditorik

: (+)

 Halusinasi visual

: (+)

 Halusinasi taktil

: (-)

 Halusinasi olfaktorik 2. Ilusi

k.

1.

Intelektual

: Terganggu

2.

Daya Konsentrasi

: Terganggu

3.

Orientasi

5.

m.

: (-)

Intelektual

4.

l.

: (-)

 Diri

: Baik

 Tempat

: Terganggu

 Waktu

: Terganggu

Daya Ingat  Seketika

: Terganggu

 Jangka Pendek

: Terganggu

 Jangka Panjang

: Terganggu

Pikiran Abstrak

: Terganggu

Daya Nilai 1. Norma sosial

: Terganggu

2. Uji Daya Nilai

: Terganggu

3. Penilaian Realitas

: Terganggu

Tilikan T1

V.

RESUME Pasien laki-laki, 21 tahun, diantar oleh saudara dari ayahnya ke IGD RSJ

dengan keluhan mengamuk, marah-marah, dan tertawa sendiri. Hal ini sudah dialami pasien selama 2 tahun dan memberat 2 bulan. Pasien sering marah dan memukul adek-adeknya tanpa alasan. Pasien juga mencoba membakar rumah neneknya. Pasien sangat gaduh gelisah, sering keluyuran tanpa tujuan dan sulit tidur dalam 2 hari terakhir. Pasien juga tidak mau makan dan meminum obat. Pasien memakan tanah dan hal-hal aneh disekitarnya.

Pasien tidak mengetahui bahwa dirinya dibawa ke RSJ karena dianggap gila oleh keluarganya. Pasien tampak kebingungan dan malu. Pasien masih mengenali dirinya dan orang sekitarnya. Pasien mengatakan bahwa dirinya tinggal dengan Allah. Pasien meyakini bahwa keluarga membencinya dan pernah membakar rumah neneknya. Pasien mengaku bisa tahu kalau seseorang tidak menyukainya dengan cara melihat hatinya yang hitam. Pasien juga mendengar bisikan yang mengatakan bahwa dirinya gila dan melihat bayangan dari suaranya tersebut. Pemeriksaan fisik pasien didapatkan tekana darah 110/80 mmHg, frekuensi nadi 85 x permenit, frekuensi nafas 19 x per menit dan temperature 36,5ºC. Dari pemeriksaan status mental didapatkan afek labil, mood hipotimia, kesesuaian mood dan afek adalah inappropiate, pembicaraan loggorhea, proses pikir asosiasi longgar, waham paranoid (+), halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), Tilikan T1, norma sosial terganggu, judgement terganggu. VI. DIAGNOSIS BANDING 1. F20.0 Skizofrenia Paranoid 2. F.14 Gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan kokain 3. F25.1 Skizoafektif tipe depresif 4. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci VII. DIAGNOSIS SEMENTARA F20.0 Skizofrenia Paranoid VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axis I

: Gangguan Skizofrenia Paranoid

Axis II

: z.03.2 tidak ada diagnosis

Axis III

: tidak ada

Axis IV

: Masalah psikososial & lingkungan lain

Axis V

: GAF Scale 60-51 ( gejala sedang, disabilitas sedang)

IX. TATALAKSANA 1. Terapi Psikofarmaka 

Trifluoperazine 5mg 2x1



Trihexyphenidil HCL 2mg 2x1 (KP)

5. Psikoedukasi tehadap pasien: menjelaskan pada pasien tentang penyakit yang dideritanya saat ini, penyebab penyakitnya kemudian meyakinkan pasien bahwa kondisinya dapat membaik dengan cara teratur minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat. Menyarankan agar pasien bekerja dan memiliki aktivitas fisik teratur yang positif dan menjalankan ibadah. 6. Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien saat ini dan menyarankan keluarga untuk mengawasi secara ketat kepatuhan pasien minum obat. Menjelaskan kepada keluarga apabila gangguan jiwa pada pasien dapat kambuh kembali apabila tidak teratur minum obat X.

PROGNOSIS Quo ad Vitam

: Dubia ad Bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad Bonam

Quo ad Sanactionam

: Dubia ad Malam

Hal-hal yang menunjukkan prognosis baik : 1. Hilangnya gejala serupa 2. Mampu mengurus diri sendiri dan fungsi luhur masih baik Hal-hal yang menunjukkan prognosis buruk : 1. Perjalanan penyakit sudah kronis 2. Sulit mematahkan keyakinan pasien yang salah 3. Mudah untuk relaps kembali

XI.

FOLLOW – UP HARIAN

Tanggal Evaluasi Pemeriksaan 25 Maret S/ pasien kooperatif, bingung



Trifluoperazine 5mg 2x1

2017



Trihexyphenidil HCL 2mg

(+), terlihat murung (+) O/

2x1 (KP)

Penampilan : Laki-laki, sesuai usia, pakaian kusut dan kotor, tidak rapi Kebersihan : Kotor Kerapian : Tidak rapi Kesadaran : Berubah Prilaku

dan

Psikomotor

:

Tenang, hipoaktivitas Sikap : Kooperatif Mood : Hipotimia Afek : Labil Bicara : miskin ide Proses pikir : asosiasi longgar Isi Pikir : Waham paranoid (+) Waham Nihilistik (+) Persepsi : Halusinasi auditorik (+) Halusinasi visual (+) Halusinasi taktil : (-) Halusinasi Olfaktoria : (-) Tilikan : T1 A/

Tindakan

Gangguan

Paranoid

skizoafrenia

26 2017

Maret S/ pasien kooperatif, bingung



Trifluoperazine 5mg 2x1

(+), terlihat murung (+)



Trihexyphenidil HCL 2mg

O/

2x1 (KP)

Penampilan : Laki-laki, sesuai usia, pakaian kusut dan kotor, tidak rapi Kebersihan : Kotor Kerapian : Tidak rapi Kesadaran : Berubah Prilaku

dan

Psikomotor

:

Tenang, hipoaktivitas Sikap : Kooperatif Mood : Hipotimia Afek : Labil Bicara : miskin ide Proses pikir : asosiasi longgar Isi Pikir : Waham paranoid (+) Waham Nihilistik (+) Persepsi : Halusinasi auditorik (+) Halusinasi visual (+) Halusinasi taktil : (-) Halusinasi Olfaktoria : (-) Tilikan : T1 A/

Gangguan

Paranoid

skizoafrenia