Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Skizofrenia

LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA SKIZOFRENIA

Pembimbing: dr. Hening Madonna, Sp.KJ Disusun oleh: Nur Zanirah 1102013218 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.1 RADEN SAID SUKANTO PERIODE 06 AGUSTUS – 08 SEPTEMBER 2018 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Identitas Pasien Nama

Ny.NI

Jenis kelamin

Perempuan

Tempat tanggal lahir

Jakarta, 6 Desember 1963

Agama

Islam

Pendidikan terakhir

SMA/SPG

Status pernikahan

Belum menikah

Pekerjaan

Tidak bekerja

Alamat

Jl. Delima II/3/71 RT.11/3 Duren Sawit, Jakarta Timur

Tanggal masuk RS

28 Juli 2018

Tanggal pemeriksaan

9 Agustus 2018

Ruang perawatan

Bangsal Dahlia

Riwayat Psikiatri Autoanamnesa Pada tanggal 9 Agustus 2018 di bangsal Dahlia RS. Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto

Alloanamnesa Tn. I (kakak pasien) secara langsung pada tanggal 9 Juli 2018

Keluhan Utama : Pasien datang ke Rumah Sakit karena wajahnya selalu terlihat murung

Keluhan Tambahan : Bicara kacau, menarik diri dari keluarga, mengaku melihat sosok pria berambut keriting dan merasa tubuhnya dan pikirannya dirasuki oleh sosok tersebut.

Riwayat Gangguan Sekarang Pada tanggal 28 Juli 2018 saat siang hari Ny.NI diantar oleh kakaknya Tn.I datang ke IGD RS. Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto dengan keluhan terus menerus terlihat murung beberapa hari terakhir tanpa ada perubahan ekspresi wajah sama sekali dan lebih suka menyendiri, melamun, serta menghindari kontak dengan keluarga. Saat diajak berbicara pasien tampak bingung dan bicara nya melantur. Di Ruang perawatan Dahlia pasien masih tampak terlihat murung dan sering melamun, cenderung pendiam, sering menyendiri , bingung saat diajak bicara, serta bicara kacau. Pasien mengaku jika dirinya melihat sosok pria berambut keriting dan sosok tersebut masuk kedalam pikiran dan tubuhnya. Pasien menyangkal mendengar bisikan.

Di Ruang perawatan Dahlia pasien masih tampak terlihat murung dan sering melamun, cenderung pendiam, sering menyendiri , bingung saat diajak bicara, serta bicara kacau. Pasien mengaku jika dirinya melihat sosok pria berambut keriting dan sosok tersebut masuk kedalam pikiran dan tubuhnya. Pasien menyangkal mendengar bisikan. Menurut keterangan kakak kandung pasien yaitu Tn.I, pasien sebelumnya adalah pribadi yang rajin dan sangat dekat dengan kedua orang tuanya. Pasien menjadi seperti ini dari tahun 2000 semenjak kedua orang tuanya meninggal, pasien memiliki riwayat tidak patuh minum obat sehingga kondisi kejiwaannya kembali memburuk.

Riwayat Gangguan Dahulu Pasien menjadi seperti ini sejak tahun 2000 semenjak orang tuanya meninggal. Sejak tahun 2000 pasien sering dikonsulkan kebagian Psikiatri RS POLRI dengan diagnose gangguan Depresi sedang

Pasien pun masih merasa jika kedua orangtua nya masih ada dan mengaku masih sering melihat orang tua nya. Keluarga pasien juga mengaku sebelum ke Rumah Sakit pasien kerap terlihat seperti berbicara sendiri.

Kemudian keadaan semakin memburuk sampai akhirnya dirawat di tahun 2004 dan 2005. Pasien mengaku melihat sosok pria berambut keriting dan merasa pikiran serta tubuhnya dirasuki oleh sosok tersebut.

Pasien memiliki riwayat tidak patuh minum obat karena tidak merasa sakit.

-Gangguan Medik : Tidak terdapat riwayat penyakit yang berarti terhadap gangguan psikiatri pasien. Riwayat trauma kepala dan kejang disangkal. -Gangguan Zat Psikoaktif dan Alkohol : Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi rokok alkohol dan zat psikoaktif sebelumnya.

• Pasien tumbuh dan kembang seperti anak lainnya. Pasien berteman dengan laki-laki dan perempuan. Menjalani pendidikan dari jenjang SD, SMP, SMA tanpa hambatan apapun.

Masa prenatal dan perinatal

Masa kanak awal (0-3 tahun)

Masa dewasa (>18 tahun)

Riwayat perkembangan pribadi

Masa kanak akhir dan remaja (1218 tahun)

Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

• Pasien tumbuh dewasa seperti pada umumnya. Pasien adalah sosok yang mandiri. Pasien memiliki semangat yang baik dalam belajar. Setelah lulus dari Sekolah Pendidikan Guru atau sederajat SMA, pasien sempat menjadi pengajar pada tahun 1982-2000. Pergaulan pasien dinilai baik dengan keluarga dan masyarakat.

Pasien menganut agama Islam

Kehidupan Agama

Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Riwayat pelanggaran Hukum

Menurut keterangan keluarga, pasien merupakan pribadi yang ramah, rajin membantu dan dulu sangat dekat dengan kedua orang tuanya.

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

Riwayat Keluarga

Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

Impian, Fantasi, dan CitaCita Pasien

Pasien tidak mengerti mengenai penyakitnya, serta tidak merasa dirinya sakit.

Pasien bercita-cita ingin kuliah dan punya rumah sendiri.

Perilaku & aktivitas psikomotor Sebelum wawancara : Pasien tampak tenang, terlihat sedang menyindiri dan sering melamun. Selama wawancara : Pasien tampak tenang tetapi terlihat bingung saat ditanya namun masih dapat menjawab pertanyaan secara spontan dan jawaban yang diberikan sesuai dengan pertanyaan walaupun jawaban yang diberikan tidak sesuai dengan realita.

Penampilan & Kesadaran

Penampilan sesuai dengan usianya.

Sikap terhadap pemeriksa Selama wawancara pasien menunjukkan sikap kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan pemeriksa dan terlihat tidak nyaman.

Kesadaran composmentis

Pembicaraan

MOOD & AFEK

Gangguan Persepsi

Pasien tidak dapat berbicara menceritakan kehidupan pasien secara spontan, lancar dan artikulasi jelas. Pasien hanya sedikit berbicara dan hanya berbicara ketika ditanya.

Mood Hipotimia

Halusinasi : Terdapat halusinasi auditorik dan visual, karena pasien sering berbicara sendiri dan melihat sosok pria. Ilusi : Tidak ada Depersonalisasi : Tidak ada Derealisasi : Tidak ada

Afek Menyempit

Sensorium dan Kognitif 1. Taraf pendidikan :

SMA/SPG

(Sekolah

Pendidikan

Guru)

2. Pengetahuan umum

: Baik

3. Kecerdasan

: Cukup baik

4. Konsentrasi

: Cukup baik

5. Orientasi :

·

·

·

6. Daya ingat : ·

Jangka panjang : Baik (Pasien dapat mengingat tanggal lahir)

·

Jangka pendek : Baik (Pasien dapat menyebut menu makan pagi pasien)

·

Segera

: Baik (Pasien dapat menyebutkan 3 hal

yang disebutkan oleh pemeriksa).

Waktu: Baik (pasien dapat menyebutkan pemeriksaan

7. Pikiran abstraktif

pada pagi hari)

Baik (Pasien dapat membedakan buah apel dan pir)

Tempat

: Baik (pasien tahu sekarang sedang

8. Visuospasial

berada di Rumah Sakit Polri)

Baik (Pasien dapat menggambarkan bentuk yang diminta oleh

Orang: Baik (pasien mengenal dirinya dan orang

pemeriksa)

sekitarnya)

9. Kemampuan menolong diri Baik (Pasien tidak membutuhkan bantuan orang lain untuk makan, mandi dan berganti pakaian)

Proses Pikir Arus pikir Kontinuitas

: Asosiasi Longgar

Hendaya bahasa

: Tidak ada

Isi pikir o

Preokupasi

: Tidak ada

o

Miskin isi pikir

: Tidak

o

Waham

: Dari autoanamnesis, terdapat

waham paranoid. Waham paranoid (Pasien mengaku merasa ada sosok yang merasuki pikiran serta tubuhnya). o

Obsesi

: Tidak ada

o

Kompulsi

: Tidak ada

o

Fobia

: Tidak ada

PENGENDALIAN IMPULS Baik, selama wawancara pasien dapat bersikap tenang dan tidak menunjukkan gejala yang

agresif. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial

: Baik (Pasien dapat membedakan perbuatan baik dan buruk)

2. Uji daya nilai : Baik (Bila berjalan menuju suatu tempat ia memilih rute paling cepat) 3. RTA

: Terganggu

TILIKAN Derajat 1 (Pasien menyangkal sepenuhnya terhadap penyakitnya). RELIABILITAS (TARIF DAPAT DIPERCAYA) Pemeriksa memperoleh kesan bahwa keseluruhan jawaban pasien kurang dapat dipercaya.

Ikhtisar Penemuan Bermakna A. Pasien mulai mengalami perubahan perilaku seperti ekspresi wajah selalu murung, suka menyendiri dan menarik diri dari keluarga semenjak tahun 2000 setelah kedua orang tua nya meninggal. B. Pasien mengaku melihat sosok pria berambut keriting dan pasien merasa kedua orang tuanya masih ada karena merasa sering melihat sosok berupa kedua orang tuanya (halusinasi visual). C. Keluarga pasien juga mengaku sebelum ke Rumah Sakit pasien kerap terlihat seperti berbicara sendiri walaupun pasien menyangkal mendengar bisikan yang berbicara kepadanya (halusinasi auditorik). D. Pasien merasa sosok pria yang dilihatnya masuk ke dalam tubuh dan pikirannya sehinnga pikirannya dikuasai oleh sosok tersebut (waham paranoid). E. Kontinuitas dari arus pikir Asosiasi Longgar. F. RTA terganggu. G. Tilikan pasien derajat 1 (Pasien menyangkal sepenuhnya terhadap penyakitnya) sehingga pasien tidak patuh minum obat.

Formula Diagnostik 1. Setelah wawancara, pasien ditemukan adanya sindroma atau perilaku dan psikologi yang bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan ketidakmampuan/ hendaya (disability/impairment) dalam fungsi serta aktivitasnya sehari-hari. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa yang sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III. 2. Pasien ini tidak termasuk gangguan mental organik karena pasien pada saat di periksa dalam keadaan sadar, tidak ada kelainan secara medis atau fisik yang bermakna. (F0)

3. Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikotropika karena pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan zat psikotropika. (F1) 4. Pasien ini termasuk gangguan skizofrenia paranoid karena didapatkan adanya halusinasi auditorik, visual dan adanya waham paranoid yang menonjol. (F20.0)

5. Pasien ini mengalami riwayat gangguan depresif (F32). Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:

Evaluasi multiaksial Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III Aksis IV : Tidak ada masalah support dari keluarga maupun lingkungannya.

Aksis V : GAF 70-61, beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik (pada saat pemeriksaan).

DIAGNOSIS  Diagnosis kerja: F20.0 Skizofrenia Paranoid.

- Diagnosis banding: F20.5 Skizofrenia Residual. F23.2 Gangguan psikotik lir-skizofrenia PROGNOSIS

Ad Vitam

: ad bonam

Ad Sanationam

: dubia ad bonam

Ad Fungsionam

: dubia ad bonam

RENCANA TERAPI (PSIKOFARMAKA) ANTI-PSIKOTIK NAMA GENERIK

NAMA DAGANG

SEDIAAN

DOSIS ANJURAN

CHLORPOMAZINE

CHLORPOMAZINE

Tab 25-100 mg

150-600 mg/h

HALOPERIDOL

HALOPERIDOL

Tab 0,5-1,5 mg Tab 2-5 mg Amp. 5mg/5cc

5-15 mg/h 5-10 mg (im) setiap 4-6 jam

SULPIRIDE

DOGMATIL

Tab 200 mg Amp. 100mg/2cc

300-600 mg/h 3-6 amp/h (im)

RISPERIDONE

PERSIDAL

Tab 1-2-3 mg

2-6 mg/h

CLOZAPINE

CLOZARIL

25-100 mg

25-199 mg/h

QUETIAPINE

SEROQUEL

25-100/200 mg

50-400 mg/h

OLANZAPINE

ZYPREXA

Tab 5-10 mg Vial 10 mg

10-20 mg/h

ABILIFY

ABILIFY

Tab 10-15 mg

10-15 mg/h



Psikoedukasi

a. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dialami pasien. b. Mengingatkan pasien perlu minum obat sesuai aturan dan datang kontrol ke poli kejiwaan. c. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan membantu keadaan pasien. 

Psikoterapi Suportif

a. Ventilasi : Pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya.

b. Sugesti : Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan. c. Reassurance : Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat penting untuk menghilangkan gejala.