Laporan Kasus Ai- Dr Jaya (kasus Baru).docx

Laboratorium Ilmu Kesehatan Jiwa

Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

GANGGUAN BIPOLAR

Oleh

Andi Alifka R.N.A 1810029017

Pembimbing

dr. H. Jaya Mualimin, Sp.KJ, M.Kes

LAB / SMF KESEHATAN JIWA Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman RSJD Atma Husada Mahakam 2018

1

GANGGUAN BIPOLAR

Oleh Andi Alifka R.N.A NIM. 1810029017

Dipresentasikan pada tanggal 5 November 2018

Mengetahui,

Pembimbing

dr. H. Jaya Mualimin, Sp.KJ, M.Kes

2

BAB 1 ASSESMEN MEDIK KASUS

1.1 Data Medis Pasien A. Identitas Pasien : 1. Nama

: Tn. MR

2. Jenis Kelamin

: Laki-laki

3. Usia

: 19 tahun

4. No. RM

: 2018 11 0007

5. Pekerjaan

: Pelajar

6. Agama

: Islam

7. Mulai Rawat Jalan

: 05-10-2015

8. Status Pernikahan

: Belum Menikah

9. Pendidikan

: SMA

10. Tanggal Pemeriksaan : 02-11-2018 B. Identitas Penanggung Jawab : 1. Nama

: Ny. MJ

2. Jenis Kelamin

: Perempuan

3. Hubungan

: Adik

C. Riwayat Psikiatri : 1. Resume IGD Psikiatri Pasien datang ke IGD Atma Husada Mahakam Samarinda pada tanggal 03 November 2018 bersama kakak dengan keluhan mengamuk diantar dengan rujukan dari RS Kanudjoso Balikpapan jam 20.30 WITA. Keluhan Utama

: Mengamuk dan mau kabur

2. Riwayat Penyakit Sekarang 1) Autoanamnesis Pasien pada saat wawancara dalam kondisi sadar, kooperatif dan sudah mendapat pengobatan zyprexa injeksi sebelumnya pada jam 14.30 DM

: Selamat malam mas, namanya siapa?

Tn. MR

: Malam dok, nama saya MR

DM

: Mas MR tau sekarang lagi dimana?

Tn. MR

: Iya mas tau, saya sekarang lagi berada di rumah sakit jiwa

DM

: Mas kesini sama siapa dan jam berapa mas sampai disini? 3

Tn.MR

: Saya kesini sama kakak dan petugas kesehatan, sampainya disini malam mas

DM

: Yang mas rasakan sekarang apa mas atau yang mas keluhkan sekarang apa mas?

Tn. MR

: Saya tidak merasakan sakit mas dan tidak ada yang saya keluhkan

DM

: Mas MR tau kenapa dibawa kesini sama kakak?

Tn.MR

: Iya tau saya dibawa kesini karena saya mengamuk

DM

: Kenapa mas MR mengamuk?

Tn.MR

: Jadi tadi pagi saya itu dapat info dari wa kalau teman kecil saya sakit jadi saya ingin keluar rumah untuk menjenguknya, tapi ibu dan kakak saya melarang saya untuk keluar rumah menjenguk teman saya sehingga saya berusaha buat kabur.

DM

: Mas sekarang ada pernah mendengar bisikan?

Tn.MR

: Untuk sekarang saya tidak mendengar bisikan

DM

: Kalau dulu mas pernah mendengar bisikan?

Tn.MR

: Iya saya pernah dengar bisikan memerintahkan memukul ibu dan kakak, setelah saya melakukan itu kemudian ada yang membisikan saya lagi yaitu “ayahku perintahkanlah kepada saya jadi orang yang sabar”

DM

: Kapan mas pernah mendengar bisikan?

Tn.MR

: Saya mendengar bisikan waktu sama keluarga di hotel

DM

: Selain bisikan ada lagi yang pernah rasakan?

Tn.MR

: Tidak ada dok

DM

: Mas pernah melihat bayangan-bayangan yang orang lain tidak pernah lihat?

Tn.MR

: Tidak ada

DM

: Mas MR sekarang kuliah dimana?

Tn.MR

: Saya kuliah di perguruan tinggi islam jurusan bahasa arab di Surabaya, saya kuliah disana baru masuk semester 3. Disana aktivitas sehariharinya mulai dari sholat subuh, terus bersihin kamar dan bersiap-siap untuk memulai perkuliahan, sarapan setelah sarapan kegiatan kuliah dimulai dari belajar tajwid, belajar tauhid, memperdalam tentang agama islam dan pengkajian isu-isu tentang islam. Masih banyak lagi kegiatan disana dok selama saya kuliah.

4

DM

: Artinya kegiatan mas MR disana padat yah, mas MR selama kuliah disana apakah ada kejadian yang tidak menyenangkan yang pernah mas MR alami?

Tn.MR

: Iya pernah dok, saya sempat di todong pisau di leher saya sama senior saya yaitu A dan B sekitar 1 bulan yang lalu, saya nggak tau dok kenapa saya mau di todong sama senior saya tapi menurut saya mungkin karena sikap saya terhadap mereka terlihat sombong dan tidak sopan.

DM

: Apa yang mas MR lakukan ketika mendapat perlakuan itu?

Tn.MR

: Saya tidak melakukan apa-apa dok hanya diam dan merasa ketakutan pada saat itu.

DM

: Mas MR tidak melapor ke dosen tentang perlakuan senior kepada mas MR?

Tn.MR

: Iya saya melapor ke dosen saya Ustadz H, dia ustadz yang paling dekat sama saya dokter, saya selalu konsultasi dengan beliau menyangkut pembelajaran yang saya kurang mengerti dan sering curhat dengan beliau

DM

: Mas MR selama kuliah hubungan dengan teman-temannya bagaimana?

Tn.MR

: Hubungan dengan teman saya baik dokter, saya dengan teman-teman saling bertukar pikiran jiak ada kajian-kajian islam, saling bercanda dan bermain bersama

DM

: Kalau sekarang mas selama di Balikpapan bagaimana aktivitas seharihari dan pergaulan dengan teman-temannya?

Tn.MR

: Saya disini sekarang sering membantu ibu jualan di pasar dan ikut ikatan remaja masjid di daerah perumahan saya. Saya disini punya banyak teman mas dan masih berhubungan dengan baik sampai sekarang.

DM

: Mas MR pernah nggak mengikuti seminar tentang perdagangan akhirakhir ini?

Tn.MR

: Pernah dok, saya disana mendapat banyak ilmu dari para narasumber yang berkompeten, mereka memberikan penjelasan tentang bagaimana cara kita memiliki usaha yang baik sehingga saya “sangat bersemangat dan termotivasi” untuk melakukan bisnis sendiri setelah mengikuti seminar itu.

DM

: Kalau keseharian di rumah bagaiamana mas? 5

Tn.MR

: Kesaharian di rumah seperti biasanya mas, saya suka sering nonton film dok terutama film tenggelam kapal van der wijck tiap saya nonton film itu saya merasa sedih banget dan hanyut ke dalam suasana filmnya dan saya juga suka nonton avangers karena film itu keren terutama super heronya

DM

: saya juga mas suka nonton avangers, ini lagi tunggu avangers yang infinity war. Biasanya mas MR nonton film berapa lama mas?

Tn.MR

: saya suka nonton film sampai malam mas kalua lagi banyak film yang bagus

DM

: terus kalau nonton sampai malam tidurnya bagaimana mas MR?

Tn.MR

: Saya tidur biasanya 2-4 jam aja mas dan kadang-kadang saya tidak tidur. Saya biasanya tidur sekitar jam 2 malam dan bangun kira-kira jam 5 subuh ketika mau sholat subuh. Habis itu saya siap-siap bantu ibu untuk jualan di pasar

DM

: biasanya selain nonton film mas MR ngapain lagi tengah malam?

Tn. MR

: saya bisanya main laptop mas buat semacam website online

DM

: hubungan dengan orangtua bagaimana mas MR?

Tn.MR

: hubungan dengan ibu baik saja dok tapi ayah sudah meninggal sejak tahun 2015, kalau mengingat waktu itu saya merasa sedih dok, terbayang wajah bapak dan biasa ndak bersemangat kalau mau beraktivitas.

DM

: Oh iya mas MR, wawancaranya sudah selesai mas, mungkin mas wawan bisa beristirahat lagi kembali. Terimakasih mas MR.

2) Heteroanamnesis Awalnya pasien kuliah selama satu tahun di perguruan tinggi islam jurusan arab di Surabaya, dia punya prestasi yang sangat baik disana sehingga ia dipercaya untuk mengurus orang-orang yang bermasalah. Kata dosen di tempat ia kuliah pasien senang membaca banyak buku, setiap selesai satu buku dia baca pasien akan membaca buku berikutnya dan hampir setiap hari pasien membaca buku. Pasien sekitar ± 1 bulan di Surabaya meringis kesakitan dan menelfon keluarganya di Balikpapan sehingga ibu dan kakaknya mengjenguk pasien di Surabaya. Pasienpun dibawa ke orang pintar untuk di rukiyah karena pasien dicurigai dirasuki oleh makhluk lain dan pasien juga dibawa ke dokter yang dimana hasil diagnosisnya adalah bronkhitis. Selama ± 1 bulan yang lalu pasien mulai timbul perilaku yang aneh yaitu 6

sholat berulang-ulang kali dan mengatakan “nabi isa ada diatas dan menjaga saya” dan sempat menyuruh kakaknya untuk membuka bajunya. Pasien juga sempat ditodong dengan pisau di leher oleh seniornya di kampus dan biasa menganggu aktivitas seharihari pasien. Setelah satu bulan yang lalu akhirnya pasien dalam kondisi tenang dan dibawa ke Balikpapan, selama di balikpapan sekitar ± 2 minggu yang lalu pasien berperilaku normal seperti biasanya dan sering membantu ibu jualan di pasar, rajin ikut kajian di mesjid dan mengikuti kegiatan-kegiatan yang positif. Pasien terakhir kali mengikuti seminar tentang perdagangan, setelah mengikuti seminar tersebut pasien mulai timbul perilaku yang tidak seperti biasanya. Pasien meminta uang pada ibunya dalam jumlah yang banyak untuk ke afrika karena mau berbisnis disana agar bisa membantu ekonomi keluarga, tetapi pada saat itu ibu pasien lagi tidak mempunyai uang yang banyak sehingga pasien marah dan mengamuk. Pasien kemudian terlihat lebih sering begadang terutama 3 malam terakhir ini sampai-sampai pasien tidak tidur dan tidurnya hanya beberapa jam, kalau begadang pasien sering main laptop dan ketika ditanya ngapain main laptop pasien menjawab ini lagi kerja dan pasien juga sering main gadget. Pasien juga suka membeli barang online dan biasanya tagihannya dikirim ke rumah sampai-sampai keluarga tidak sanggup untuk memenuhi keinginannya, terakhir kali pasien meminta di belikan motor gede harganya sekitar 80 juta tetapi keluarga pasien tidak bisa membelikannya sehingga pasien mengamuk kembali. Pasien suka berkomunikasi dengan banyak perempuan dan sering meminta keluarga untuk datang melamar dan pasien bercerita ingin menikah. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah didiagnosa sekitar ± 1 bulan yang lalu mengalami bronkhitis. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang pernah mengalami hal tersebut tetapi kakak pernah mengamuk karena pemakaian NAPZA

7

5. Genogram

Keterangan : : Perempuan : Laki : Meninggal : Pasien 6. Riwayat Pribadi 1) Masa kanak-kanank awa (0-3 tahun)  Riwayat prenatal, kehamilan ibu, dan kelahiran : pasien dikandung selama 9 bulan. Pasien lahir secara spontan pervaginam. Berat dan panjang normal.  Kebiasaan makan dan minum : pasien mendapatkan ASI selama 2 tahun dan tidak berbeda dengan anak-anak yang lain.  Perkembangan awal : keluarga pasien mengatakan bahwa tumbuh kembang pasien normal sesuai usia. Tidak ada terlambat bicara maupun berjalan. 2) Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)  Pasien menghabiskan masa kanak-kanak bersama orang tuanya dan merupakan anak seperti biasanya. Pasien mau bermain dengan teman sebayanya.  Kepribadian dan temperamen sebagai anak : anak patuh terhadap orang tua, tidak nakal dan berperilaku baik terhadap keluarga  Riwayat TK dan SD : anak yang baik, rajin sekolah, pintar membaca dan berhitung dan anak yang periang 3) Masa kanank-kanak akhir (pubertas sampai remaja)  Hubungan pasien dengan teman sebaya : hubungannya baik dan pasien sering keluar rumah bersama dengan teman-temannya.  Pasien adalah orang yang berkepribadian yang sangat bersemangat dan selalu mengikuti kegiatan-kegiatan yang positif, 8

 Pasien juga dikatakan sangat ramah kepada sesamanya dan suka membantu orang lain, namun pasien jika mengalami masalah jarang mau bercerita dan memilih sering memendam sendiri.  Riwayat SMP dan SMA : pasien memiliki nilai akdemik yang bagus, jarang mendapat masalah di sekolah, banyak mencetak prestasi dari loma-lomba yang dia ikuti terutama dalam hal teknologi  Emosi remaja : Pada tahun 2015 ayah pasien meninggal dunia, dia waktu itu merasa kehilangan sosok ayah dan rasa semangat yang dia punya tidak seperti dulu, sempat pasien tidak berkativitas seperti biasanya dan pasien cenderung menjadi lebih mendalami islam dan berencana kuliah di perguruan tinggi islam sewaktu sudah mau lulus SMA.  Perkembangan kognitif dan motorik : pasien dapat mengikuti kegiatan pembelajaran di sekolah dengan baik, punya banyak prestasi, pintar dalam hal teknologi dan tidak ada masalah. 4) Masa dewasa  Riwayat pekerjaan : pasien belum bekerja  Seksualitas dewasa : pasien belum menikah dan pernah menjalin hubungan dengan lawan jenis atau pedekate

7. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum : Penampilan tampak rapi, 2) Kesadaran

: Compos mentis

3) Tanda vital

: TD=120/80 mmHg, N=90x/menit, RR= 24x/menit, t= 36oC

4) Kepala

: Ikterus (-/-), sianosis (-/-), anemis (-/-)

5) Leher

: Tidak terdapat benjolan

6) Dada

: Simetris kiri & kanan

7) Jantung

: S1S2 tunggal reguler, murmur (-)

8) Paru

: Bronkovesikular (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

9) Perut

: Soefl, bising usus normal

10) Anggota gerak

: Akral hangat, ekstremitas lengkap

8. Status neurologis 1) GCS

: E4 V5 M6

2) Refleks fisiologis : Belum dievaluasi 9

3) Refleks patologis : Belum dievaluasi 4) Meningeal sign

: Belum dievaluasi

9. Pemeriksaan Psikiatrik 1) Kesan Umum

: Tampak rapi, kooperatif

2) Kontak

: Verbal (+), visual (+)

3) Kesadaran

: Komposmentis

4) Orientasi

: Orientasi waktu (+), tempat (+), orang (+)

5) Atensi/Konsentrasi

: Atensi (+)

6) Emosi/Afek

: Mood labil, afek sesuai

7) Proses Berpikir

: Koheren, non realistik, waham (-), logore

8) Intelegensi

: Ingatan masa dahulu, kini, segera baik, pengetahuan baik

9) Persepsi

: Halusinasi auditorik (+), ilusi (-)

10) Psikomotor

: Dalam batas normal

11) Kemauan

: Activity Daily Living (ADL) mandiri

12) Tilikan

: Tilikan derajat 1

10. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah Lengkap: hasil normal 11. Diagnosis Multiaksial Axis I

: F.31.2 GAB Episode Kini Manik dengan gejala Psikotik

Axis II

: Ciri kepribdaian tertutup

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Masalah dengan keluarga

Axis V

: GAF scale 70-61

12. Prognosis Dubia et malam Faktor pencetus : mendapat perlakuan yang buruk dari seniornya

13. Formulasi Psikodinamik Faktor genetik : tidak ada keluarga yang mengami ganggguan jiwa

Mulai timbul perilaku yang tidak sperti biasanya

Faktor keluarga : ayah meninggal pada tahun 2015 Faktor kepribadian : tertutup ketika mempunyai masalah dan punya semangat yang tinggi 10

14. Penatalaksanaan 1) Non farmakologi 

Psikoedukasi keluarga



Psikoterapi suportif

2) Farmakologi 

injeksi zypreksa 10 mg



injeksi diazepam 10 mg



Depakotoe 500 mg

1.2 Catatan Followup Pasien 1. 03-11-2018 jam 07.30  Subjek

: pasien mendengar bisikan “nabi isa menyuruh saya untuk mandi dan ayah menyuruh saya untuk keluar dari rumah sakit jiwa ini untuk membantu ibu berjualan di pasar

 Objek

: Halusinasi (+), ADL mandiri, afek sesuai, mood labil

 Assesment : F.31.1 GAB Episode Manik dengan Gejala Psikosis  Planning :

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Gangguan bipolar merupakan gangguan jiwa bersifat episodik dan ditandai oleh gejalagejala manik, hipomanik, depresi dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. Kelainan fundamental pada kelompok gangguan ini adalah perubahan suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya ke arah depresi (dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya), atau ke arah elasi (suasana perasaan yang meningkat). Perubahan suasana perasaan ini biasanya disertai dengan suatu perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami hubungannya dengan perubahan tersebut.

11

Ada empat jenis GB tertera di dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders VText Revision (DSM-V TR) yaitu GB I, GB II. gangguan siklotimia, dan GB yang tak dapat dispesifikasikan. Gangguan Bipolar I adalah suatu

perjalanan klinis yang dikarakteristikkan oleh

terdapatnya satu atau lebih episode manik atau campuran, dimana individu tersebut juga mempunyai satu atau lebih episode depresi mayor. Kekambuhan ditunjukkan oleh perpindahan polaritas dari episode atau terdapatnya interval diantara episode-episode paling sedikit 2 bulan tanpa adanya gejala-gejala mania.

2.2 Etiologi 1. Faktor Biologi Hingga saat ini neurotransmitter monoamine seperti norepinefrin, dopamine, serotonin, dan histamine menjadi focus teori dan masih diteliti hingga saat ini. Sebagai biogenik amin norepinefrin dan serotonin adalah neurotransmitter yang paling berpengaruh dalam patofisiologi gangguan mood ini. a. Norepinefrin Korelasi yang dinyatakan oleh penelitian ilmiah dasar antara regulasi turun (downregulation) reseptor andrenergik-beta dan respon antidepresan klinik kemungkinan merupakan bagian data yang paling memaksakan yang menyatakan adanya peranan langsung sistem norandrenergik dalam depresi. Jenis bukti lain juga telah melibatkan reseptor andrenergik-alfa2 dalam depresi, karena aktivasi reseptor tersebut menyebabkan penurunan jumlah norepinefrin yang dilepaskan. Reseptor andregenikalfa2 juga berlokasi pada neuron serotonergik dan mengatur jumlah serotonin yang dilepaskan. Adanya norandrenergik yang hampir murni, obat antidepresan yang efektif secara klinis-sebagai contohnya, desipramine (norpramine)-mendukung lebih lanjut peranan norepinefrin di dalam patofisiologi sekurangnya gejala depresi. b. Serotonin Dengan efek besar yang telah diberikan oleh serotonin-spesific reuptake inhibitors (SSRIs)-sebagai contohnya, fluoxetine (prozac)-dalam pengobatan depresi, serotonin telah menjadi neurotransmitter amin biogenik yang paling sering dihubungkan dengan depresi. Diidentifikasinya subtipe reseptor serotonin multipel juga telah meningkatkan kegairahan dalam penelitian komunitas untuk mengembangkan terapi yang lebih spesifik untuk depresi. Penurunan serotoni dapat mencetuskan depresi, dan beberapa pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin dalam cairan 12

serebrospinalis yang rendah dan konsentrasi tempat ambilan serotonin yang rendah di trombosit, seperti yang diukur oleh imipramin (Tofranil) yang berikatan dengan trombosit. Beberapa pasien depresi juga memiliki respon neuroendokrin yang abnormal-sebagai

contohnya,

hormon

pertumbuhan, prolaktin,

dan

hormon

adrenokortikotropik (ACTH)-terhadap provokasi dengan agen serotonergik. c. Dopamin Walupun norepinefrin dan serotonin adalah amin bogenik yang palng sering dihubungkan dengan patofisiologi depresi, dopamin juga telah diperkirakan memiliki peranan dalam depresi. Data menyatakan bahwa aktivitas dopamin mungkin menurun pada depresi dan meningkat pada mania. Penemuan subtipe baru reseptor dopamin dan meningkatnya pengertian tetntang regulasi prasinaptik dan pascasinaptik fungsi dopamin telah semakin memperkaya penelitian tentang hubungan antara dopamin dan gangguan mood. Obat yang menurunkan konsentrasi dopamin-sebagai conohnya, reserpine (Serpasil)-dan penyakit yang menurunkan konsentrasi dopamin (sebagai contohnya, penyakit parkinson) adalah disertai dengan gejala depresif. Juga obat yang meningkatkan konsentrasi dopamin-sebagai contohnya, tyrosin, amphetamine, dan bupropion (Wellbutrin) menurunkan gejala depresi. Dua teori terakhir tentang dopamin dan depresi adalah jalur dopamin mesolimbik munkin mengalami disfungsi pada depresi dan bahwa reseptor dopamin tipe 1 (D1) mungkin hipoaktif pada depresi. 2. Faktor Genetik Data genetik yang menyatakan bahwa suatu faktor penting di dalam perkembangan gangguan mood adalah genetika. Tetapi, pola penurunan genetika adalah jelas melalui mekanisme yang kompleks; bukan saja tidak mungkin untuk menyingkirkan efek psikososial, tetapi fakor non-genetik kemungkinan memainkan peranan kausatif dalam perkembangan gangguan mood pada sekurangnya beberapa orang. Di samping itu, terdapat komponen geneika yang lebih kuat untuk transmisi gangguan bipolar I daripada untuk tansmisi gangguan depresi. Studi pada keluarga. Data dari studi ini mengatakan 1 orang tua dengan gangguan mood, anaknya akan memiliki risiko antara 10-25% untuk menderita gangguan mood. Jika kedua orang tuanya menderita gangguan mood, maka kemungkinannya menjadi 2 kali lipat. Risiko ini meningkat jika ada anggota keluarga dari 1 generasi sebelumnya daripada kerabat jauh. Satu riwayat keluarga gangguan bipolar dapat meningkatkan risiko untuk gangguan mood secara umum, dan lebih spesifik pada kemungkianan munculnya bipolar. 13

3. Faktor Psikososial Stress dari lingkungan dan peristiwa dalam hidup seseorang. Penelitian telah

membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita

2.3 Manifestasi Klinis Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan episode mania. Episode manik : Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu : a. Grandiositas atau percaya diri berlebihan b. Berkurangnya kebutuhan tidur c. Cepat dan banyaknya pembicaraan d. Lompatan gagasan atau pikiran berlomba e. Perhatian mudah teralih f. Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor g. Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah) h. Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang). Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi. Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.

14

Episode Depresi Mayor Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat symptom atau tanda yaitu : a. Mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang b. Menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan c. Sulit atau banyak tidur d. Agitasi atau retardasi psikomotor e. Kelelahan atau berkurangnya tenaga f. Menurunnya harga diri g. Ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi h. Pesimis i. Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa rencana) atau tindakan bunuh diri. Gejala-gejala diatas menyebabkan penderitaan atau mengganggunya fungsi personal, sosial, pekerjaan.

Episode Campuran Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, sosial dan pekerjaan.

Episode Hipomanik Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan mood, ekspansif atau irritable yang ringan, paling sedikit terjadi gejala (empat gejala bila mood irritable) yaitu: a. Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri b. Berkurangnya kebutuhan tidur c. Meningkatnya pembicaraan d. Lompat gagasan atau pemikiran berlomba e. Perhatian mudah teralih f. Meningkatnya aktifitas atau agitasi psikomotor g. Pikiran menjadi lebih tajam h. Daya nilai berkurang 15

Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau prilaku atau pembicaraan aneh) tidak membutuhkan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali oleh keluarga.

Sindrom Psikotik Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu : a. Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya) b. Waham Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia. Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara Gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.

2.4 Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan criteria yang terdapat dalam DSM-V atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi symptom Gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview for DSM-V (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi symptom sesuai dengan ICD10. Pembagian menurut DSM-V: Gangguan Mood Bipolar I Gangguan mood bipolar I, episode manic tunggal A. Hanya mengalami satu kali episode manic dan tidak ada rwayat depresi mayor sebelumnya. B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medic umum 16

D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya. Gangguan mood bipolar I, episode manic sekarang ini A. Saat ini dalam episode manic B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau campuran. C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum. E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya. Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini A. Saat ini dalam episode campuran B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau campuran C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan waham, atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini A. Saat ini dalam episode hipomanik B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manic atau campuran C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini A. Saat ini dalam episode depresi mayor B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran 17

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini A. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran atau episode depresi. B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran. C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain. D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Ganggguan Mood Bipolar II Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode hipomanik. Gangguan Siklotimia A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun. B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu. C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua tahun Gangguan tersebut Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manic atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia dapat ditegakkan) D. Gejala-gejala pada criteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medic umum 18

Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya.

Pembagian menurut PPDGJ III: F31 Gangguan Afek bipolar a. Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis). b. Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30). F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik a. Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania (F30); dan b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik , depresif, atau campuran) di masa lampau. F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1); dan b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau. F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2); dan b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau. F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan 19

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau. F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau. F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau. F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau. F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depres if atau campuran). F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT.

2.5 Diagnosis Banding 1. Skizofrenia Agak sulit membedakan episode manik dengan skizofrenia, sehingga dapat menjadi salah satu diagnosis banding. Gembira berlebihan, elasi, dan pengaruh mood lebih banyak ditemukan pada episode manik dibandingkan pada skizofrenia. Kombnasi dari mood manik, cara bicara yang cepat dan hiperaktivitas yang berlebihan daapt ditemukan dalam episode manik. Onset pada episode manik berlangsung cepat dan menimbulkan sebuah 20

perubahan pada perubahan perilaku pasien. Sebagian dari pasien bipolar I memiliki riwayat keluarga dengan gangguan mood. Kataonik dapat menjadi bagian dari fase depresif gangguan bipolar I. Saat mengevaluasi pasien dengan katatonia dokter harus teliti dengan riwayat sebelumnya untuk manik atau episode depresi serta riwayat keluarga dengan gangguan mood. 3 2. Depresi berat Gangguan bipolar tipe I sering dapat bertumpang tindih dengan depresi berat, perlu dibedakan antara depresi berat yang berdiri sendiri atau depresi yang merupakan bagian dari gangguan bipolar. Gejala dari kedua gangguan ini hampir sama dimana seseorang mengalai afek depresi, kehilangan semangat, putus asa dan tidak bersemangat ditambah gelaja seperti sulit tidur, napsu makan menurun dan lain sebagainya. Sehingga teknik wawancara yang baik diperlukan untuk menggali apakah pasien memiliki episode manik atau hipomanik sebelumnya dan apakah pasien menunjukan gejala-gejala yang sesuai dengan episode manik, sehingga dapat dibedakan antara depresi yang berdiri sendiri dangan depresi yang menjadi bagian dari gangguan afek bipolar.3,6 3. Intoksikasi obat Penyalahgunaan obat seperti amfetamin dapat memicu keadaan manik. Selain itu, penyalahgunaan obat seperti benzodiazepine dapat memicu keadaan depresif.1,6,7 4. Hiper dan hipotiroid Gangguan bipolar dapat berupa epidose manik atau hipomanik maupun episode depresi. Kondisi hiper dan hipotiroid dapat memnyebabkan pasien menunjukan gejala-gejala yang mirip dengan gangguan bipolar. Pada hipertiroid pasien akan merasa mudah tersinggung, dan dapat terjadi hiperaktivitas yang harus dibedakan dengan episode manik pada gangguan bipolar. Sedangkan pada hipotiroid pasien dapat mengalami penurunan aktivitas, pasien menjadi lemas dan tidak bersemangat. Pemeriksaan fisik yang baik serta penggalian informasi pada anamnesis dapat membedakan gangguan bipolar dengan hiper atau hipotiroid, penemuan gejala lain gangguan pada tiroid seperti penurunan berat badan cepat adanya pembesaran pada leher maupun gejala hiper dan hipotiroid lainnya dapat membedakan kedua gangguan ini. 5. Skizoafektif Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan (simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode

21

penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik atau depresi.

2.6 Tatalaksana Farmakoterapi Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah menimbulkan perubahan besar dalam pengobatannya dan secara dramatis telah mempengaruhi perjalanan gangguan bipolar dan menurunkan biaya bagi penderita. Episode mania atau hipomania 1. Mood Stabilizer 2. Antipsikotik atipikal 3. Mood stabilizer + antipsikotik atipikal. Episode depresi 1. Antidepresan 2. Mood stabilizer 3. Antipsikotik atipikal 4. Mood stabilizer + antidepresan 5. Antipsikotik atipikal + antidepresan1,2

22

Table 1 Penatalaksanaan kedaruratan agitasi akut. Lini I

• Injeksi IM Aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan episode mania atau

campuran akut. Dosis adalah

9,75mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 29,25mg/hari (tiga kali injeksi per hari dengan interval dua jam). Berespons dalam 45-60 menit. • Injeksi IM Olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis 10mg/ injeksi. Dosis maksimum adalah 30mg/hari. Berespons dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum Lorazepam 4 mg/hari. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika Lini II

• Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari. • Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.

Rekomendasi terapi pada mania akut

Tabel 2 Terapi mania. Lini I

Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol

Lini II

Karbamazepin, ECT, litium + divalproat, paliperidon

Lini III

Haloperidol,

klorpromazin,

litium

atau

haloperidol, litium + karbamazepin, klozapin Tidak

Gabapentin, topiramat, lamotrigin, risperidon

direkomendasikan

+ karbamazepin, olanzapin + karbamazepin

23

divalproat

Gambar 1. Algoritma terapi mania akut.

Penatalaksanaan pada Episode Depresi Akut, GB I

Tabel 3 Penatalaksanaan episode depresi akut. Lini I

Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat + SSRI, olanzapin + SSRI, litium + divalproat

Lini II

Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotrigin

Lini III

Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau divalproat + venlafaksin, litium + MAOI, ECT, litium atau divalproat atau AA + TCA, litium atau divalproat atau karbamazepin + SSRI + lamotrigin, penambahan topiramat

Tidak direkomendasikan

Gabapentin monoterapi, aripiprazol monoterapi

24

Gambar 2 Alogaritma terapi GB I, episode depresi. 2

Rekomendasi terapi rumatan pada GB I

Tabel 4 Terapi rumatan GB I.1 Lini I

Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan RIJP, aripirazol

Lini II

Karbamazepin, litium + divalproat, litium + karbamazepin, litium atau divalproat + olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin + fluoksetin

Lini III

Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT, penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan okskarbazepin

25

Tidak

Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi

direkomendasikan

Rekomendasi terapi akut depresi, GB II

Tabel 5 Terapi akut depresi, GB II.1 Lini I

Quetiapin

Lini II

Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat + antidepresan, litium + divalproat, antipsikotika atipik + antidepresan

Lini III

Antidepresan monoterapi (terutama untuk pasien yang jarang mengalami hipomania)

Rekomendasi terapi rumatan GB II

Tabel 6 Terapi Rumatan GB II.1 Lini I

Litium, lamotrigin

Lini II

Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan, kombinasi dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik

Lini III

Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT

Tidak

Gabapentin

direkomendasikan

Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar: A. Mood stabilizer 1. Litium Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu. Memiliki efek akut dan kronis dalam pelepasan serotonin dan norepineprin di neuron terminal sistem saraf pusat.  Indikasi Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB.  Dosis Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis

26

untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L. 1,2  Perbaikan klinis 7-14 hari  Efek samping Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat litium. Neurotoksisitas bersifat irreversible. Akibat intoksikasi litium, deficit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal. Factor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air. 2. Valproat Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania.  Dosis Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL.  Indikasi

27

Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia. 1,2

 Efek Samping Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat. 3. Lamotrigin Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.  Indikasi Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.  Dosis Berkisar antara 50-200 mg/hari.  Efek Samping Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit.

B. Antipsikotika Atipik Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini pertama untuk GB.

Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah

olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol. 1. Risperidon Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.  Dosis

28

Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.  Indikasi Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan.  Efek Samping Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon. 2. Olanzapin Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan a1- adrenergik.  Indikasi Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.  Dosis Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.  Efek Samping Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya.

29

Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik. 3. Quetiapin Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.  Dosis Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.  Indikasi Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.  Efek Samping Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping yan sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu. Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipikal. 4. Aripiprazol Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.  Dosis Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas.  Indikasi

30

Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi. 1,2  Efek Samping Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadangkadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QT. 1,2

C. Antidepresan 1. Derivat trisiklik  Imipramin (dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai maksimum 250-300 mg sehari)  Amitriptilin ( dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai dosis maksimum 150-300 mg sehari). 2. Derivat tetrasiklik  Maproptilin, Mianserin ( dosis lazim : 30-40 mg malam hari, dosis maksimum 90 mg/ hari). 3. Derivat MAOI (MonoAmine Oksidase-Inhibitor)  Moclobemide (dosis lazim : 300 mg/ hari terbagi dalam 2-3 dosis dapat dinaikkan sampai dengan 600 mg/ hari). 4. Derivat SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)  Sertralin (dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200 mg/hr)  Fluoxetine ( dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari, maksimum 80 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi)

31

 Fluvoxamine (dosis lazim : 50mg dapat diberikan 1x/hari sebaiknya pada malam hari, maksimum dosis 300 mg)  Paroxetine, Citalopram (dosis lazim : 20 mg/hari, maksimum 60 mg /hari). 5. Derivat SNRI (Serotonin Norepineprin Reuptake Inhibitor)  Venlafaxine (dosis lazim : 75 mg/hari bila perlu dapat ditingkatkan menjadi 150-250 mg 1x/hari), Duloxetine.

Terapi Psikososial Walaupun sebagian besar penelitian menyatakan bahwa kombinasi psikoterapi dan farmakoterapi adalah pengobatan yang paling efektif untuk gangguan depresi berat, beberapa data menyatakan pandangan yang berbeda. Secara spesifik beberapa data menyatakan bahwa farmakoterapi dan psikoterapi saja tidak efektif sekurangnya pada pasien dengan episode depresif berat yang ringan, dan bahwa penggunaan teratur terapi kombinasi menambah biaya terapi dan memaparkan pasien dengan efek samping yang tidak diperlukan. Tiga jenis psikoterapi jangka pendek (terapi kognitif, terapi interpersonal,dan terapi perilaku) telah dipelajari untuk menentukan efektivitasnya dalam terapi gangguan depresif berat. Hal yang menbedakan ketiga metode psikoterapi jangka pendek dengan metode berorientasi psikoanalisis adalah peran aktif dan langsing terapis, tujuan yang langsung dikenali, dan titik akhir terapi jangka pendek. Walaupun lebih sedikit riset yang telah dilakukan dalam teori psikodinamik depresi dibandingkan beberapa bentuk psikoterapi lainnya, bukti yang semakin bertambah sangat menyokong efektivitas terapi dinamik. Pada uji acak terkontrol,yang membandingkan terapi psikodinamik dengan terapi kognitif perilaku, hasil pasien depresi dalam studi menunjukkan tidak ada perbedaan dalam kedua terapi tersebut. a. Terapi kognitif Terapi kognitif yang awalnya dikembangkan Aaron Beck, memfokuskan pada distorsi kognitif, diperkirakan ada pada gangguan depresif berat. Distorsi tersebut mencakup perhatian selektif terhadap aspek negatif keadaan dan kesimpulan patologis yang tidak realistis mengenai konsekuensi. Contohnya, apati dan kurang tenaga adalah akibat pengharapan pasien mengenai kegagalan di semua area. Tujuan terapi kognitif adalah meringankan episode depresif dan

32

mencegah kekambuhan dengan membantu pasien mengidentifikasi dan menguji kognisi negatif, mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel, dan positif, serta melatih respon perilaku, dan kognitif yang baru. Sejumlah studi menunjukkan bahwa terapi kognitif efektif dalam penatalaksanaan gangguan depresif berat. Sebagian besar studi menunjukkan bahwa terapi kognitif setara efektivitasnya dengan farmakoterapi dan disertai efek samping yang lebih sedikit serta pengamatan lanjutan yang lebih baik daripada farmakoterapi.

b. Terapi interpersonal Terapi ini didasarkan pada asumsi, masalah interpersonal saat ini cenderung memiliki akar pada hubungan yang mengalami disfungsi sejak awal dan masalah interpersoanl saat ini cenderung terlibat didalam mencetuskan atau melanjutkan gejala depresi. Semua uji menunjukkan bahwa terapi interpersonal efektif dalam penatalaksanaan gangguan depresi berat dan, tidak mengejutkan, khususnya mungkin membantu menyelesaikan interpersonal. Program terapi ini biasanya terdiri atas 12 sampai 16 sesi dan ditandai dengan pendekatan terapeutik yang aktif.

c. Terapi perilaku Terapi perilaku didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptif mengakibatkan seseorang menerima sedikit umpan balik positif dan mungkin sekaligus penolakand ati masyarakat. Pasien belajar berfungsi didalam dunia sedemikian rupa sehingga mereka memperoleh dorongan positif. Data yang ada menunjukkan bahwa terapi perilaku adalah terapi yang efektif untuk gangguan depresif berat.

d. Terapi berorientasi psikoanalitik Didasarkan pada teori psikoanalatik mengnaim depresi dan mania. Tujuannya untuk memberi pengaruh pada perubahan struktur atau karakter kepribadian seseorang bukan hanya untuk meredakan gejala dan perbaikan kepercayaan interpersonal, keintiman, mekanisme koping, kapasitas berduka, serta kemampuan mengalami kisaran luas emosi.

33

e. Terapi keluarga Terapi keluarga diindikasikan jika gangguan merusak perkawinan pasien atau fungsi keluarga atau jika gangguan mood bertambah atau dipertahankan oleh situasi keluarga. Terapi keluarga memeriksa peranan anggota keluarga yang mengalami ganggua mood didalam kesejahteraan psikologi seluluh keluarga, juga memeriksa peranan seluluh keluarga didalam mempertahankan gejala pasien.

2.7 Prognosis Pasien dengan gangguan bipolar I memiliki prognosis yang kurang baik dibandingkan depresi mayor. Sekitar 40-50% pasien dengan bipolar 1 memiliki kemungkinan mengalami episode manik kedua dalam 2 tahun episode pertama. Walaupun dnegan penggunaan litium sebagai profilaksis meningkatkan prognosis bipolar I, kemungninan hanya 50-60% pasien mencapai control signifikan akan gejala mereka dengan litium. Pasien bipolar I dengan premorbid status pekerjaan yang tidak mendukung, ketergantungan alkohol, gejala psikotik, gejala depresi dan jenis kelamin laki-laki juga mempengaruhi prognosis yang kurang baik. Durasi pendek dari manik, usia yang tidak terlalu muda saat onset menghasilkan prognosis yang lebih baik. Sekitar 7% pasien dengan gangguan bipolar tidak memiliki gejala rekuren; 45% memilii lebih dari 1 episode, dan 40% memiliki gangguan kronik. Pasien mungkin memiliki 2 hingga 30 episode, walaupun angka rata-ratanya adalah 9 episode. Sekitar 40% dari keseluruhan pasien mengalami lebih dari 10 episode. Pada follow up jangka panjang 15% dari seluruh pasien dengan bipolar I dapat hidup dengan baik, 45% hidup dengan baik namun memiliki multirelaps, 30% pasien dengan remisi parsial, dan 10% pasien dengan sakit kronis. Untuk prognosis bipolar II, sampai saat ini masih dilakukan penelitian. Bipolar II adalah penyakit kronik dimana memerlukan strategi penatalaksana jangka panjang.

34

DAFTAR PUSTAKA 1

Amir N. Gangguan mood bipolar: kriteria diagnostic dan tatalaksana dengan obat antipsikotik atipik. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2010. h. 3-32.

2

Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar. Panduan tatalaksana gangguan bipolar. Jakarta: Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar; 2010.hlm.2-21.

3

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan’s and sadock’s synopsis of psychiatry behavioral sciences and clinical psychiatry. 10th edition.Philadelphia: Lippincott William and Wilkins;2007.p.527-62.

4

American Psychiatry Assosiasion. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. 2nd edition. 2002.

5

Departemen Kesehatan RI. Pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa di Indonesisa III. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 1993.hlm.140-50.

6

Soreff S, Ahmed I. Bipolar affective disorder. 22 April 2013.

7

Simon H, Zieve D. Bipolar Disorder. 22 Januari 2009.

8

Fakultas Kedokteran Universiats Indonesia. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010.hlm.197-208.

9

Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-sadock sinopsis psikiatri: ilmu pengetahuan perilaku psikiatri klinis. Jilid satu. Jakarta: Binarupa Aksara; 2010.hlm.791-853.

10 Konsil Kedokteran Indonesia. Standar kompetensi dokter Indonesia.2012.

35