Laporan Kasus Ke2 Rizka.docx

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N P2A0 DENGAN POST PARTUM SECTIO CAESAREA DI RUANG ADAS MANIS RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Disusun oleh: ADELLA RIZQI NURSEPTIANA P1337420616043

PROGRAM STUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG 2018 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N P3AO

DENGAN POST PARTUM SECTIO CAESARIA ATAS INDIKASI BAYI GEMELI DI RUANG ADAS MANIS RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

I. PENGKAJIAN

A.

Nama Mahasiswa

: Adella Rizqi Ns

NIM

: P13137420616043

Tanggal Pengkajian : 6 Oktober 2018 Ruang

: Adas Manis

Data Umum Klien I. Identitas pasien Nama Klien

: Ny. N

Umur

: 29 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Menikah

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Boyolali

Tanggal masuk RS

: 05 Oktober 2018 pukul 13.00 WIB

II. Penanggung Jawab

B.

Nama

: Tn. S

Umur

: 28 tahun

Hubungan dengan pasien

: Suami

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SLTA

Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri pada perut luka post operasi dan juga klien mengeluh kalau ASI nya belum keluar 2. Riwayat Kehamilan Sekarang a. Berapa kali periksa kehamilan : Sebanyak 4 kali (Trimester 1 sebanyak 1 kali, trimester ke 2 sebanyak 1 kali, dan trimester ke 3 sebanyak 2 kali) b. Masalah Kehamilan : Selama masa kehamilan, klien tidak mengalami masalah mengenai keadaan kehamilannya. 3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu : No

Tahun

Jenis

Usia

Persalinan 1

2009

Sc

9 tahun

Jenis

Keadaan bayi

Masalah

Kelamin

waktu lahir

Kehamilan

Bayi sehat dan

-

Laki-laki

semua organ utuh

4. Riwayat Keperawatan Sekarang Pada hari Jumat tanggal 5 Oktober 2018 klien datang sendiri ke RSUD Pandan Arang Boyolali untuk memeriksakan kandunganna karena mengalami keluhan kenceng pada perut dan rembes dari jalan lahir yang dirasakan sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Klien tidak bisa melahirkan secara normal karena jarak hamil klien dengan anak pertama belum ada 3 tahun, padahal klien mempunyai riwayat SC sebelumnya pada anak pertama. Dan pada hari Sabtu tanggal 6 Oktober pukul 15.30 WIB dilakukan tindakan SC. Dan pada pukul 16.00 bayi Ny. N lahir kembar berjenis kelamin laki-laki. Kemudian ibu dipindah ke Ruang Adas Manis.

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Obstetri

: P2A0

2. Keadaan Umum

: Kesadaran compos mentis

3. Tanda Vital Tekanan darah

: 100/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 36,8 oC

Pernafasan

: 20 x/menit

4. Kepala a.

Kepala : mesocephal, tidak ada lesi, tidak ada benjolan,rambut berwarna hitam, bersih, tidak rontok dan tidak berbau

b.

Mata

:

sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokhor, tidak ada edema palpebra. c.

Hidung bersih, tidak ada secret, tidak terpasang NGT, tidak ada polip, tidak terpasang alat bantu pernafasan.

d.

Mulut : Tampak pucat, bersih,tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab, gigi bersih, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil.

e.

Telinga : simetris, bersih, tidak ada penumpukan serumen, tidak memakai alat bantu pendengaran.

f.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi, tidak ada peningkatan vena jugularis.

5. Dada a. Payudara

:

simetris, areola menghitam, tekstur kenyal, puting menonjol, ASI belum keluar b. Paru-paru

:

I

: ekspansi dada simetris, tidak ada retraksi intercosta

Pa

: Taktil fremitus kanan dan kiri sama

Pe

: sonor

A

: vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

c. Jantung: I

: iktus cordis tidak tampak

Pa

: iktus kordis teraba pada intercosta 5 midclavikula sinistra

Pe

: redup pada intercosta 2 sampai intercosta 5

A

: bunyi jantung 1 dan 2 reguler dan tidak ada bunyi jantung tambahan

6. Abdomen Cembung, supel, konraksi(+), TFU 2 JBP, terdapat jahitan post SC di bagian bawah memanjang ke samping. Luka tertutup. 7. Perineum dan Genetalia Vagina

:

Integritas kulit normal, tidak terdapat edema, terdapat lochea

rubra hari pertama SC. Perineum

:

perineum tampak menonjol

Hemorroid

:

tidak terdapat hemoroid

8. Ekstremitas Ekstremitas atas

: bersih, tidak ada udem, turgor kulit kembali segera setelah dicubit, CRT< 2 detik, kekuatan otot 5, akral hangat. Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan.

Ekstremitas bawah

: bersih, tidak terdapat varises, CRT < 2 detik, akral hangat, kekuatan otot 5.

D.

Pola Fungsional (Gordon) 1.

Manajemen Kesehatan Untuk menjaga kesehatannya, klien dan keluarga makan teratur dan menjaga kebersihan lingkungan. Apabila ada keluarga yang sakit maka dilakukan tindakan dengan membeli obat di apotek dan apabila tindakan tersebut belum berhasil maka akan melanjutkan tindakan dengan datang ke puskesmas untuk penanganan yang lebih baik.

2.

Eliminasi Sebelum sakit

: klien miksi 4-5 kali sehari, warna jernih, bau khas minuman yang diminum, jumlah 1500 cc. Defekasi 1 kali sehari, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, bau khas, tidak ada lendir dan darah. Tidak ada nyeri saat miksi dan defekasi.

Selama sakit

: klien miksi 6-7 kali sehari, warna kuning, bau khas urin, jumlah 1200 cc. Tidak bisa defekasi, tidak terdapat perdarahan, klien terpasang DC

3. Nutrisi dan Cairan

Sebelum sakit

: klien makan 3 kali sehari, porsi sedang, terdiri dari nasi sayur dan lauk, minum ± 1600 cc.

Selama sakit

:Klien makan tiga kali sehari dengan komposisi yang terdiri dari nasi, lauk dan sayur, porsi sedang. Klien minum ± 1800 cc. Klien mengatakan tidak ada keluhan yang mengganggu nafsu makannya

TB=160cm BB= 66 kg LILA= 2 cm IMT= 66/(1,60)² =25,78 kg/m² (Normal)

4.

Istirahat dan Tidur Sebelum sakit

: Klien memiliki kebiasaan tidur pada jam 21.00 dan bangun pada jam 04.30. klien memiliki jam tidur selama 7-8 jam perhari

Saat sakit

:Klien tidur jam 00.00 WIB dan bangun jam 05.00, tidak nyenyak karena terganggu dengan program terapi yang dijalani.

5.

Mobilisasi dan latihan Sebelum sakit : klien bisa melakukan aktivitas dan memenuhai kebutuhannya secara mandiri Saat sakit: Faktor ketergantungan

Skor

Faktor ketergantungan

Skor

1. Personal hygiene

4

6. Memakai pakaian

4

2. Mandi

4

7. Kontrol BAB

4

3. Makan

7

8. Kontrol BAK

2

4. Toileting

2

9. Ambulasi dan menggunakan

8

kursi roda 5. Menaiki tangga

2

10. Transfer kursi –tempat tidur

3

11. Persepsi sensori dan kognitif Sebelum sakit

:klien tidak mengalami disorientasi waktu,tempat dan orang

Saat sakit

:klien merasa nyeri pada luka post op. Klien mengatakan masih bisa menahan rasa nyeri ang dirasakan.

Pengkajian Nyeri P: penyebab nyeri karena luka post operasi Q: kualitas nyeri seperti tertusuk-tusuk R: daerah nyeri pada bagian abdomen bekas post op S: skala nyeri 5 (Sedang) T: hilang timbul 12. Pola seksual dan reproduksi Sebelum sakit

:klien berjenis kelamin perempuan, berusia 32 tahun, sebelumnya sudah memiliki 2 anak

Saat sakit

:Pasien adalah seseorang yang sudah menikah. Klien tidak melakukan hubungan seksual salama sakit, kasih sayang dengan bentuk support menjelang melahirkan.

13. Hubungan dan peran Peran

:seorang istri dan ibu dalam keluarga

14. Mekanisme koping dan stress Klien mengatakan takut dengan program terapi yang diberikan ,ekspresi wajah terlihat cemas,untuk menangani kecemasannya, klien selalu berdoa agar semua diberi kelancaran dan keselamatan. 15. Spiritual dan keyakinan Sebelum di rawat, pasien rajin beribadah (sholat 5 waktu) walaupun tidak tepat waktu. Namun selama di RS, pasien jarang sholat namun senantiasa berdoa untuk kondisi kesehatannya

E.

Hasil Pemeriksaan Penunjang Nama

: Ny. N

Tanggal

: 06-10-2018

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKA N

METODE

HEMATOLOGI DARAH LENGKAP Hemoglobin

12.2

g/dl

12-16

Autocounter

Leukosit

8160

/uL

Autocounter

30

/mm

480010800

LED

0-20

Hitung jenis sel Eosinofil %

1.10

%

Basofil %

0.10

%

Neutrofil batang %

%

Neutrofil segmen %

72.30

%

Limfosit %

17.90

%

Monosit %

8.60

%

Hematokrit

36

%

Protein plasma

g/dl

Trombosit

217

10^3/uL

Eritrosit

4.25

10^6/uL

MCV

84.7

fL

MCH

28.7

pg

MCHC

33.9

g/dl

RDW

13.9

%

B

-

Golongan Darah ABO

Standart

Giemsa 1-3 0-1 1-6 50-70 20-40 2-8 37-47 6-8 150-450

Giemsa Giemsa Giemsa Giemsa Giemsa Autocounter Standart Autocounter E.Impedance Standart

80-100 27-32 32-36

Standart Standart Standart Aglutinase

KETE RAN GAN

RHESUS ANTI-D

Positif(+)

-

Hemoglobin

12.2

g/dl

PT

13.4

Detik

Standart

INR

0.97

-

Standart

APTT

27.8

Detik

26-42

Standart

80

mg/dL

70-125

Hexokinase

Non Reaktif

-

Rapid

Non Reaktif

-

Non Reaktif

Non Reaktif

-

12-16

Standart

KIMIA Gula Darah Sewaktu IMMUNOSEROLO GI HbsAG (ELFA) Anti HCV Anti HIV 1/2

F.

Program Terapi

Infus RL 20 tpm Cefazolin 2 gram dalam NaCl 100 cc Ketorolax 3x500 Mg

Non Reaktif

Chromatography Chromatography

I. Daftar Masalah NO TANGGAL/JAM DATA FOKUS

ETIOLOGI

1.

Kelemahan fisik Intoleransi akivitas

6 Oktober 2018/ 19.30 WIB

DS : Klien mengatakan kegiatannya hanya berbaring di tempat tidur dan belum diperbolehkan untuk bergerak dan urun dari tempat tidur

MASALAH KEPERAWATAN

DO : 



2.

6 Oktober 2018/ 19.30 WIB

KU pasien lemah dan tampak kesakitan Terdapat luka jahitan post SC di abdomen

DS : Klien mengatakan ASI tidak keluar

Kurangnya pengetahuan

Gangguan Proses laktasi

Tindakan pembedahan

Resiko tinggi terhadap infeksi

DO: Payudara klien tampak bengkak 3.

6 Oktober 2018/ 19.30 WIB

DS : Pasien mengatakan bahwa keadaan luka baik dan tidak ada nanah pada bagian luka post op. DO :

Terputusnya kontinuitas jaringan

Tampak ada luka insisi di abdomen KU: baik, composmenis

Hilangnya fungsi kulit sebagai proteksi

TTV : TD : 120/80 Nadi : 85x/menit Respirasi : 20x/menit

Memungkinkan masuk mikroorganisme ke tubuh

Suhu : 36.8°C Resiko Infeksi

Ill. Intervensi Keperawatan No

Tgl/jam

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Ttd

7 Oktober

Intoleransi akivitas b.d Hambatan mobilitas fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam hambatan mobilitas fisik dapat berkurang dengan kriteria hasil :

Exercise Therapy :

Adella

. 1.

2018/ 10.00 WIB

Ambulation 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 2. Berikan dukungan

1. Klien meningkat

kepada klien dalam

dalam aktivitas

melatih mobilisasi

fisiknya

3. Berikan alat bantu jika diperlukan

2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

4. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan

3.Memverbalisasik

bantuan jika

an perasaan dalam

diperlukan

meningkatkan

kekuatan dan kemampuan berpindah 2.

7 Oktober

Gangguan

Setelah dilakukan

2018/ 10.10

Proses laktasi

tindakan

keluarga tentang

WIB

b.d tingkat

keperawatan

pijatan oksitosin.

pengetahuan

selama 3x24 jam,

ibu dan

gangguan proses

melakukan

pengalaman

lakasi dapa teratasi

perawatan/pemijatan

sebelumnya

dengan kriteria

payudara (bresh

hasil:

care).

1. ASI dapat

1. Ajarkan klien dan

Adella

2. Ajarkan klien untuk

3. Lakukan pendidikan

keluar dengan

kesehatan tentang

lancar

nutrisi ibu

2. Tidak ada

menyusui.

pembengkakan pada payudara 3. Pemunuhan nutrisi pada bayinya dapat terpenuhi dengan baik

3

7 Oktober

Resiko tinggi

Setelah dilakukan

Infection Control

2018/ 10.15

terhadap

tindakan

WIB

infeksi b.d

keperawatan

prosedur

selama 3x24 jam,

infasif dan

resiko infeksi

trauma

berkurang pada

jaringan

klien, dengan

1. Cuci tangan setiap sesudah dan sebelum tindakan keperawatan 2. Lakukan ganti balut pada luka post op secara rutin 3. Ajarkan cara menghindari infeksi 4. Monitor kerentanan

kriteria : 1. Klien bebas dari tanda dan gejala

terhadap infeksi

Adella

infeksi

5. Anjurkan pasien dan

2. Menunjukkan perilaku hidup sehat

keluarga untuk

3. Menunjukkan

6. Dorong masukan

kemampuan untuk

nutrisi yang cukup

mengeahui tanda dan gejala infeksi

mencegah timbulnya infeksi

lV. Implementasi NO

Tanggal/

Diagnosa

Tindakan

Respon

Ttd

1. Mengkaji kemampuan

1. Klien berusaha

Adella

Jam 1

8 Oktober

Intoleransi akivitas b.d 2018/ Hambatan 14.30 WIB mobilitas fisik

pasien dalam

untuk

mobilisasi

menggerak

2. Memberikan dukungan

gerakkan

kepada klien dalam

badannya

melatih mobilisasi

2. Klien secara

3. Memberikan alat bantu

rutin mau

jika diperlukan 4. Mengajarkan pasien bagaimana merubah

melatih dalam mobilisasi 3. Klien tidak

posisi dan berikan

selalu

bantuan jika diperlukan

bergantung pada keluarganya dalam melakukan mobilisasi 4. Klien menunjukkan semangat yang tinggi untuk

terus berlatih mobilisasi 2

8 Oktober

Gangguan

2018/

Proses laktasi

14.40 WIB b.d tingkat pengetahuan

1. Ajarkan klien dan

1. Klien dan

keluarga tentang

keluarga

pijatan oksitosin.

mengerti dan

2. Ajarkan klien untuk

paham tentang

ibu dan

melakukan

cara pijatan

pengalaman

perawatan/pemijatan

oksitosin dan

sebelumnya

payudara (bresh care).

manfaatnya.

3. Lakukan pendidikan

2. Klien mengerti

kesehatan tentang

dan memahami

nutrisi ibu menyusui.

cara

4. Ajarkan klien cara menyusui dengan baik.

Adella

perawatan/pemij atan payudara (bresh care) 3. Klien mengerti tentang nutrisi ibu menyusui. 4. Klien mengerti cara menyusui dengan baik dan mempraktekkan nya.

3

8 Oktober

Resiko tinggi

2018/

terhadap

14.50 WIB infeksi b.d prosedur infasif dan trauma jaringan

1. Mencuci tangan setiap sesudah dan sebelum tindakan keperawatan 2. Melakukan ganti balut pada luka post op secara rutin 3. Mengajarkan cara menghindari infeksi 4. Memonitor kerentanan

1. Klien bisa melakukan teknik cuci tangan dengan benar 2. Klien memahami cara menghindari terjadinya infeksi

terhadap infeksi 5. Menganjurkan pasien

3. Klien kooperatif

dan keluarga untuk

4. Klien bersedia

Adella

mengeahui tanda dan

ketika perawat akan

gejala infeksi

mengganti balut

6. Mendorong masukan

pada luka nya

nutrisi yang cukup dan

5. klien dan

tinggi protein

keluarga memahami penjelasan yang telah diberikan mengenai tanda dan gejala dari infeksi 6. Klien mengikuti anjuran perawat untuk mengkonsumsi nutrisi yang cukup dan tinggi protein guna proses penyembuhan luka post op agar cepat sembuh. 7. Klien berterimakasih atas informasi yang telah diberikan kepadanya

V. Evaluasi TANGGAL/J AM

KODE DIAGNOSA

SUBJEKTIF, OBJEKTIF,

TTD

KEPERAWATAN

ASSESSMENT, PLANNING

PERAWAT

(SOAP) 8 Oktober 2018/ 16.00 WIB

Intoleransi akivitas b.d Hambatan mobilitas fisik

S : Klien mengatakan sudah bisa duduk dan berdiri

Adella

O : Klien duduk saat dikaji dan terlihat bisa berdiri A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

8 Oktober

Gangguan Proses

2018/

laktasi b.d tingkat

16.00 WIB

pengetahuan ibu dan

S : Klien mengatakan sudah bisa menyusui anaknya secara baik dan ASI sudah keluar jauh lebih banyak dari sebelumnya

Adella

pengalaman sebelumnya

O : Klien menyusui dengan duduk dan terlihat sudah mampu dan nyaman menyusui bayinya. A : masalah teratasi P : hentikan intervensi

8 Oktober

Resiko tinggi terhadap

2018/

infeksi b.d prosedur

16.00 WIB

infasif dan trauma jaringan

S : Klien mengatakan tidak ada keluhan pada luka O : Tidak ada pus pada luka, luka bersih dan perlekatan luka bagus. A : masalah teratasi P : hentikan intervensi

Adella