Form Laporan Kasus Kelolaan.docx

LAPORAN KASUS KELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. J DENGAN MASALAH UTAMA HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG SRIKANDI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG A. RingkasanKasus BAB I Konsep teori dan KerangkaBerfikir BAB II Asuhan Keperawatan 1. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I.

Ruang Rawat

: Ruang Srikandi

Tanggal dirawat/MRS

:29 Maret 2019

Identitas klien Nama

: Tn. J (L)

Umur

: 36 tahun

Nomor CM : 00080543

II.

Alasan Masuk

III.

Klien kurang lebih seminggu mengalami berbicara sendiri, keluyuran tidak memakai baju, bicara ngelantur, senyum – senyum sendiri. Faktor Presipitasi 1. Pernah mengalami ganguan jiwa dimasa lalu? a. Ya, pada tahun 2013 dan sudah 5 kali masuk ke RSJ Semarang. 2. Pengobatan Sebelumnya : Kurang Berhasil 3. Trauma Jenis Trauma Aniaya Fisik Aniaya Seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindak Kriminal Lain-lain

Usia

Pelaku

Korban

Saksi

Jelaskan No. 1 :……………………. No. 2 :…………………. dst . Masalah Keperawatan : a. Perubahan Pertumbuhan dan perkembangan b. Sindroma trauma perkosaan c. Berduka antisipasi d. Risiko tinggi kekerasan e. Berduka disfungsional f.

Respon pasca trauma

g. Lain-lain 4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa? Tidak ada Bila ada hubungan keluarga : Gejalanya : Riwayat pengobatan : Pernah di rawat di RSJ Dr. Amino Gondohutomo Semarang sejak tahun 2013 dan sudah 5 kali. Masalah keperawatan : a. Koping keluarga tidak efektif ketidakmampuan b. Resiko tinggi kekerasan c. Koping keluarga tidak efektif : kompromi d. Lain-lain Jelaskan………………. 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenagkan? Tidak ada Masalah keperawatan : a. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan b. Respon pasca trauma c. Berduka antisipasi d. Sindroma trauma perkosaan e. Berduka disfungsional

f. IV.

Lain-lain, jelaskan…………..

PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda vital : a. TD : 130/80bmmHg b. N : 85x/menit c. S : 36.4C d. P : 20x/menit 2. Berat Badan (BB) : 55 kg Tinggi Badan (TB) :155 cm 3. Keluhan Fisik : tidak O: S: Jelaskan : Masalah Keperawatan : a. Resiko tinggi perubahan suhu tubuh b. Perubahan perlindungan c. Defisit voume cairan d. Perubahan membrane mukosa oral e. Resiko tinggi terhadap infeksi f. Kerusakan integritas kulit g.Perubahan nutrisi lebih/kurang dari kebutuhan h. Perubahan pola eliminasi i. Lain-lain, Jelaskan/……….

V.

PSIKOSOSIAL 1. Genogram Jelaskan……………

Masalah keperawatan : a. Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan b. Koping keluarga tidak efektif : kompromi c. Koping keluarga : potensi untuk pertumbuhan d. Lain-lain, jelaskan…………… 2. Konsep diri

a. Gambaran diri

: klien menerima dengan kondisi tubuhnya

b. Identitas diri

: klien bersikap sesuai dengan identitas dirinya sebagai laki-laki

c. Peran

: klien tidak bekerja dan memerankan perannya sebagai laki –

laki dewasa d. Ideal diri

: ada keinginan untuk sembuh dari sakitnya

e. Harga diri

: selalu bercerita dengan kesulitan yang dihadapi

Masalah Keperawatan : a. Pengabaian unilateral b. Gangguan citra tubuh c. Gangguan identitas diri d. Harga diri rendah kronik e. Harga diri rendah situasi f.

Lain-lain, jelaskan…….

3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti : orang tua b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat : mampu melakukan interaksi sosial dengan kelompok atau masyarakat c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah keperawatan : a. Kerusakan komunikasi b. Kerusakan interaksi social c. Isolasi Sosial d. Lain-lain, jelaskan…….. 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : klien khawatir dengan penyakitnya dan menganut agama islam b. Kegiatan Ibadah temannya

: klien mampu mengerjakan sholat 5 waktu dibimbing oleh

Masalah keperawatan : a. Distress spiritual b. Lain-lain, jelaskan……..

VI.

STATUS MENTAL 1. Penampilan : a. Tidak rapi b. Penggunaan pakaian tidak sesuai c. Berpakaian tidak seperti biasa d. Lai-lain, jelaskan : penampilan klien rapi dan klien mampu mandi dan bersolek secara mandiri

Masalah Kepeawatan : a. Sindrom Defisit perawtan diri ( makan, mandi,toileting, training, instrumentasi). b. Lain-lain, jelaskan,………….

2. Pembicaraan a. Cepat b. Inkohorensi c. Lambat d. Keras e. Apatis f.

Membisu

g. Gagap h. Tidak mampu memenuhi pembicaraan i.

Lain-lain, jelaskan…….

Masalah keperawaan : a. Kerusakan komunikasi

b. Kerusakan komunikasi verbal c. Lain-lai, jelaskan……….

3. Aktifitas motorik a. Lesu b. Agitasi c. Kompulsif d. Tegang e. Grimas f.

Gelisah

g. Tremor h. Lain-lain, jelaskan………….

Masalah keperawatan : a. Resiko tinggi cidera b. Kerusakan mobitas fisik c. Defisit aktivitas deversional/hiburan

4. Afek dan emosi a. Datar b. Tumpul c. Labil d. Tidak sesuai e. Lain-lain, jelaskan………….

Masalah keperawatan : a. Resiko tinggi cidera b. Kerusakan komunikasi c. Kerusakan komunikasi verbal d. Kerusakan komunikasi sosial e. Lain-lain, jelaskan………….

Alam Perasaan a. Putus asa b. Kuatir c. Gembira d. Sedih e. Ketakutan f.

Lain-lain, jelaskan………..

Masalah keperawatan : a. Resiko tinggi cidera b. Resiko tinggi menganiaya diri c. Ketakutan d. Ketidakberdayaan e. Resiko tinggi menciderai diri/merusak diri f.

Ansietas

g. Isolasi social h. Lain-lain, jelaskan……….

5. Interaksi selama wawancara : a. Bermusuhan b. Tidak kooperatif, c. Mudah Tersinggung d. Kontak mata kurang e. Defensive f.

Curiga

g. Lain-lain, jelaskan : klien sangat kooperatif pada saat interaksi selama wawancara

Masalah keperaatan : a. Kerusakan komunikasi b. Resiko tinggi penganiayaan diri c. Kerusakan interaksi social

d. Resiko tinggi mutilasi diri e. Isolasi social f.

Resiko tinggi kekerasan

g. Resiko membahayakan diri h. Lain-lain, jelaskan………….

6. Persepsi sensori Apakah ada gangguan : ada a. Halusinasi : 

Pendengaran



Penglihatan



Perabaan



Pengecapan



Penghidu

b. Illusi : 

Ada



Lain-lain, jelaskan,,,,,,,,,,,

Masalah keperawatan : a. Perubahan

persepsi

sensori

(

pendengaran,

penglihatan,

pengecapan, penghidu ) b. Lain-lain, jelaskan…………

7. Proses pikir ( arus dan bentuk pikir) Proses pikir a. Sirkumtansial b. Blocking c. Fight of idea d. Tengensial e. Kehilangan asosiasi pengulangan pembicaraan/persevasi f.

Lain-lain, jelaskan……….

perabaan,

Isi pikir : a. Obsesi b. Hipokondria c. Depersonalisasi d. Pikiran Magis e. Ide terkait f.

Waham : agama, somatic, kebesaran, vuriga, kebesaran, curiga, nihilistic, sisip, piker, lain-lain, jelaskan……….

8. Tingkat kesadaran a. Bingung b. Sedasi c. Stupor d. Lain-lain, jelaskan……….

Masalah keperawatan : 9. Memori Klien mudah lupa. Klien mengalami gangguan daya ingat jangka pendek. 10. Tingkat konsentrasi dan berhitung Kadang klien dapat berkosentrasi namun kadang tidak dapat berkosentrasi 11. Kemampuan penilaian Klien mampu mengambil keputusan yang baik secara mandiri 12. Daya tilik diri Klien tidak baik dalam daya tilik diri

VII.

Kebutuhan Klien Memenuhi Kebutuhan 1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan Klien dapat makan, berpakain secara mandiri, dan memenuhi ADLnya secara mandiri. 2. Kegiatan hidup sehari-hari a. Perawatan diri

Klien dapat mandi, kebersihan, makan, BAB dan BAK serta ganti pakian secara mandiri b. Nutrisi Klien puas dengan makanan dari rumah sakit, klien makan bersama dengan pasien lain, klien makan 3x dalam sehari, nafsu makan normal. Klien tidak mengalami gangguan tidur, klien juga sering tidur siang. 3. Kemampuan klien dalam hal berikut Klien mampu mandiri dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari 4. Klien memiliki system pendukung Keluarga 5. Klien menikmati saat bekerja VIII.

Mekanisme Koping Saat ini klien bereaksi lambat, berbicara sendiri, senyum sendiri.

IX.

Pengetahuan Klien kurang mengerti tentang koping

X.

Aspek Medis Diagnosa Medik : Skizofrenia tak terinci Terapi Medik : Rispendon 2 x 2mg oral, antipsikotik ( gangguan mental, gangguan kecemasan, gangguan suasana hati, skizofrenia)

1. Analisi Data Tgl/Jam

Data focus DS : ……………………. DO : ………………….. DS : ……………………. DO : …………………….

Masalah

Paraf

2. Diagnose keperawatan : menggunakan single statement diagnosis 3. Rencanatindakankeperawatan Tgl/Jam DiagnosaKeperawatan RencanaKeperawatan Tujuan Tindakan Rasional

4. CatatanKeperawatan Tgl/Ja DiagnosaKepera m watan

Implementasi

Evaluasi

Par af

Dengankalimatopera sional

B. BAB III : PembahasanKasus C. BAB IV : Kesimpulan D. DAFTAR PUSTAKA

S: menggunakanevaluasifo rmatif O: A: P: