Pr Refleksi Kasus Tiva Hima.docx

PR REFLEKSI KASUS ANASTESI INTRAVENA PADA TINDAKAN KURETASE Pertanyaan : 1. Apa itu PDPH pada kasus anestesi SAB ? 2. Apa itu krisis hipertensi (urgensi dan emergensi) Jawaban : 1. PDPH ( Post Dural Puncture Headache) Post dural puncture headache (PDPH) atau nyeri kepala pasca-blok lumbal atau blok spinal adalah sakit kepala yang sering berlokasi di daerah frontal dan oksipital, terjadi akibat adanya kebocoran dari cairan serebrospinal melalui lubang di duramater akibat penusukan jarum anestesi. International Headache Society mendefinisikan PDPH sebagai nyeri kepala yang terjadi dalam 7 hari setelah pungsi dural dan menghilang dalam 14 hari namun PDPH telah dilaporkan dapat terjadi kemudian dan berlangsung lebih lama dari waktu tersebut dan dianggap sebagai penyebab nyeri kepala ortostatik yang ditandai dengan peningkatan derajat nyeri kepala jika pasien bergerak dari posisi berbaring ke posisi tegak. PDPH merupakan komplikasi yang umum terjadi pada anestesi spinal dan epidural. Penyebab PDPH tidak sepenuhnya pasti. Penjelasan terbaik adalah bahwa hasil tekanan rendah CSS dari kebocoran CSS melalui robekan dural dan arakhnoid, sebuah kebocoran melebihi tingkat produksi dari CSS. Sedikitnya hilang 10% volume CSS dapat menyebabkan sakit kepala ortostatik.1,5 Ada dua mekanisme dasar teoritis untuk menjelaskan PDPH. Salah satunya adalah refleks vasodilatasi dari pembuluh meningeal karena menurunnya tekanan CSS.1 Spinal duramater adalah lapisan paling luar dari meningen yang mengelilingi otak dan spinal cord. Ketika duramater berlubang, CSS akan bocor melewatinya sampai tertutup baik dengan intervensi atau penyembuhan. Penyembuhan duramater melalui fasilitasi dengan proliferasi fibroblastik disekitar jaringan dan bekuan darah. Mekanisme berkurangnya CSS menyebabkan sakit kepala yang tidak jelas, namun terdapat dua kemungkinan yang dapat menjelaskan keadaan tersebut. Pertama, tekanan CSS yang berkurang akan menyebabkan traksi pada struktur sensitif nyeri intrakranial dalam posisi tegak. Tekanan CSS pada lumbal bervariasi sesuai dengan posisi. Posisi berbaring, tekanan antara 5-15 cm H2O. Saat posisi duduk , tekanan meningkat menjadi lebih dari 40 cm H2O. Traksi pada nervus servikal seperti C1, C2, C3 yang menyebabkan nyeri pada leher dan bahu. 8 Traksi pada saraf kranial kelima menyebabkan sakit kepala frontal. Nyeri di daerah oksipital ini disebabkan oleh traksi pada saraf kranial kesembilan dan kesepuluh.1 Kedua, menurunan volume CSS pada kranium menyebabkan kompensasi berupa vasodilatasi melalui doktrin monro-kelly.6 Monroe-Kelly

menyatakan bahwa total volume elemen dari rongga intrakranial (darah, CSS, dan jaringan otak) tetap konstan. Konsekuensi kehilangan CSS adalah vasodilatasi yang mengkompensasi hilangnya volume dalam rongga intrakranial, sehingga sakit kepala dialami oleh pasien setelah kebocoran CSS.1 Selain itu penurunan CSS juga menghasilkan nyeri melalui reseptor adenosin yang memediasi vasodilatasi cerebral. Penelitian menunjukkan berkurangnya level substansi neuropeptida yang berhubungan dengan hasil inflamasi memiliki risiko tiga kali lebih besar mengalami sakit kepala setelah lumbal pungsi. Efek menguntungkan dari obat vasokontriktor otak termasuk kafein, teofilin, dan sumatriptan mendukung etiologi vaskuler untuk PDPH. Ganggguan visual terjadi di mana tercatat bahwa mereka yang menerima anestesi spinal terjadi penurunan tekanan intrakranial. Diplopia adalah gejala pada mata yang paling umum diakibatkan dari penurunan tekanan intrakranial dan disebabkan oleh traksi pada saraf abducens (saraf kranial keenam), yang memiliki jalan terpanjang dalam rongga intrakranial. Gejala yang berhubungan dengan pendengaran, disebabkan disfungsi saraf kedelapan, kadang-kadang dapat terjadi ketulian unilateral atau bilateral. Insiden kehilangan pendengaran berhubungan dengan ukuran dan jenis jarum yang digunakan dan telah didokumentasikan untuk menanganinya dengan patch darah epidural. Efek pada pendengaran adalah resultan dari perubahan tekanan CSS, yang ditransmisikan ke sirkulasi getah bening endocochlear dalam kanalis semisirkularis, dan hasil dalam kondisi sementara mirip dengan hidrops pada penyakit Meniere.

Klasifikasi Post Dural Puncture Headache menurut Lybecker et al : a) Mild PDPH : Sakit kepala sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari, pasien tidak perlu beristirahat total di tempat tidur dan tidak ditemukan gejala yang berhubugan dengan PDPH.

b) Moderat PDPH : Sakit kepala yang mengganggu aktivitas sehari-hari dengan signifikan, pasien menghabiskan sebagian besar waktu di tempat tidur dan dapat ditemukan gejala yang berhubungan dengan PDPH. c) Severe PDPH: Sakit kepala yang sangat berat, pasien tidak dapat beraktivitas, ada gejala yang berhubungan dengan PDPH. Terapi pada PDPH ada dua :  Konservatif : Penanganan konservatif meliputi tirah baring dengan posisi terlentang akan meningkatkan kenyamanan pasien dan menghindari efek yang memperparah dengan posisi tegak. Namun, dalam penelitian tidak ditemukan tirah banding dapat mencegah PDPH. Berbaring dengan posisi telengkup juga dapat meningkatkan tekanan intraabdomen, dimana akan mengubah transmisi ke ruang subarahnoid untuk meningkatkan tekanan CSS, tetapi posisi ini tidak nyaman untuk kebanyakan pasien pasca operasi. Selain tirah baring, terapi cairan juga dapat dilakukan ketika terjadi dehidrasi namun tidak ada bukti yang pasti bahwa hidrasi berlebihan itu efektif.  Farmakologis : analgetik, kafein, gabapentin, Cosyntropin, Sumatripan, 2. Krisis Hipertensi