Pembimbing Dr. Agustini Pa., Sp.m: Stase Ilmu Kesehatan Mata Rsud Panembahan Senopati Bantul

Stase Ilmu Kesehatan Mata RSUD Panembahan Senopati Bantul

Oleh Himatul Mahmudah 20174011167

Pembimbing dr. Agustini PA., Sp.M

IDENTITAS PASIEN   Nama  Alamat      

: Ny. SW : Jetakan, Dk. Titang, RT 5, Sumberagung, Jetis, Bantul Nomor RM : 57-68-19 Umur : 60 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : tidak bekerja Diagnosis : OS Katarak Senilis Matur Tanggal periksa : Selasa, 8 januari 2019

Anamnesis Keluhan Utama • Mata kiri kabur

Riwayat Penyakit



• Pasien datang ke poli mata dengan keluhan sejak 1 tahun yang lalu mata kirinya kabur dan semakin memburuk 2 bulan terakhir. Awalnya pasien merasa seperti melihat kabut putih di mata kirinya. Keluhan serupa pernah dialaminya di mata kanan kurang lebih 3 tahun yang lalu namun telah membaik setelah dioperasi setahun yang lalu. Pasien mengaku menggunakan kacamat yang dibelinya dari optik tidak banyak memeprjelas penglihatan akan tetapi membantu untuk mengurangi silau ketika terkena sinar matahari atau cahaya. Keluhan pusing (-), mual muntah (-), mata kanan kiri merah (-), nyeri (-), nrocos (-), gatal (-), silau terkena cahaya (+), riwayat alergi disangkal, alergi obat (-), riwayat penggunaan obat tetes mata rutin disangkal.

Riwayat Trauma



• Riwayat operasi katarak tahun 2017 pada mata kanan(+)

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat mengalami keluhan serupa pada mata kanan, namun sudah membaik (+) • Riwayat sakit DM (+) sejak 7 tahun yang lalu • Riwayat sakit HT tidak diketahui.

Riwayat Keluarga • Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. • Sakit DM, HT tidak diketahui

 • Dihadapkan dengan seorang Kesimpulan Anamnesis

perempuan usia 60 tahun dengan keluhan mata kiri kabur sejak 1 tahun yang lalu, silau ketika terkena cahaya, riwayat sakit DM (+), riwayat operasi katarak 1 tahun yang lalu pada mata kanannya.

KESAN UMUM   Keadaan Umum  Kesadaran  Suhu  Tekanan Darah  Nadi  Pernafasan

: Baik : Compos Mentis : Afebris : 140/80 mmHg : 110 x/menit : 22 x/menit

A. Pemeriksaan Subyektif Pemeriksaan Visus Jauh Refraksi Koreksi Visus Dekat Proyeksi Sinar Persepsi Warna (merah,hijau)



OD 1/60 Ametrop Tidak dilakukan Tidak dilakukan Baik Baik

OS 1/300 Ametrop Tidak dilakukan Tidak dilakukan Baik Baik

B.Pemeriksaan Obyektif  Pemeriksaan 1. Sekitar mata • Supercilia

OD

OS

Distribusi merata, tidak rontok

Distribusi merata, tidak rontok

Pemeriksaan OD 2. Kelopak Mata • Pasangan Simetris • Gerakan Bebas • Lebar rima ± 9 mm • Kulit Peradangan (-) • Tepi Kelopak Peradangan (-) • Margo intermarginal Peradangan (-) is



OS Simetris Bebas ± 9 mm Peradangan (-) Peradangan (-) Peradangan (-)

Pemeriksaan OD OS 3. Apparatus Lakrimalis • Sekitar gld Peradangan (-) Peradangan (-) lakrimalis • Sekitar saccus Peradangan (-) Peradangan (-) lakrimal Tidak Tidak • Uji Fluresin dilakukan dilakukan Tidak Tidak • Uji Regurgitasi dilakukan dilakukan



Pemeriksaan 4. Bola Mata • Pasangan • Gerakan • Ukuran 5. Tekanan Bola mata

OD



OS

Simetris Simetris Bebas Bebas Makroftalmus (-) Makroftalmus (-) Mikroftalmus (-) Mikroftalmus (-) Palpasi Normal

Palpasi Normal

Pemeriksaan 6. Konjungtiva

OD

OS

• K. Palpebra Superior

Pucat (+) Injeksi konjungtiva (-)



Pucat (+) Injeksi konjungtiva (-)

• K. Palpebra Inferior

Pucat (+) Injeksi konjungtiva (-)

Pucat (+) Injeksi konjungtiva (-)

• K. Fornik

Tenang, Peradangan (-)

Tenang, Peradangan (-)

• K. Bulbi

Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-) Perdarahan subkonjungtiva (-) Perdarahan subkonjungtiva (-)

7. Sklera

• Sklera • Episklera

Peradangan (-) Injeksi sklera (-)

Peradangan (-) Injeksi sklera (-)

Peradangan (-) Injeksi episklera (-)

Peradangan (-) Injeksi episklera (-)

Pemeriksaan

OD

OS

D = ± 11 mm



D = ± 11 mm

Cembung

Cembung

Injeksi silier (-)

Injeksi silier (-)

Rata, licin Infiltrat (-)

Rata, licin Infiltrat (-)

• Medium

Jernih

Jernih

• Dinding Belakang

Rata

Rata

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

konsentris

Konsentris

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

8. Kornea • Ukuran • Kecembungan • Limbus • Permukaan

• Uji Fluresin • Placido • Uji sensibilitas

Pemeriksaan

OD

OS

• Ukuran Kedalaman

Dalam

Dalam

• Isi

Jernih

Jernih

Coklat

Coklat

• Pasangan

Simetris

Simetris

• Gambaran

Radier

Radier

• Bentuk

Bulat

Bulat

9. Camera oculi anterior



10. Iris

• Warna

Pemeriksaan

OD

OS

• Ukuran

D = ± mm

D = ± 3mm

• Bentuk

Bulat

Bulat

• Tempat

Sentral

Sentral

• Tepi

Reguler

Reguler

• Reflek direk

(+)

(+)

• Reflek Indirek

(+)

(+)

11. Pupil



Pemeriksaan

OD

OS

12. Lensa • Ada/Tidak ada • Kejernihan • Letak

Jernih

IOL (+)

Ada Keruh

Sentral

menyeluruh

• Warna kekeruhan

Jernih

Putih keabuabuan

• Shadow test

Negatif

Negatif

13. Korpus Vitreum

Jernih

Sulit dinilai

14. Reflek Fundus

Cemerlang

Sulit dinilai

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

15. Skiaskopi

Kesimpulan Pemeriksaan  OD VOD 1/60

OS VOS 1/300

 Konjungtiva palpebra ODS : pucat (+)  Lensa OD : IOL (+)  Lensa OS : keruh padat, shadow test (-)  Korpus vitreus dan reflek fundus OS : sulit dinilai

Diagnosis  Differential Diagnosis : • • • •

OD Pseudofakia OD Afakia OS Katarak Senilis Stadium Matur OD Retinopati Diabetikum

Diagnosis Kerja : • OD Pseudofakia • OD Katarak Senilis Stadium Matur

Terapi • • • •

Kausal Simptomatik Subyektif Obyektif



: operatif ::: operatif

Prognosis • • • •

Ad Visam Ad Sanam Ad vitam Ad kosmetikum

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Dokumentasi 

