Laporan Kasus 4 Tonsilitis Akut.docx

LAPORAN KASUS TONSILITIS AKUT

Nama

: dr. IGM Ardika Aryasa, S.Ked

Pembimbing : dr. Komang Agussawan, dr. Made Suarjaya 1.1. Identitas Pasien Nama

: PW

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 12 Tahun

Alamat

: Jalan Nangka Utara

Bangsa

: Indonesia

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Tanggal Pemeriksaan

: 12 November 2018

1.2. Anamnesis Keluhan Utama : Nyeri Tenggorokan Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poliklinik diantar oleh orang tuanya mengeluh nyeri menelan sejak kemarin. Batuk juga dikeluhkan sejak kemarin. Keluhan batuk dikatakan berdahak, menetap, dan sulit dikeluarkan. Pasien juga dikeluhkan mengalami pilek yang muncul bersamaan dengan batuknya. Pilek yang keluar berupa secret putih agak kental. Keluhan lain dikatakan tidak ada. Nafsu makan dan minum dikatakan menurun saat sakit. Buang air kecil dikatakan normal berwarna kuning jernih, tidak ada kemerahan. Buang air besar dikatakan normal dengan frekuensi 2 kali sehari dengan konsistensi normal. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat asma dan alergi. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga pasien tidak ada yang sedang menderita keluhan yang sama. Keluhan batuk lama di keluarga dikatakan tidak ada. Riwayat asma di keluarga dikatakan tidak ada.

Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan Pasien merupakan siswa SMP kelas satu. Dikatakan teman sekelas pasien banyak yang menderita keluhan batuk dan pilek.

Riwayat Pengobatan Pasien belum mengonsumsi obat untuk mengatasi gejalanya.

Riwayat Alergi Pasien tidak mempunyai riwayat alergi. Riwayat Operasi Pasien tidak memiliki riwayat operasi Riwayat Transfusi Pasien tidak memiliki riwayat transfusi

1.3 Pemeriksaan Fisik Status present KU

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 90 x/ menit reguler, isi cukup

Respirasi

: 17 x/ menit

Suhu aksila

: 36,5 °C

BB

: 30 kg

Status General Kepala

: Normocephali

Mata

: anemis -/- ikterus -/- eritema -/- reflek pupil +/+, pupil isokor +/+, edema palpebra -/-

THT

: Telinga

: sekret (-)

Hidung

: sekret (-)

Tenggorok : Tonsil T2 (kanan)/T2 (kiri), hiperemis (+), Detritus (-) Faring Hiperemis (-)

Bibir

: sianosis (-)

Lidah

: normal

Leher

: pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)

Thorax

: simetris (+), retraksi (-) Cor

: Inspeksi: ictus cordis + Palpasi: thrill (-), kuat angkat (-) Auskultasi: S1S2 Tunggal Reguler, murmur (-)

Pulmo

: Palpasi: fremitus fokal (+/+) simetris menurun Auskultasi: Bronkovesikular +/+, Rales +/+, wheezing +/+, retraksi (-)

Abdomen

: Distensi (-), Nyeri tekan (-), Meteorismus (-), Peristaltik (+) Normal, Turgor kembali cepat, Ascites (-) Hepar

: Tidak Teraba

Lien

: tidak teraba

Massa

: (-)

Ekstremitas : Hangat (+) sianosis (-) odema (-) pada ekstremitas bawah

1.4. Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan 1.5. Diagnosis Tonsilitis Akut

1.6. Terapi dan Planning Diagnosis -

Ambroxol 3 x 5 ml

-

Cetirisin 1 x 5 mg

-

Vitamin 1 x 1 sendok takar KIE 1. Menjelaskan penyakit yang dialami oleh pasien serta pengobatan yang telah diberikan. 2. Menjelaskan kepada pasien agar mengonsumsi air putih secara teratur, mengurangi makan makanan ringan, dan minum minuman dingin.

3. Istirahat yang cukup dan makan teratur 1.7 Prognosis Ad Vitam

: dubius ad bonam

Ad Fungsionam

: dubius ad bonam

Ad Sanationam

: dubius ad bonam