Laporan Kasus 1 Apendisitis Akut.docx

LAPORAN KASUS APENDISITIS AKUT Nama

: dr. IGM Ardika Aryasa, S.Ked

Pembimbing : dr. Komang Agussawan, dr. Made Suarjaya 1.1 IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Suku Bangsa Status perkawinan Tanggal Pemeriksaan

: INK : 54 Tahun : Laki-Laki : Hindu : Petani : Jalan Trengguli I no 76 : Bali : Menikah : 18 Oktober 2017

1.2 ANAMNESIS Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS (tgl 17 Oktober 2017 pkl 13.00). Nyeri dirasakan seperti kaku dan terus-menerus. Nyeri dirasakan membaik setelah pasien buang angin atau setelah BAB, dirasakan memberat apabila pasien berjalan. Riwayat nyeri berpindah disangkal. Pasien juga mengeluh merasa mual sejak kemarin, muntah (+) 2 kali, terakhir 1 jam SMRS, berisi air dan bekas makanan. Riwayat demam disangkal. Makan dan minum dikatakan menurun. Pasien hanya dapat mengonsumsi bubur sebanyak 3 sendok makan 1 jam SMRS, beberapa menit kemudian makanan dimuntahkan. BAK dikatakan normal. Pasien mengatakan BAB setiap 2 hari sekali. Pasien belum sempat berobat sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat trauma disangkal. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga atau teman sekitarnya yang mengeluh hal serupa. Riwayat Sosial Pasien bekerja sebagai petani. Pasien tinggal bersama istri dan anak laki-lakinya 1.3 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang Derajat kesadaran : compos mentis Status gizi : gizi cukup Tanda vital BB : 52 kg TB : 160 cm Tekanan darah : 130/70 mmHg Nadi : 78 x/menit, reguler, isi tegangan cukup Pernafasan : 18 x/menit, tipe thorakoabdominal Suhu : 36,8º C (per axilar) Kulit Kepala Mata

: Warna sawo matang, kelembaban cukup, kelainan kulit (-) :Normocephali, : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-),sklera ikterik (-/-), pupil isokor

Hidung Mulut Telinga Tenggorok Leher Lymphonodi

(2mm/2mm), reflek cahaya (+/+) : Bentuk normal, konka tampak normal, sekret (-/-) : Bibir sianosis (-), mukosa basah (+) : Bentuk normal, sekret(-). : Uvula di tengah, tonsil hiperemis (-), T1-T1 , faring hiperemis (-) : Trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar : Retroaurikuler : tidak membesar Submandibuler : tidak membesar : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiri

Thorax Cor: Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat Perkusi : Batas jantung kesan tidak membesar Auskultasi : S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo Inspeksi : Pengembangan dada kanan =kiri Palpasi : Fremitus raba kanan =kiri Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (+/-), Wheezing -/Abdomen Sesuai status lokalis Ekstremitas

Sianosis -

+ + + + + +

Akral hangat

:

Oedem

- - teraba kuat Arteri dorsalis- pedis

CRT < 2 detik Status lokalis: Inspeksi : tidak tampak jejas, distensi (-) Auskultasi : peristaltik usus (+) normal Perkusi : Timpani pada sembilan kuadran abdomen. Palpasi : Hepar tidak teraba membesar, Lien tidak teraba membesar, Nyeri tekan pada abdomen (+) pada area Mc. Burney, Rovsing sign (-), psoas sign (-), Blumberg sign (-), tidak teraba massa. Rectal Touche: (-) Tidak diperiksa ALVARADO SCORE Migration pain :0 Anorexia :1 Nausea - vomiting :1 Tenderness in RLQ :2 Rebound pain :0 Elevation of temperature :0 Leucocytosis :2 Shift to the left :0 TOTAL SCORE : 6 (possible acute appendicitis) 1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 18 Oktober 2017 Pemeriksaan Darah Lengkap WBC Lymp% Mid% Gra% Hemoglobin Hematocrit Trombosit Urine Lengkap Urinalisa pH Berat Jenis

Hasil

Nilai Normal

12.400 14,2 % 9,8 % 76 % 11,9 34,1 % 219.000

4.100 – 11.000 /mm3 13 – 40% 4,0 – 18,0 % 40 – 74 % 13,5 – 17,5 g/dl 41,0 – 53,0 % 150.000 – 440.000 /mm3

6,0 1.025

4,8 – 7,5 1.003 – 1.030

Glukosa Protein Keton Nitrit Leukosit Blood Sedimen Epitel Leukosit Eritrosit Bakteri

Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Gepeng: 4-5 1-2 0-1 Negatif

0-15 0-4 0-1 Negatif

Ginjal BUN Serum Creatinin

19,29 1,07

8,00-23,00 0,70=1,20

Hati SGOT SGPT

40 37

11-33 11-50

Golongan Darah

AB/(+)

Bleeding time Cloting time

2’15” 11’ 20”

1.00 - 3.00 5.00 – 15.00

Pemeriksaan USG Abdomen tanggal 18 Oktober 2017

Kesan: Gambaran appendicitis dengan infiltrat disekitarnya pada area Mc. Burney Gambaran organ lain yang terscan kesan normal

1.5 RESUME Pasien laki-laki usia 54 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti kaku dan terus-menerus. Nyeri dirasakan lebih membaik setelah pasien buang angin atau setelah BAB, dirasakan memberat apabila pasien berjalan. Pasien juga mengeluh merasa mual sejak kemarin, muntah (+) 2 kali, terakhir 1 jam SMRS, berisi air dan bekas makanan. Nafsu makan menurun sejak 1 hari SMRS Dari pemeriksaan fisik didpatkan kesadaran kompos mentis dan tanda-tanda vital: tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 78 x/menit, laju nafas 18 x/menit, dan suhu 36,8 oC. Pada pemeriksaan abdomen diperoleh nyeri tekan pada area Mc Burney. Dari pemeriksaan darah lengkap ditemukan peningkatan sel darah putih (WBC = 12.400). Pada USG abdomen ditemukan gambaran appendicitis dengan infiltrat disekitarnya pada area Mc. Burney 1.6 DIAGNOSIS KERJA Observasi abdominal pain ec susp. apendisitis akut dd/ periapendikular infiltrat 1.7 PENTALAKSANAAN 1. Pro appendektomi tindakan sedang CITO 2. Cefotaxim 2 gram (IV) 3. IVFD RL 20 tpm 4. Konsul dokter anastesi → acc tindakan 1.8 PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationam

: bonam : bonam

Ad fungsionam

: bonam