Laporan Kasus 1 Apendisitis Akut.docx

  • Uploaded by: Igm Ardika Aryasa
  • 0
  • 0
  • October 2019
  • PDF

This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA


Overview

Download & View Laporan Kasus 1 Apendisitis Akut.docx as PDF for free.

More details

  • Words: 907
  • Pages: 8
LAPORAN KASUS APENDISITIS AKUT Nama

: dr. IGM Ardika Aryasa, S.Ked

Pembimbing : dr. Komang Agussawan, dr. Made Suarjaya 1.1 IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Suku Bangsa Status perkawinan Tanggal Pemeriksaan

: INK : 54 Tahun : Laki-Laki : Hindu : Petani : Jalan Trengguli I no 76 : Bali : Menikah : 18 Oktober 2017

1.2 ANAMNESIS Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS (tgl 17 Oktober 2017 pkl 13.00). Nyeri dirasakan seperti kaku dan terus-menerus. Nyeri dirasakan membaik setelah pasien buang angin atau setelah BAB, dirasakan memberat apabila pasien berjalan. Riwayat nyeri berpindah disangkal. Pasien juga mengeluh merasa mual sejak kemarin, muntah (+) 2 kali, terakhir 1 jam SMRS, berisi air dan bekas makanan. Riwayat demam disangkal. Makan dan minum dikatakan menurun. Pasien hanya dapat mengonsumsi bubur sebanyak 3 sendok makan 1 jam SMRS, beberapa menit kemudian makanan dimuntahkan. BAK dikatakan normal. Pasien mengatakan BAB setiap 2 hari sekali. Pasien belum sempat berobat sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat trauma disangkal. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga atau teman sekitarnya yang mengeluh hal serupa. Riwayat Sosial Pasien bekerja sebagai petani. Pasien tinggal bersama istri dan anak laki-lakinya 1.3 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang Derajat kesadaran : compos mentis Status gizi : gizi cukup Tanda vital BB : 52 kg TB : 160 cm Tekanan darah : 130/70 mmHg Nadi : 78 x/menit, reguler, isi tegangan cukup Pernafasan : 18 x/menit, tipe thorakoabdominal Suhu : 36,8º C (per axilar) Kulit Kepala Mata

: Warna sawo matang, kelembaban cukup, kelainan kulit (-) :Normocephali, : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-),sklera ikterik (-/-), pupil isokor

Hidung Mulut Telinga Tenggorok Leher Lymphonodi

(2mm/2mm), reflek cahaya (+/+) : Bentuk normal, konka tampak normal, sekret (-/-) : Bibir sianosis (-), mukosa basah (+) : Bentuk normal, sekret(-). : Uvula di tengah, tonsil hiperemis (-), T1-T1 , faring hiperemis (-) : Trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar : Retroaurikuler : tidak membesar Submandibuler : tidak membesar : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiri

Thorax Cor: Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat Perkusi : Batas jantung kesan tidak membesar Auskultasi : S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo Inspeksi : Pengembangan dada kanan =kiri Palpasi : Fremitus raba kanan =kiri Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (+/-), Wheezing -/Abdomen Sesuai status lokalis Ekstremitas

Sianosis -

+ + + + + +

Akral hangat

:

Oedem

- - teraba kuat Arteri dorsalis- pedis

CRT < 2 detik Status lokalis: Inspeksi : tidak tampak jejas, distensi (-) Auskultasi : peristaltik usus (+) normal Perkusi : Timpani pada sembilan kuadran abdomen. Palpasi : Hepar tidak teraba membesar, Lien tidak teraba membesar, Nyeri tekan pada abdomen (+) pada area Mc. Burney, Rovsing sign (-), psoas sign (-), Blumberg sign (-), tidak teraba massa. Rectal Touche: (-) Tidak diperiksa ALVARADO SCORE Migration pain :0 Anorexia :1 Nausea - vomiting :1 Tenderness in RLQ :2 Rebound pain :0 Elevation of temperature :0 Leucocytosis :2 Shift to the left :0 TOTAL SCORE : 6 (possible acute appendicitis) 1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 18 Oktober 2017 Pemeriksaan Darah Lengkap WBC Lymp% Mid% Gra% Hemoglobin Hematocrit Trombosit Urine Lengkap Urinalisa pH Berat Jenis

Hasil

Nilai Normal

12.400 14,2 % 9,8 % 76 % 11,9 34,1 % 219.000

4.100 – 11.000 /mm3 13 – 40% 4,0 – 18,0 % 40 – 74 % 13,5 – 17,5 g/dl 41,0 – 53,0 % 150.000 – 440.000 /mm3

6,0 1.025

4,8 – 7,5 1.003 – 1.030

Glukosa Protein Keton Nitrit Leukosit Blood Sedimen Epitel Leukosit Eritrosit Bakteri

Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Gepeng: 4-5 1-2 0-1 Negatif

0-15 0-4 0-1 Negatif

Ginjal BUN Serum Creatinin

19,29 1,07

8,00-23,00 0,70=1,20

Hati SGOT SGPT

40 37

11-33 11-50

Golongan Darah

AB/(+)

Bleeding time Cloting time

2’15” 11’ 20”

1.00 - 3.00 5.00 – 15.00

Pemeriksaan USG Abdomen tanggal 18 Oktober 2017

Kesan: Gambaran appendicitis dengan infiltrat disekitarnya pada area Mc. Burney Gambaran organ lain yang terscan kesan normal

1.5 RESUME Pasien laki-laki usia 54 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti kaku dan terus-menerus. Nyeri dirasakan lebih membaik setelah pasien buang angin atau setelah BAB, dirasakan memberat apabila pasien berjalan. Pasien juga mengeluh merasa mual sejak kemarin, muntah (+) 2 kali, terakhir 1 jam SMRS, berisi air dan bekas makanan. Nafsu makan menurun sejak 1 hari SMRS Dari pemeriksaan fisik didpatkan kesadaran kompos mentis dan tanda-tanda vital: tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 78 x/menit, laju nafas 18 x/menit, dan suhu 36,8 oC. Pada pemeriksaan abdomen diperoleh nyeri tekan pada area Mc Burney. Dari pemeriksaan darah lengkap ditemukan peningkatan sel darah putih (WBC = 12.400). Pada USG abdomen ditemukan gambaran appendicitis dengan infiltrat disekitarnya pada area Mc. Burney 1.6 DIAGNOSIS KERJA Observasi abdominal pain ec susp. apendisitis akut dd/ periapendikular infiltrat 1.7 PENTALAKSANAAN 1. Pro appendektomi tindakan sedang CITO 2. Cefotaxim 2 gram (IV) 3. IVFD RL 20 tpm 4. Konsul dokter anastesi → acc tindakan 1.8 PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationam

: bonam : bonam

Ad fungsionam

: bonam

Related Documents

Laporan Kasus-1.docx
November 2019 18
Apendisitis
June 2020 16
Laporan Kasus
June 2020 61
Laporan Kasus
June 2020 56
Laporan Kasus
June 2020 53

More Documents from "Amin Muhammad"