Laporan Jaga Forensik: Minggu, 10 Maret 2019

LAPORAN JAGA FORENSIK Minggu, 10 Maret 2019 Pembimbing:

dr. M. Zaenuri Syamsu H., Sp. KF, M.Si.Med disusun oleh: Hawasyalna Anasyifa S. KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO FAKULTAS KEDOKTERAN UPN ‘VETERAN’ JAKARTA

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Tanggal lahir Alamat No. RM Tanggal masuk

: Tn. M : 60 th : Laki-laki : 10 Maret 1959 : Sigeblog 04/02 Banjarmangu : 02090171 : 10 Maret 2019

KRONOLOGI Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan penurunan kesadaran post KLL. Kecelakaan terjadi pada hari Sabtu, 9 Maret 2019 pada pukul 18.00 wib saat pulang kerja. Menurut keterangan keluarga, pasien ditabrak motor setelah pulang kerja pada sore hari. setelah kejadian pasien tidak sadarkan diri dan muntah sebanyak 3x berisi cairan dan kejang 1x. Keluarga menyatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya.

RIWAYAT PASIEN • • • •

Riwayat Trauma (+) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat Kejang (+)

SURAT RUJUKAN Bagian

Format

Isi

Kop Surat

+

+

Tujuan

+

+

Identitas Pasien

+

+

Anamnesis

-

-

Pemeriksaan Fisik

-

-

Pemeriksaan Penunjang

-

-

Diagnosis Sementara

+

+

Terapi

+

+

Vital Sign Terakhir

-

-

Alasan Rujukan

-

-

Penutup

+

+

SERAH TERIMA RUJUKAN

PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan Umum : Tampak Mengantuk • Kesadaran : Somnolen (E3 M5 V3) • Tanda Vital  Tekanan Darah : 140 / 90 mmHg  Nadi : 64x / menit, reguler, kuat angkat, isi dan tekanan cukup

 Respirasi dan

 Suhu

: 24x / menit, gerakan hemithoraks dextra sinistra simetris : 36.7˚C

STATUS GENERALIS • • • • • • • •

Kepala

: Mesocephal, vulnus laseratum regio parietal.

Mata

: CA (sdn), RC (sdn), pupil isokor sdn

Hidung

: NCH (-/-), Bloody Rhinorhea (-/-), NRM (+)

Mulut

: Sianosis (-)

Telinga

: Discharge (-/-), Bloody Othorrea (-/-)

Leher

: Kaku kuduk (-)

Thorax

: Simetris, retraksi (-), jejas (-)

Pulmo (-)

: SD Vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), Wheezing (-/-), jejas

• Cor : S1>S2, Murmur (-), gallop (-) • Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) Normal

STATUS GENERALIS • Ext. Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, fraktur -/-, deformitas (-), CRT < 2 dtk

• Ext. Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, fraktur -/-, CRT < 2 detik, vulnus ekskoriatum regio genus posterior sinistra dan regio cruris posterior sinistra. Vulnus laseratum regio cruris posterior distal sinistra, Vulnus laseratum regio cruris medial distal sinistra.

DESKRIPSI LUKA

DESKRIPSI LUKA • Terdapat 1 buah luka terbuka yang sudah dijahit dan ditutup tampon kassa • Bentuk tidak dapat dinilai, dengan panjang 3 cm dan lebar 2 cm setelah dijahit • Terletak pada bagian belakang kepala kanan. • Batas atas : terletak 6 cm dari garis mendatar yang melewati atas telinga • Batas bawah : terletak 3 cm dari gatis mendatar yang melewati atas telinga • Batas kanan : 1 cm di sebelah kanan garis tubuh • Batas kiri : 1 cm di sebelah kiri garis tubuh Kesimpulan : Luka robek akibat trauma tumpul yang sudah dijahit dan ditutup tampon kassa di bagian belakang kepala.

DESKRIPSI LUKA • Terdapat 1 buah luka tertutup pada bagian belakang paha kiri. • Luka berbentuk oval dengan panjang 2 cm dan lebar 1 cm dengan batas tegas, tepi tidak rata, permukaan kasar, dan berwarna kemerahan. • Batas atas : 6 cm di atas garis melingkar yang melewati lutut • Batas bawah : 5 cm di atas garis melingkar yang melewati lutut • Batas kanan : 2 cm dari garis tengah tubuh • Batas kiri : 4 cm dari garis tengah tubuh Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul pada bagian belakang paha kiri.

DESKRIPSI LUKA • Terdapat 1 buah luka tertutup pada bagian betis kiri. • Luka berbentuk persegi panjang dengan panjang 3 cm dan lebar 2 cm dengan batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan kasar, dan berwarna kemerahan. • Batas atas : 8 cm di bawah garis melingkar yang melewati lutut • Batas bawah : 10 cm di bawah garis melingkar yang melewati lutut • Batas kanan : 3 cm dari garis tengah tubuh • Batas kiri : 6 cm dari garis tengah tubuh Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul pada bagian bagian betis kiri.

DESKRIPSI LUKA • Terdapat 1 buah luka terbuka yang sudah dijahit pada pergelangan kaki kiri bagian belakang. • Luka berbentuk huruf “J” terbalik dengan panjang 3 cm dan lebar 1 cm. • Batas atas : 3 cm di atas garis melingkar pergelangan kaki. • Batas bawah : 1 cm di atas garis melingkar pergelangan kaki. • Batas kanan : 1 cm dari garis tengah tubuh • Batas kiri : 3 cm dari garis tengah tubuh Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul pada pergelangan kaki kiri bagian belakang.

DESKRIPSI LUKA • Terdapat 1 buah luka terbuka yang sudah dijahit pada pergelangan kaki kiri bagian dalam. • Luka berbentuk garis lurus dengan panjang 3 cm dan lebar 1 cm. • Batas atas : 2 cm di atas garis melingkar pergelangan kaki. • Batas bawah : 1 cm di atas garis melingkar pergelangan kaki. • Batas kanan dan kiri : terdapat pada garis tengah tubuh Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul pada pergelangan kaki kiri bagian dalam.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RO. CRANIUM

RO. CERVICAL AP-LATERAL

Ro. Thoraks PA

DIAGNOSIS • Cedera Kepala Sedang • Intracranial Hemorrhage Frontal Sinistra • Vulnus laseratum regio parietal. • Vulnus ekskoriatum regio genus posterior sinistra. • Vulnus ekskoriatum regio cruris posterior sinistra. • Vulnus laseratum regio cruris posterior distal sinistra.

• Vulnus laseratum regio cruris medial distal sinistra.

TERAPI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO IGD RSMS 10/3/2019 -

DC-UT, NGT Neck collar O2 10 LPM (NRM) IVFD NaCl 0.9% 20 tpm Inf. Manitol 4x125 cc Inj. Ceftriakson 2x1 gr IV Inj. Tranexamic acid 3 x 500 mg IV Inj. Rantin 2 x 50 mg IV Konsul bedah saraf

Jawaban konsul bedah saraf 10/3/2019, 03.18 • Manitol loading 200cc lanjut 6x100 mg IV

• Phenytoin loading 500 mg lanjut 3x100 mg IV

• • • •

PCT 3x1 g IV Ranitidin 2x1 amp IV Ondansentron 3x8 mg IV Pro CITO Dekompresi

RINCIAN BIAYA • • • • • • • • • • •

Rantin

• : Rp 250.000/hari • : Rp 250.000 • : Rp 17.500 • : Rp 40.000 • : Rp. 70.000 • : Rp 23.000 •

Kalnex

: Rp 109.000

Ondancentron

: Rp. 37.500

Ceftriaksone

: Rp 14.000

Infus Set

: Rp 10.000

Pendaftaran Rawat inap Jasa medis Infus NaCl Infus Manitol

Infus Phenytoin

: Rp 10.000

Collar Neck

: Rp 180.000

Catheter + jasa

: Rp 55.000

NGT + jasa

: Rp 55.000

CT scan

: Rp 630.000

Foto Thorax dan Leher

: Rp 330.000

Cek Lab

: Rp 350.000

Oksigen Set

: Rp 50.000

Total

: Rp 2.416.000 ,-

KESIMPULAN Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan hari Minggu, 10 Maret 2019, dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang pasien atas nama Tn. M, dengan jenis kelamin Laki-laki, usia 60 tahun, pada pasien tersebut didapatkan luka yaitu:

• • • •

• • •

Sebuah luka robek akibat trauma benda tumpul pada kepala bagian belakang yang sudah dijahit Satu buah luka lecet akibat trauma benda tumpul pada paha kiri bagian belakang Satu buah luka lecet akibat trauma benda tumpul pada betis kiri Sebuah luka robek akibat trauma benda tumpul pada pergelangan kaki kiri bagian belakang yang sudah dijahit Sebuah luka robek akibat trauma benda tumpul pada pergelangan kaki kiri bagian dalam yang sudah dijahit Cedera otak sedang Perdarahan dalam ruang diantara lapisan arachnoidmater (selaput tengah otak) dan lapisan piamater (selaput terdalam otak)

Keadaan tersebut diatas dapat menyebabkan bahaya maut.

Terima kasih