Laporan Jaga 29 Maret

LAPORAN JAGA 29 MARET 2019 SUPERVISOR

: dr. Nizam Zikri Akbar, SpJP(K)

RESIDEN

: dr. Taufik /dr. Mustajir/dr. Zulbahri/dr.Ahmad/dr.Rivhan /

JUMLAH PASIEN LAMA :

28 orang

JUMLAH PASIEN BARU :

5 orang

1. Tn. Japarden Sinaga, 74 tahun…………………………………………………………….NZA NSTEMI TIMI RISK 3/7 GRACE 124 CRUSADE 32 CHF fc III ec CAD PPOK Stabil 2. Khairil Anwar, 26 tahun……………………………………………………………………. ANN VSD outlet L-R shunt Hipertensi Pulmonal AKI stad Failure (CrCl; 9ml/min) Asidosis Metabolik Hiponatremia Susp Hepatitis 3. Ny. Agustina, 53 tahun……………………………………………………………………….NZA NSTEMI TIMI RISK 4/7 GRACE 111 CRUSADE 44 CHF fc III ec CAD DM TIPE 2 4. Tn. Wahyudi Simanjuntak, 53 thn…………………………………………………...… TWA

Advance heart failure AF NVR

RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN MASUK RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Jumat , 29 Maret 2019 Pukul 16.36 WIB

NAMA LENGKAP: Tn. Japarden Sinaga, 74 tahun CVCU 77 43 96 Cerita singkat berisi penemuan positif dari anamnesis pemeriksaan jasmani dan laboratorium yang menuju diagnosis Pasien merupakan rujukan dari RSUD Samosir dengan Dx:PPOK Eksaserbasi, Atelektasis Paru kanan, STEMI anterior KU T −

− −

− − − − − − − FR PJK RPT RPO

: Nyeri Dada : Nyeri dada dirasakan OS paling berat sejak 22 jam SMRS yang dirasakan saat sedang istirahat. Nyeri dirasakan seperti berat di dada sebelah kiri. Nyeri dirasakan terus menerus dengan durasi >20 menit. Penjalaran dirasakan ke punggung. Keringat dingin (+), mual (-), dan muntah (-). Saat rawat inap os berikan 1 obat dibawah 2 tablet kunyah dan 4 tablet sekali telan, dan dua kali obat suntikan di perut, lalu dirujuk ke RSUPHAM untuk tatalaksana lebih lanjut. 5 hari sebelumnya os diopname selama 5 hariakibat keluhan nafas berbunyi di RSUD samosir Riwayat nyeri dada sebelumnya (+) dijumpai 2 bulan yg lalu. Nyeri dada timbul saat aktifitas sedang – berat dan bersifat hilang timbul Sesak nafas saat ini dijumpai, DOE dijumpai, OP dan PND disangkal oleh os, kaki bengkak disangkal, mudah lelah dijumpai. Riwayat kaki begkak sebelumnya disangkal. Riwayat nafas berbunyi sebelumnya dijumpai Batuk dan Demam disangkal Riwayat minum obat TBC diakui os tahun 1998, dengan pengobatan tuntas dan dinyatakan sembuh oleh dokter Riwayat HT disangkal oleh os Riwayat penyakit jantung dalam keluarga (-) Riwayat DM disangkal Riwayat merokok (+) sejak OS muda namun sudah berhenti selama 22 tahun Pasien adalah pasien baru di RS HAM. Saat di IGD, keluhan nyeri dada sudah tidak dirasakan lagi : Laki-laki, > 45 tahun, exsmoker : PPOK, CAD, TB paru : Inj. Lovenox0,6cc/12 jam, Aspilet 1x80mg. Clopidogrel 1x75mg, ISDN 5mg, Concor 1x2,5mg, Inj furosemide/12 jam, Inj. Dexamethasone, Neb Combivent, Neb pulmicort, Drip Levofloxacin.

PEMERIKSAAN FISIK Skala Nyeri: 1/10 SP: Sens: CM TD: 110/70 mmHg HR:77x/i reg Kepala : Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-) Leher : TVJ R+2 cm H2O Thorax : Cor: S1 S2 (+) reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: SP: vesikuler menguat kanan atas ST: rales (+/+)minimal Wheezing (+/-) Abdomen : soepel, BU (+) N Ekstremitas : akral hangat ,edema pretibial (-)

RR: 24 x/i

SaO2: 98%

EKG SR, QRS rate 77 x/I, axis Normal, P wave (+) N, P duration 0.08”, PR int 0.16” ,QRS durasi 0,08”, elevasi dan bifasik T inversi di, V1-V6 , LVH (-), AES (-), Kesan : SR + persisten ST elevasi anterior + iskemia Anterolateral + AES CXR AP CTR 52%, segmen Ao (normal), segmen Po (normal), pinggang jantung (mendatar), apex downward, kongesti (-), infiltrat (-) , atelektasis dd fibrosis paru kanan Kesimpulan: Mild cardiomegali dengan Gambaran emfisematous dan Atelektasis lobus atas paru kanan + fibrosis paru kanan Lab: Hb: 12,0 / WBC: 7.400 / PLT: 342.000 APTT: 325.3(33.0) INR: 1.10 PT: 15.6(14.2) Ur/Cr : 62/1.14 (CrCl: 78ml/min) GDS: 160 mg/dl Na/K/CL : 134/3.5/100 Trop I : 0,16 CKMB : 42 DIAGNOSIS SEMENTARA NSTEMI TIMI RISK 3/7 GRACE 124 CRUSADE 32 CHF fc III ec CAD PPOK Stabil PENGOBATAN di IGD - Bed rest - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikro PENGOBATAN DI CVCU Bed Re IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikro Inj Lovenox 0.6mg/12 jam Inj Furosemide 20mg/12jam Aspilet 1x80mg Clopidogrel 1x75mg ISDN 3 x 5mg Captopril 3x6.25mg Bisoprolol 1x1,25mg Simvastatin 1 x 40 mg Alprazolam 1x0.5mg Laxadyn 1xCI

RENCANA PEMERIKSAAN Cek KGD N / 2 J PP/ Lipid Profile Echocardiografi lengkap Angiografi koroner DPJP

dr.Nizam Zikri Akbar Sp.JP(K)

QUICK LOOK ECHOCARDIOGRAPHY : 1. Fungsi sistolik LV menurun, EF : 28% (simpson) 2. Fungsi diastolik terganggu E/A
ECHO HEMODINAMIK : TD : 110/70 mmHg, HR : 60 x/I MAP 83 RAP: 3 SV = 48,7mL CO = SV x HR = 48x60 = 2880 mL SVR = 80 x (83-3 / 2880) = 2222 dyneseccm-5

RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN MASUK RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Jumat, 29 Maret 2019 Pukul 23.04 WIB

NAMA LENGKAP: Khairil Anwar, 26 tahun CVCU 77 43 98 Cerita singkat berisi penemuan positif dari anamnesis pemeriksaan jasmani dan laboratorium yang menuju diagnosis Pasien Merupakan Rujukan dari RS Bakti Husada dengan DX: Susp AI dd ASD KU T

: Sesak nafas : − Hal ini dialami pasien 2 minggu ini, sesak berhubungan dengan aktivitas, memberat ketika melakukan aktivitas ringan tidak berkurang dengan istriahat. DOE(+)OP (+) PND disangkal. Kaki bengkak juga dialami os dalam 2 minggu ini. Riwayat sesak nafas dan kaki bengkak sebelumnya disangkal oleh os − Nyeri dada dan riwayat nyeri dada sebelumnya disangkal oleh os. − Riwayat nyeri tenggorokan, nyeri sendi berpindah dan demam saat usia muda disangkal oleh os − Riwayat mendertia sakit kuning hingga urin berwarna teh pekat diakui oleh os beberapa tahun lalu. − Riwayat HT disangkal oleh os − Riwayat DM isangkal oleh os − Riwayat merokok disangkal oleh os − Riwayat biru saat kecil disangkal oleh keluarga, riwayat ISPA berulang juga disangkal oleh keluarga − riwayat keluarga menderita penyakit jantung bawaan disangkal − riwayat ibu mengkonsumsi obat saat hamil atau sakit saat kehamilan tidak ingat − Pasien adalah pasien baru di RS HAM. Saat di IGD, sesak nafas masih dirasakan FR PJK : Tidak ada RPT : Hepatitis RPO : Drips Dopamin 1 amp dalam 500cc NaCl 0.9% → 10gtt/I, Inj ondansentron/8jam, Inj Ranitidin 50mg/12jam PEMERIKSAAN FISIK Skala Nyeri: 0/10 SP: Sens: apatis TD: 100/50 mmHg HR: 74x/i rreg RR: 26 x/i Sa:98% diskeempat ekstremitas Kepala : Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-) Leher : TVJ R+2 cm H2O Thorax : Cor: S1 S2 (+) ireg, murmur EDM gr 3/4 ULSB, PSM gr 3/6 di LLSB, gallop (-) Pulmo: SP: vesikuler ST: rales (+/+) 1/3 basal paru Abdomen : soepel, BU (+) N Ekstremitas : akral hangat ,edema pretibial (+/+) EKG Irama Av block derajat 1, QRS rate 74 x/I, axis N, P pulmonal (+), P dur (0.10s), PR int 0.24s , QRS duration 0.08. ST-Tchange (-) LVH (-), VES (-) Kesan : AV block derajat 1 + RAE CXR AP

CTR 65 %, segmen Ao (normal), segmen Po (menonjol), pinggang jantung (mendatar), apex upward, kongesti (+), infiltrat (+) parahilar kanan Kesimpulan: Kardiomegali + pulmonal prominance + infiltrat dan kongesti Lab: Hb: 14.5 / WBC: 10.060/ PLT: 167.000 APTT: 42.2(32.8) PT: 30.5(14.0) INR: 2.2 Ur/Cr : 268/11.35 (CrCl; 9ml/min) KGD ad random : 81 mg/dL pH/pCO2/pO2/HCO3/TCO2/BE/SaO2: 7.300/17.0/193/8.4/8.9/-15.7/100 Na/K/CL : 123/5.2/89 HbsAG: reaktif DIAGNOSIS SEMENTARA VSD outlet L-R shunt Hipertensi Pulmonal AKI stad Failure (CrCl; 9ml/min) Asidosis Metabolik Hiponatremia Susp Hepatitis PENGOBATAN (IGD) - Bed rest - O2 2-4 l/i - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikro - Inj. Furosemide 40mg extra - Drips Furosemide 20mg/jam Pemantauan IGD : UOP : 150cc dalam 1 jam pemantauan PENGOBATAN (CVCU) Bed rest - O2 2-4 l/i - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikro - Drips Furosemide 20mg/jam - Koreksi Meylon (bicnat) - Koreksi Natrium RENCANA PEMERIKSAAN Cek KGD N / 2 J PP/ Lipid Profile/Urinalisis Echocardiografi lengkap Konsul Nefrologi → Hemodialisis CITO screening LFT → konsul Gastro DPJP

dr. Ali Nafiah Nst, Sp.JP (K)

QUICK LOOK ECHOCARDIOGRAPHY : 1. Atrial situs solitus, AV-VA concordance Vena-vena bermuara pada tempatnya 2. IAS intak VSD dijumpai outlet, L-R shunt PDA tidak dijumpai 3. Fungsi Sistolik LV baik EF 71% Wall motion: global normokinetik 4. Ruang Jantung: RA-RV dilatasi, LVH konsentrik 5. Katup-katup : AR severe (Katup RCC uncoaptasi), TR moderate, 6. Kontraktilitas RV baik, TAPSE : 23 mm 7. PH (+), PASP 58 mmHg 8. Efusi Pericard tidak dijumpai 9. Arcus ao kiri, CoA tidak dijumpai

RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN MASUK RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Jumat , 29 Maret 2019 Pukul 19.36 WIB

NAMA LENGKAP: Tn. Agustina SIregar / 53 tahun CVCU 77 43 96 Cerita singkat berisi penemuan positif dari anamnesis pemeriksaan jasmani dan laboratorium yang menuju diagnosis Pasien merupakan rujukan Sp.PD dari RSUD SALAK PhakPhak Barat dengan diagnosis ACS (STEMI Anterior) + DM tipe 2 KU T −

−

− − − − − − FR PJK RPT RPO

: Nyeri Dada : Nyeri dada dirasakan OS paling berat sejak 23 jam SMRS yang dirasakan saat istirahat. Nyeri dirasakan seperti tertimpa beban berat, nyeri dirasakan di dada sebelah kiri. Nyeri dirasakan terus menerus dengan durasi >30 menit. Penjalaran dirasakan hingga tembus ke punggung. Keringat dingin (+), mual (-), dan muntah (-). Karena keluhan tersebut os berobat ke RS setempat di berikan 2 tablet kunyah dan 4 tablet sekali telan, lalu dirujuk ke RSUPHAM untuk tatalaksana lebih lanjut Riwayat nyeri dada sebelumnya (+) dijumpai sejak 1 tahun yg lalu. Nyeri dada timbul saat aktifitas sedang – berat dan nyeri dirasakan berkurang dengan istirahat, akhir-akhir ini frekuensi nyeri dada semakin sering. Sesak nafas saat ini dijumpai, DOE dijumpai, OP dan PND disangkal oleh os, kaki bengkak disangkal, mudah lelah dijumpai. Riwayat kaki begkak sebelumnya disangkal. Riwayat HT disangkal oleh os Riwayat penyakit jantung dalam keluarga (-) Riwayat DM (+) sejak 3 tahun ini dengan KGDS tertinggi 400mg/dl. Riwayat merokok (+) sejak OS muda sampai dengan saat ini, dengan frekuensi 1 bungkus per har Pasien adalah pasien baru di RS HAM. Saat di IGD, keluhan nyeri dada masih ada namun sudah berkurang :,Menopouse, DM, smoker : DM tipe II : Clopidogrel 300mg, , ISDN 4x5mg, Aspilet 160mg, Simvastatin 1x40mg, Novorapid 16-1616IU

PEMERIKSAAN FISIK Skala Nyeri: 3/10 SP: Sens: CM TD: 130/80 mmHg HR:82x/i reg RR: 24 x/i SaO2: 98% Kepala : Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-) Leher : TVJ R+2 cm H2O Thorax : Cor: S1 S2 (+) reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: SP: vesikuler ST: rales (+/+) minimal di basal paru Abdomen : soepel, BU (+) N Ekstremitas : akral hangat ,edema pretibial (-) EKG SR, QRS rate 82 x/I, axis Normal, P wave (+) N, P duration 0.08”, PR int 0.16” ,QRS durasi 0,10”, ST depresi dan T inversi di I,aVL, V4-V6 , LVH (-), VES (-), Kesan : SR + Iskemik anterolateral CXR AP

CTR 58%, segmen Ao (normal), segmen Po (normal), pinggang jantung (mendatar), apex downward, kongesti (-), infiltrat (-) Kesimpulan: kardiomegali Lab: Hb: 11,8 / WBC: 4830 / PLT: 240.000 APTT: 30.5.0(33.0) INR: 0.98 PT: 13.9(14.2) Ur/Cr : 21/0.8 (CrCl:98ml/min) GDS: 276 mg/dl Na/K/CL : 133/3.9/103 Trop I : 0,17 CKMB : 43 DIAGNOSIS SEMENTARA NSTEMI TIMI RISK 4/7 GRACE 111 CRUSADE 44 CHF fc III ec CAD DM TIPE 2 PENGOBATAN di IGD - Bed rest - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikro

PENGOBATAN DI CVCU Bed Re IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikro Inj Lovenox 0.6mg/12 jam (H-2) Inj Furosemide 20mg/8jam Aspilet 1x80mg Clopidogrel 1x75mg ISDN 3 x 5mg Captopril 312,55mg Bisoprolol 1x2,5mg Simvastatin 1 x 40 mg Alprazolam 1x0.5mg Laxadyn 1xCI

RENCANA PEMERIKSAAN Cek KGD N / 2 J PP/ Lipid Profile Angiografi Koroner Echocardiografi lengkap Konsul Endokrin DPJP

dr.Nizam Zikri Akbar Sp.JP(K)

QUICK LOOK ECHOCARDIOGRAPHY : 1. Fungsi sistolik LV menurun, EF : 35% (Teich) 2. Fungsi diastolik terganggu E/A
ECHOHAEMODINAMIC : TD : 130/80 mmHg, HR : 84 x/I MAP 97 LVOT diameter : 16 mm LVOT VTI : 20 SV = 0,785 x (1,7)2 x 20 = 56,7mL CO = SV x HR = 84 x 56,7 = 4220 mL SVR = 80 x (97-15 / 4760) = 1378 dyneseccm-5

RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN MASUK RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Jum’at, 29 Maret 2019 Pukul 16.59 WIB

NAMA LENGKAP: Tn. Wahyudi Simanjuntak / 53 thn

RIC

77

58

16

Cerita singkat berisi penemuan positif dari anamnesis pemeriksaan jasmani dan laboratorium yang menuju diagnosis Pasien merupakan rujukan SpJP dari RS Sultan Sulaiman dengan Advance Heart Failure + AF KU

: Sesak Nafas

T

: −

Hal ini dirasakan pasien sejak ± 1 tahun terakhir, memberat dalam 1 minggu ini. DOE(+) PND (+) Orthopneu (-). Sesak dirasakan bahkan saat pasien sadang beristirahat. Kaki dijumpai semakin jelas sejak 1 minggu ini. Riwayat kaki bengkak sebelum dijumpai. − OS juga merasakan tidak nyaman di daerah perut dan perut tampak sedikit membesar. − Pasien mangaku sebelumnya di rawat di RS luar dengan keluhan sesak napas dan dikatakan menderita gangguan katup jantung. OS juga dianjurkan untuk dilakukan operasi namun sampai saat ini OS belum bersedia. − Nyeri dada disangkal. Riwayat nyeri dada disangkal oleh pasien. − Jantung berdebar dirasakan 6 bulan ini. Pasien merasakan denyut jantung tidak teratur. − Riwayat hipertensi disangkal. − Riwayat DM disangkal. − Riwayat merokok diakui, sudah berhenti sejak 15 tahun yang lalu . − Oleh karena keluhan ini os dibawa keluarga ke RS lalu dianjurkan ke RSUP HAM untuk penatalaksanaan lebih lanjut. − OS merupakan pasien baru di HAM, saat di IGD sesak nafas masuh dirasakan namun sudah berkurang FR PJK : Laki-Laki, usia > 45 tahun, ex-smoker RPT : CHF RPO : inj. Furosemide 20 mg/6 jam, spironolacton 1x25 mg, aspilet 1x80 mg, clopidogrel 1x75 mg, inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam, nebule combivent, nebule flixotide PEMERIKSAAN FISIK Skala nyeri : 0/10 Sens: CM TD: 120/80 mmHg Kepala Leher Thorax

Abdomen Ekstremitas

HR: 90-100x/i, irreguler RR: 26 x/i SPO2 99 %

: Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-) : TVJ R+3cm H2O : Cor: S1 S2 (+) irreguler, murmur PSM LLSB gr 3/6, EDM 2/4 URSB, gallop (-) Pulmo: SP: Vesikuler ST: Rales basal paru (+) : Soepel, BU (+) normal : Akral hangat, edema tidak dijumpai

EKG : atrial fibrilasi, QRS rate 90x/i, QRS RAD, gel P sulit dinilai, PR interval sulit dinilai, QRS durasi 0,08” ST-T changes (-) LVH (-), RVH(+) VES(-) Kesimpulan : AF NVR + RAD + RVH CXR : CTR ± 70%, segmen Aorta dilatasi, segmen Pulmonal menonjol, pinggang jantung mendatar, apex upward, kongesti (+), infiltrat (-) Kesimpulan: Kardiomegali + Ao dilatasi + Kongesti LABORATORIUM : Hb: 14,6 / WBC: 8300 / PLT: 195.000 APTT : 28,6(32,8) INR: 1,01 Ur/Cr : 27/0,8 Na/K/CL : 131/3,3/93 KGD ad random : 124 mg/dL SGOT/SGPT: 21/28 DIAGNOSIS SEMENTARA CHF fc III ec susp CHD (ASD) dd VHD AF NVR CHA2DS2-VAS score 1 HAS-BLED 2 TERAPI IGD : − Bed Rest semifowler − O2 2-4 l/i − IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i − inj Furosemide 40mg (Extra) TERAPI di ruangan : − Bed Rest semifowler − O2 2-4 l/i − IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/I − Inj. Furosemide 20 mg/8 jam − Captopril 3x12,5 mg − Bisoprolol 1x1,25 mg − Spironolactone 1x25 mg − Warfarin 1x2mg RENCANA PEMERIKSAAN : − Ekokardiografi lengkap − Cek KGDN, KGD2JPP, HbA1c,Profil Lipid DPJP

dr. T. Winda, Sp.JP