Laporan Jaga 26 Maret 2019: Unib-rs. M. Yunus

Laporan Jaga 26 Maret 2019 KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK DA N REMAJA

UNIB-RS. M. Yunus

Pembimbing: dr. Rini Kemala Sari, Sp. A

Disusun Oleh: Novindra Seno Aji

Identitas Pasien: Nama : An. C MR : 79542X Umur : 1 tahun 2 bulan Berat badan : 10kg Jenis kelamin : Perempuan Masuk Edelweiss : 24 Maret 2019

Keluhan Utama: Pasien mengalami kejang sejak 5 menit SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: pasien mengalami kejang sejak 5 menit SMRS. Saat di IGD, pasien masi h kejang hingga 15-30 menit. Kejang seperti kelojotan dengan mat a mendelik ke atas, sebanyak 1 kali. Setelah kejang, pasien sadar. Riwayat trauma (-). Diketahui bahwa pasien demam sejak 2 hari SM RS disertai keluhan batuk berdahak.

Kurva demam Sabtu 09.00

Minggu

Senin

Riwayat Penyakit Dahulu: - Pasien belum pernah kejang sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga - Kakak pasien pernah kejang saat berusia 1 tahun

Riwayat Kehamilan Ibu: -

Ibu, P5A0

-

Hipertensi (-), demam (-), keputihan (-)

-

Sulit berkemih (-), nyeri perut bawah (-)

-

Rutin kontrol kehamilan ke bidan

Riwayat Kelahiran : -

Usia kehamilan cukup bulan (37 minggu).

-

Lahir spontan dibantu bidan, bayi lahir langsung menangis.

-

BBL 3000 gram, PBL lupa

Riwayat imunisasi : Imunisasi lengkap Riwayat Nutrisi : - Anak masih minum ASI - Nafsu makan menurun semenjak demam

Pemeriksaan Fisik 

Keadaan umum

: Lemas, rewel, menangis kuat



Kesadaran

: Compos mentis



Tanda vital

:



HR

: 104 kali/menit



RR

: 37kali/menit



Suhu

: 37,2 °C



Spo2

: 98 %

Kepala

Normocephali, Wajah simetris, kelainan wajah (-)

Mata

Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), sekret mata (-), edema palpebra (-/-)

Hidung

Nafas cuping hidung (-), tidak ada sekret, defor mitas (-), epistaksis(-)

Telinga

Tidak ada sekret, nyeri tekan mastoid (-/-)

Mulut

Hipersalivasi (-), Bibir tidak sianosis, bibir kering(-), gusi berdarah (-), faring hiperemis (-), T1-T1, lidah kotor (-), tifoid tounge(-), sianosis(-)

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesa an kelenjar tiroid, keterbatasan pergerakan (-)

Thorax Pulmo

Cor

I

Gerakan dinding dada simetris kiri-kanan saat statis d an dinamis, retraksi dinding dada (-/-)

P

Stem fremitus kanan = kiri (sulit dinilai)

P

Sonor (+/+)

A

Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-), Rhonki bas ah halus (+/+)

I

Ictus cordis tidak terlihat

P

Ictus cordis tidak teraba

P

Batas Jantung (sulit dinilai)

A

Bunyi Jantung I-II normal, irama reguler, murmur (-), g allop (-), HR: 102 kali/menit

Abdomen

I

Datar (+), kembung (-)

P

Supel , nyeri tekan (sulit dinilai)

P

Timpani pada seluruh lapang abdomen

A

Extrimitas Sup erior

Bising usus (+) normal CRT < 2’’, pergerakan simetris, tonus otot baik , edema (-/-), petekie (-)

Extrimitas infer ior

CRT < 2’’, pergerakan simetris, tonus otot baik , edema (-/-), petekie (-)

Genitalia Refleks

Edema (-), anus kemerahan(-)Moro (+) Tonic Neck (+)

Status Gizi BB= 10 kg PB 79 cm

BB= 10 kg PB= 79 cm

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

gr/dl

(N: 12.0 gr/dl-16.0 gr/dl)

%

(N: 42-55%)

Hemoglobin

11,5

Hematokrit

36

Leukosit

42.800

sel/mm3

(N: 4000-10.000)

Trombosit

360.000

sel/mm3

(N: 150.000-450.000)

GDS

136

mg/dL

(80-120)

Natrium

137

mmol/L

(136-145)

Kalium

3,7

mmol/L

(3,5-5,1)

Assesment Diagnosis: Kejang demam kompleks + bronkitis akut + leukositosis

Terapi  Kaen

3B 30 tpm/mikro  Cefotaxime 2*250mg  Paracetamol syr 4*1cth  Diazepam (k.p)

Terima Kasih