Lapkas Jiwa.docx

LAPORAN KASUS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Aceh

Oleh: Luthfi Maullana Dicatama

NIM. 17174039

Qurzatul Aini

NIM. 17174030

Pembimbing: dr. Zulfa Zahara Sp.KJ

ILMU KESEHATAN JIWA RSJ ACEH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA 2018

1

I.

II

IDENTITAS PASIEN Nama

: Faisal

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 26 Tahun

Alamat

: Paya Terbang, Aceh Utara

Status Pernikahan

: Belum Kawin

Pekerjaan

:-

Pendidikan Terakhir

: SMP/Sederajat

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

TMRS

: 06/09/2018

Tanggal Pemeriksaan

: 18/09/2018

RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari:

A.

1.

Rekam medis

: 09.01.000052

2.

Autoanamnesis

: 18/09/2018

3.

Alloanamnesis

:-

Keluhan Utama Keluyuran

1

B.

Riwayat Penyakit Sekarang Autoanamnesis: Pasien mengaku rujukan dari RS CUT MEUTIA Lhokseumawe diantar

petugas rumah sakit bersama ibu kandung pasien. Sebelumnya pasien mengaku keluyuran di sekitar rumah. Sehingga dibawa ke rumah sakit. Pasien mengaku pernah di rawat di RSJ padang bulan Medan sekitar tahun 2013, dan pernah di rawat di rsj aceh sekitar tahun 2014-2015. Pasien merasa ibunya tidak menyanyanginya semenjak pasien dinyatakan mengalami gangguan jiwa. Pasien mengaku pernah dipasung di rumah. dari keterangan pasien pasien tinggal bersama ibunya, sedangkan ayahnya tidak satu rumah karena memiliki bnyak istri. Sebelum mengalami gangguan, pasien mengaku pernah kerja di showroom mobil sebagai mandor bengkel dan menjadi bandar sabu-sabu di medan. Pesien mengaku pendapatan harian nya saat kerja di showroom antara 500ribu-1juta. Pasien juga mengaku pernah mengenal seorang wanita bernama “meme”, “meme” adalah seorang janda yang di tinggal suaminya, dan beragama Kristen. Pasien mengaku sering jalan-jalan bersama wanita tersebut. tetapi setelah pasien tidak lagi berhubungan dengan wanita tersebut, pasien sering mendengar suara bisikan seorang wanita minta tolong, yang di klaim pasien merupakan suara dari “meme”. Selama di medan pasien mengaku pernah masuk ke gereja seorang diri saat dia merasa bingung. Setelah itu pasien merasa bahwa dirinya telah masuk Kristen.

2

Di kampung nya pasien merasa sering dibicarakan oleh tetangganya, bahwa pasien adalah anak haram, dan banyak lagi yang buruk buruk mengenai pasien Pasien mengaku bahwa dikampungnya ada orang sakti yang mampu mebaca pikirannya.

Alloanamnesis: Tidak ada data C.

Riwayat Penyakit Sebelumnya 1. Riwayat psikiatrik Ada 2. Riwayat penyakit medis umum Tidak Ada 3. Riwayat merokok dan penggunaan napza Pasien

merokok dan berdasarkan keterangan pasien, ada riwayat

menggunakan napza (canabis). D.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak Ada

E.

Riwayat Pengobatan Ada, pernah berobat ke RSJ Aceh kurang lebih 2 tahun yang lalu, dan 4 tahun yang lalu di RSJ medan dengan keluhan yang sama

F.

Riwayat Sosial Pasien tinggal dengan ibu kandung, dan pasien belum menikah

3

G.

Riwayat Pendidikan Pendidikan terakhir pasien Sekolah Menengah Atas. Tetapi tidak tamat, karena alasan ekonomi. Berdasarkan keterangan pasien, pasien tidak pernah tinggal kelas sejak Sekolah Dasar sampai Sekolah Menengah Atas.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

A.

Status Internus

B.

1.

Kesadaran

: Compos mentis

2.

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

3.

Frekuensi Nadi

: 86 x/ menit

4.

Frekuensi Napas

: 20 x/ menit

5.

Temperatur

: 36.5

Status Generalisata 1.

Kepala

: normochepali (+)

2.

Leher

: distensi vena jugular (-), massa (-)

3.

Paru

: vesikuler (+/+) wheezing (-/-) ronki (-/-)

4.

Jantung

: BJ1 >BJII , iktus cordis di ICS V

5.

Abdomen

: acites (-), hepatomegali (-), nyeri tekan

pada semua regio (-) 6.

Ekstremitas Superior

: sianosis (-/-), ikterik (-/-)

Inferior

: sianosis (-/-), ikterik (-/-)

4

Genetalia C.

Status Neurologi 1. GCS

: E4V5M6

2. Tanda rangsangan meningeal

: (-)

3. Peningatan TIK

: (-)

4. Mata

: Pupil bulat, isokor (+/+)

5. Motorik

: Dalam batas normal

6. Sensibilitas

: Dalam batas normal

7. Fungsi luhur

: Dalam batas normal

8. Gangguan khusus

: Tidak ditemukan

IV.

STATUS MENTAL

A.

Deskripsi Umum

B.

C.

: dalam batas normal

1. Penampilan

: Laki-laki, rapi, sesuai usia

2. Kebersihan

: Bersih

3. Kesadaran

: Jernih

4. Perilaku & Psikomotor

: Hiperaktif, stereotipi (+)

5. Sikap terhadap Pemeriksa

: Kooperatif

Mood dan Afek 1. Mood

: Elevasi

2. Afek

: Serasi

Pembicaraan Kuantitatif

: Loghorea

5

Kualitatif

: Kurang Baik

D. Pikiran 1. Proses pikir 

Koheren

: (-)



Inkoheren

: (-)



Neologisme

: (-)



Sirkumstansial

: (+)



Tangensial

: (-)



Assosiasi longgar

: (-)



Flight of idea

: (-)



Blocking

: (-)

2. Isi pikir 

Waham

1. waham somatik

: (-)

2. waham agama

: (-)

3. waham paranoid

: (+), merasa dibicarakan sebagai anak haram oleh

orang kampung (sekarang sudah tidak merasa begitu) 

waham persekutor : (-)



waham kebesaran : (-)



waham refrensi

: (-)

6. waham nihilistik

: (-)

7. Waham kendali pikir

:



thought

6

1. thought withdrawal

: (-)

2. thought insertion

: (-)

3. thought broadcasting

: (+) ada orang sakti yang mampu membaca

pikirannya 4. thought echo

E.

Persepsi

1.

Halusinasi

: (-)

:

 Auditorik

: (+), pernah mendengar bisikan seorang wanita

minta tolong

2.

 Visual

: (-)

 Olfaktorius

: (-)

 Taktil

: (-)

Ilusi

: (-)

F. Fungsi Intelektual 1. Taraf Pendidikan

: Tidak tamat SMA

2. Daya konsentrasi

: baik

3. Orientasi 

Orang

: baik



Tempat

: baik



Waktu

: baik

4

Memori/Daya ingat 

Memori segera (Immediate memory) : tidak terganggu

7

5



Memori baru (recent memory)



Memori jangka panjang

: tidak terganggu

: tidak terganggu

Pikiran abstrak

: tidak terganggu

H. Daya nilai 1. Daya nilai sosial

: tidak terganggu

2. Uji daya nilai

: tidak terganggu

3. Penilaian realitas

: tidak terganggu

I.

Pengendalian Impuls

: baik

J.

Tilikan

: T4

K. Taraf kepercayaan

V.

: Kurang dapat dipercaya

RESUME Pasien mengaku rujukan dari RS CUT MEUTIA Lhokseumawe diantar

petugas rumah sakit bersama ibu kandung pasien. Sebelumnya pasien mengaku keluyuran di sekitar rumah. Sehingga dibawa ke rumah sakit. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi Nadi 86 x/ menit, frekuensi napas 20 x/ menit, temperatur afebris. Status mental mulai dari penampilan laki-laki, rapi, sesuai usia. Perilaku & psikomotor: hiperaktif, sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, mood

elevasi, afek: sesuai, pembicaraan : banyak ide, logorhea

(+), pikiran dimana proses pikir : sirkumtansial (+), isi pikir : waham paranoid : (+), thought broadcasting (+), halusinasi auditorik (+), tilikan: T4.

Taraf

kepercayaan : kurang dapat dipercaya

8

VI.

DIAGNOSIS BANDING 1. F 20.0 Gangguan skizofrenia paranoid 2. F 22.0 Gangguan waham menetap 3. F 31.2 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik

VII.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axis I

: F20.0 Gangguan skizofrenia

Axis II

: Tidak ada data

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Masalah Keluarga; Masalah sosial

Axis V

: GAF Scale 60-51

IX.

TATALAKSANA

A.

Farmakoterapi - Risperidon 2mg 2x1 - Diazepam 2mg 1x1

B.

Psikoedukasi 1. Memberikan ketenangan kepada pasien melalui komunikasi yang baik dan menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialaminya sekarang, apa saja penyebabnya dan meyakinkan kondisinya tersebut dapat membaik dengan mengonsumsi obat secara teratur dan menahan diri dari perilaku buruk yang dapat merugikan dirinya maupun orang lain. Dan

9

mengingatkan pasien agar tetap selalu beribadah dan meyakinkan kepadanya bahwa semua penyakit dapat disembuhkan olehNya. 2. Menjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan meyakinkan mereka untuk selalu memberi dukungan kepada pasien agar proses penyembuhannya lebih baik.

X.

PROGNOSIS Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

XI.

FOLLOW-UP HARIAN 19/09/2018

S:

20/09/2018

Gangguan tidur (+)

Pasien mulai kooperatif (+)

Mandi masih disuruh (+)

Bisikan (+)

Suara bisikan (+) O:

TD: 110/80 MMHG

TD : 120/80 mmhg

Halusinasi akustik (+)

Halusinasi akustik (+)

Mood/afek elevasi/ sesuai

Mood/afek elevasi/ sesuai

A:

Skizofrenia paranoid

Skizofrenia paranoid

P:

Risperidone 2x2mg

Risperidone 2x2mg

Diazepam 1x2mg

Diazepam 1x2mg

10