Pengkajian Askep Paliatif Ny. N.docx

PENGKAJIAN AWAL (Pasien Kelolaan Praktikum 1)

A. Identitas Klien 1. Nama/nama panggilan

: Ny. N

2. Tempat tanggal lahir/usia : Semarang, 6 Maret 1963/55 tahun 3. Jenis Kelamin

: Perempuan

4. Agama

: Islam

5. Pelaku rawat

: Anak

6. Alamat

: Tembalang, Semarang

7. UPK/Dokter

: Dr. Toni

8. Diagnosis

: DM, HT

9. Diagnosis penyerta/metastase: Stroke 10. Tanggal Pengkajian

:

B. Identitas Orang Tua/Wali/Pelaku Rawat Lain Ibu

Ayah

Wali

Perilaku Rawat Lain (jika ada)

Nama:Ny. N

Nama:Tn.

Nama: Tn.

Nama: Ny.

Usia: 55 tahun

Usia:

Usia:

Usia:

Pendidikan: SD

Pendidikan: SD

Pendidikan:

Pendidikan:

Pekerjaan: IRT

Pekerjaan:

Pekerjaan:

Pekerjaan:

wiraswasta

wiraswasta

Agama: Islam

Agama: Islam

Agama: Islam

Agama: Islam

Alamat: tembalang, Alamat: semarang

tembalang, semarang

No. telp: No. telp: -

Alamat:

Alamat:

tembalang,

tembalang,

semarang

semarang

No. telp:

No. telp:

081773xxx

082324xxx

C. Identitas Saudara Kandung No

Nama

Usia

Hubungan

Kesehatan

1.

Ny. M

-

Kakak kandung

DM

2.

Ny. A

65

Kakak kandung

DM

3.

Ny. N

55

Pasien

DM, HT, Stroke ringan

4.

Tn. P

52

Adik kandung

Sehat

5.

Ny. R

48

Adik kandung

HT

6.

Tn. K

45

Adik kandung

Sehat

7.

Ny. S

42

Adik kandung

sehat

D. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki.

: Hubungan Perkawinan.

: Perempuan.

: Hubungan Keluarga.

: Meninggal.

: Tinggal Satu Rumah.

: Klien

E. Riwayat Kesehatan Riwayat kesehatan sebelum pengkajian: .

Obat-obatan sebelumnya:

F. Pengkajian Fisik 1. Keadaan umum

: cukup baik

2. Kesadaran

: composmentis

3. Tanda-tanda vital : a. Tekanan darah : 145/80 mmHg b. Denyut nadi

: 83 x/menit

c. Suhu

: 36.4 ‘C

d. Pernafasan

: 19 x/menit

4. Berat badan

:

5. Tinggi badan

: 150 cm

6. Kepala

: mecochepal

7. Lingkar lengan

:

8. Keadaan rambut dan kebersihan kepala:

Inspeksi : persebaran rambut merata, tidak lebat, tidak rontok, warna rambut putih dominan hitam, rambut bersih Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan luka 9. Muka Inspeksi a. Wajah berbentuk bulat b. Warna kulit wajah coklat muda c. Terdapat tahi lalat dipipi dan dagu d. Alis, mata, hidung, mulut lengkap Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak terdapat jerawat Data lain: 10. Mata Inspeksi a. Palpebra Edema : tidak terdapat edema Radang: tidak ada peradangan b. Sclera Icterus : c. Conjungtiva: Radang : tidak ada peradangan Anemis: warna merah muda dan tidak anemis d. Pupil Reflex pupil terhadap cahaya : reflex pupil normal b. Posisi mata : c. Gerakan bola mata : mengikuti gerakan atau sentuhan d. Penutupan kelopak mata: menutup rapat e. Keadaan bulu mata: bersih dan tidak rontok f. Keadaan visus : Palpasi a. Tekanan bola mata: tidak ada benjolan pada bola mata Data lain : 11. Hidung dan sinus Inspeksi a. Posisi hidung : pas ditengah wajah, diantara kedua mata

b. Lubang hidung bersih, tidak ada serumen 12. Telinga Inspeksi a. Posisi telinga : sejajar pada kanan dan kiri kepala b. Ukuran/bentuk: normal c. Aurikel: d. Lubang telinga: ada sedikit serumen e. Alat bantu

: tidak memakai alat bantu

f. Pemeriksaan vestibuler: Palpasi a. Nyeri tekan

: tidak ada nyeri tekan

b. Pemeriksaan uji pendengaran: pendengaran cukup baik Data lain : 13. Mulut Inspeksi a. Gigi

: gigi lengkap, berwarna kuning dan ada karang gigi

b. Pemakaian gigi palsu: tidak memakai gigi palsu c. Gusi

: bersih

d. Lidah : bersih dan berwarna pink e. Bibir : kering Data lain : 14. Tenggorokan a. Warna mukosa: bening b. Nyeri tekan

: tidak ada nyeri tekan

c. Nyeri menelan : tidak merasa nyeri saat menelan 15. Leher

: pendek dan bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

16. Thorak dan pernafasan Inspeksi : dada simetris Palpasi: tidak ada benjolan atau luka Perkusi: tidak menggunakan otot bantu pernapasan Auskultasi: tidak ada bunyi jantung dan bunyi paru-paru tambahan 17. Abdomen: berbentuk cembung dan tidak ada nyeri tekan 18. Genitalia dan anus: tidak ada cairan keluar seperti perdarahan pervagina dan anus, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada benjolan

19. Eliminasi BAK dan BAB: tidak ada nyeri saat BAK dan BAB, dan tidak ada peradangan, tidak ada luka, tidak ada perdarahan 20. Ekstremitas : Ekstremitas atas

: kanan maupun kiri mampu digerakkan mandiri dan

skala kekuatan otot kanan bernilai 5, kiri bernilai 4 Ekstremitas bawah

: kanan maupun kiri mampu digerakkan mandiri

dan skala kekuatan otot kanan bernilai 5, kiri bernilai 4 21. Status Neurologis: tidak mempunyai gangguan atau penyakit neurologis

G. Data Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium maupun foto rontgen: Pemeriksaan tanggal oktober 2018 GDS :

mg/dl

H. Terapi saat ini: a. Diclofenac potassium 50 mg/ 8 jam b. Metformin HCl 500 mg / 8 jam c. Clonidine 0.15 mg/ 8 jam d. Glimepirid 2 mg / 24 jam

I. Kondisi Psikologis, Sosial dan Spiritual

J. Masalah Saat ini 1. Merasa tetap gemuk walaupun sudah mengurangi makan 2. Kadang merasa Lelah karena setiap hari harus minum obat rutin 3. Kurang beraktivitas atau jarang olahraga

K. Tindakan saat kunjungan 1. Fisik a. Medis: pengukuran TTV,pemeriksaan fisik, latihan senam kaki diabetic, ROM aktif

b. Keperawatan: perkenalan, bina hubungan saling percaya, menjelaskan tujuan kunjungan c. Fungsional:

2. Psikologis a. Membantu memberikan motivasi dan semangat untuk menaati pengobatan b. Merubah pola pikir pasien menjadi hal positif dan berarti 3. Sosial a. Berusaha untuk menciptakan hubungan keakraban dan kekeluargaan 4. Spiritual a. Menyarankan untuk berdzikir atau bershalawat setiap waktu senggang untuk membantu memberikan ketenangan hati dan jiwa. b. Dan memberitahukan bahwa sakit dan sehat dari Allah, sakit itu sebagai bentuk kasih sayang Allah pada hambaNya karena seseorang itu mampu melewati dan sebagai pelebur dosa. L. Tujuan Asuhan Jangka Panjang 1. Jangka Pendek 1. M. Rencana Asuhan 1. Diskusi manajemen hiperglikemia 2. Latihan senam kaki diabetic 3. Latihan ROM aktif 4. Diskusi pola diit

Hari dan tanggal pengkajian: Waktu : Perawat :