Kusioner Penilitian.docx

INFORMAD COUNSEND Dengan hormat, Saya mahasiswa Jurusan Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jambi akan mengadakan suatu penelitian. Berikut data saya sebagai mahasiswa: Nama

: Inas Tri Ramadhanti

NIM

: G1D116119

Judul Penelitian

: Hubungan Persepsi Penampilan Fisik Terhadap Prilaku Diet Pada Remaja Mahasiswa angkatan 2017 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jambi

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan persepsi penampilan fisik terhadap prilaku diet pada remaja mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat universitas Jambi. Maka dari itu saya meminta kesediaan saudara/i untuk menjadi informan dalam penilitian ini. Identitaas pribadi sebagai informan akan dirahasiakan dan informasi yang didapatkan oleh peniliti hanya akan digunakan untuk kepentingan penilitian ini. Jika saudara/saudari bersedia, mohon untuk menanda tangani persetujuan untuk menjadi informan. Atas perhatian dan kesediaan saudar/i menjadi informan dalam penilitian ini saya ucapkan terima kasih. Peneliti

Jambi, April 2018 Informan

Inas Tri Ramadhanti

1

KUISIONER PENILITIAN “Hubungan Persepsi Penampilan Fisik Terhadap Perilaku Diet pada Remaja” Karakteristik Responden/Informan

Keterangan

1. Inisial 2. Umur 3. Jenis Kelamin

1. Laki-laki 2. Perempuan

4. Pekerjaan

1. Tidak bekerja 2. Wiraswasta 3. Pegawai Negeri Sipil 4. Lainya.........................

5. Pendidikan terakhir

1. Tidak Sekolah 2. Tidak Tamat Sekolah 3. Tamat SD/MI/Sederajat 4. Tamat SMP/MTs/Sederajat 5. Tamat SMA/MAN/Sederajat 6. Perguruan Tinggi

1. Skala Persepsi Penampilan Fisik Intruksi Pengisian Berikut ini terdapat pertanyaan-pertanyaan yang berhubungan dengan situasi dan kondisi anda saat ini. Anda diharapakan untuk menjawab setiap pernyataan itu dengan sejujurnya-jujurnya sesuai yang anda rasakan saat ini. Hanya satu jawaban untuk setiap pernyataan dan tidak ada jawaban yang benar atau salah. silahkann memberikan tanda silang (X) pada kolom jawaban yang sesuai dengan pilihan yang tersedia sebagai berikut: SS

: Sangat Sesuai

S

: Sesuai

2

TS

: Tidak sesuai

STS

: Sangat Tidak Sesuai

No

Pernyataan

SS

1

Saya bersemangat dalam melakukan aktivitas karena

S

TS

STS

saya memiliki kondisi fisik yang sehat dan bugar 2

Saya berolahraga 3 kali seminggu agar tidak mudah sakit

3

Saya senang ukuran payudara sesuai

dengan bentuk

tubuh saya 4

Saya merasa tidak senang dengan ukuran pinggan dan panggul saya, karena membuat saya kesulitan untuk mencari celana

5

Saya merasa makan terlalu banyak dalam sehari

6

Saya merasa makan malam diatas jam 7 malam membuat berat badan saya tidak stabil

7

Ukuran

pinggang

dan

pinggul

yang

normal

mempermudah saya dalam mencari celana yang saya inginkan 8

Saya merasa iri dengan penampilan teman saya yang ideal

9

Saya sering bercermin untuk melihat penampilan saya

10

Saya merasa tinggi badan saya tidak sesuai dengan berat badan

11

Saya senang memanfaatkan waktu luang untuk merawat tubuh

12

Saya merasa badan kembali sehat setelah berolahraga

13

Saya menginginkan bentuk tubuh yang ideal

14

Saya sangat khawatir dengan apa yang orang lain pikirkan mengenai penampilan saya

15

Saya merasa khawatir akan menjadi gemuk

16

Saya tidak terlau memperhatikan penampilan saya

17

Saya sangat menginginkan penurunan berat badan

3

18

Berat badan saya normal-normal saja

19

Saya menggunakan pakaian sesuai dengan ukuran tubuh

20

Saya tidak perlu melakukan dieet

21

Tidak ada yag salah dengan penampilan saya

22

Beratbadan yang bertambah tidak akan membuat saya khawatir

23

Saya merasa percaya diri dengan penampilan saya saat ini

24

Saya khawatir apabila orang lain bahwa mengatakan saya kelebihan berat badan

25

Teman-teman tidak pernah mengeluhkan penampilan saya

26

Saya tidak percaya diri jika berada disekililing orang banyak

27

Saya mengeluhkan berat badan saya

28

Usaha yang saya

lakukan untuk menjaga kesstabilan

tubuh saya engan cara diet

2. Skala Perilaku Diet Intruksi Pengisian Berikut ini terdapat pertanyaan-pertanyaan. bacalah setiap pertanyaan dan tentukanlah sikap saudara terhadap pernyataan tersebut. Anda diharapakan untuk menjawab setiap pernyataan itu dengan sejujurnya-jujurnya. Silahkan memberi tanda silang (X) pada kolom jawaban yang sesuai dengan pilihan yang tersedia sebagai berikut: TP (Tidak Pernah)

: Bila perilaku dilakukan 0-1 hari dalam seminggu

KD (Kadang-kadang) : Bila perilaku dilakukan 2-3 hari dalam seminggu SR (Sering)

: Bila perilaku dilakukan 4-5 hari dalam seminggu

SL (Selalu)

: Bila perilaku dilakukan 6-7 hari dalam seminggu

4

No. 1

Pernyataan

TP

KD

SR

SL

Saya menggantikan makanan yang biasa saya konsumsi dengan makanan yang rendah kalori.

2

Ketika ada waktu luang, saya menyempatkan untuk berolahraga ringan (seperti jogging, push-up, sit-up)

3

Saya makan makanan yang mengandung lemak

4

Saya membatasi porsi makanan yang akan dimakan

5

Saya mengkonsumsi makanan yang rendah kalori

6

Saya berpuasa dengan tujuan untuk mengurangi berat badan

7

Saya sengaja melewatkan makan waktu sarapan

8

Saya menggunakan obat pelancar buang air besar sehabis makan

9

Saya akan makan setiap kali saya inginkan

10

Saya menggunakan penahan nafsu makan

11

Saya mengkonsumsi pil diet yang dijual dipasaran

12

Saya memasukkan tangan ke dalam mulut agar makanan yang telah dimakan keluar kembali

13

Saya mengurangi frekuensi makan saya untuk menurunkan berat badan saya

14

Saya tidak makan makanan yang mengandung karbonhidrat

15

Saya hanya mengkonsumsi satu jenis makanan saja dalam sehari

16

Saya menggantikan minuman yang biasa saya konsumsi dengan minuman yang rendah kalori

17

Saya mengkonsumsi sayur-sayuran saja

18

Saya berusaha untuk mengurangi kalori dengan cara berolahraga

19

Saya mengikuti olahraga di pusat kebugaran olahraga (gym, fitness)

5

20

Saya mengknsumsi makanan yang manis-manis

21

Saya mengatur porsi makan saya agar tidak terlalu banyak

22

Saya mengganti konsumsi nasi menjadi roti

23

Saya mengkonsumsi minuman yang rendah kalori

24

Saya sengaja melewatkan makan waktu makan siang

25

Saya mengkonsumsi jamu-jamu untuk diet

26

Saya lebih suka buah dari pada makan ringan (snack )

27

Saya mampu menahan nafsu makan walaupun melihat makanan yang lezat

28

Saya sengaja melewatkan makan waktu makan malam

6

Catatan Peneliti Nama responden

:

Hari/tanggal wawancara

:

7