Acc Kusioner Anc.docx

KUISIONER PENELTIAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHI FREKUENSI KUNJUNGAN ANTENATAL CARE PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS BIROBULI KOTA PALU TAHUN 2016

No. Responden

:

Nama

:

I. Identitas Responden Umur

………… tahun

Kehamilan ke

…………

Usia kehamilan ke

………....

Pendidikan Terakhir

1. Tidak Tamat Sekolah 2. Tamat Sekolah Dasar 3. Tamat SMP 4. Tamat SMA 5. Tamat Akademi 6. Tamat Perguruan Tinggi

Jumlah anak Jumlah Penghasilan Keluarga (Suami)

………… orang anak a. > UMK* b. < UMK*

*Ket: UMK= Upah Minimum Kota Palu senilai Rp1.675.000 II. Pengetahuan Pilihlah salah satu jawaban dengan menyilang (X) dari setiap pertanyaan di bawah ini yang dianggap paling sesuai 1. Menurut ibu, pengertian pemeriksaan kehamilan adalah….. a. Kegiatan rutin ibu hamil b. Pemeriksaan rutin yang dilakukan ibu hamil selama kehamilan sebelum melahirkan c. Kegiatan rutin Puskesmas

1

KUISIONER PENELTIAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHI FREKUENSI KUNJUNGAN ANTENATAL CARE PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS BIROBULI KOTA PALU TAHUN 2016 2. Menurut ibu, pada usia kehamilan 0-3 bulan harus dilakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak….. a. 1 kali b. 2 kali c. Tidak perlu dilakukan pemeriksaan kehamilan 3. Menurut ibu, pada usia kehamilan 3-6 bulan harus dilakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak ….. a. 1 kali b. 2 kali c. Tidak perlu dilakukan pemeriksaan kehamilan 4. Menurut ibu, pada usia kehamilan 6 bulan sampai lahir harus dilakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak ….. a. 1 kali b. 2 kali c. Tidak perlu dilakukan pemeriksaan kehamilan 5. Menurut ibu, selama kehamilan berapa kali sebaiknya pemeriksaan kehamilan dilakukan…. a. 1 kali b. 4 kali c. 2 kali 6. Pemeriksaan kehamilan sebaiknya dilakukan kepada….. a. Dokter / bidan b. Dukun beranak c. Orang tua pintar 7. Keuntungan yang bisa didapatkan dari pemeriksaan kehamilan….. a. Menjaga kesehatan fisik dan mental ibu dengan bayi b. Agar memiliki bayi yang baik c. Agar ibu tetap cantik selama hamil 8. Salah satu tujuan dari pemeriksaan kehamilan yaitu…… a. Mengenal dan menangani penyakit yang menyertai hamil, persalinan dan nifas 2

KUISIONER PENELTIAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHI FREKUENSI KUNJUNGAN ANTENATAL CARE PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS BIROBULI KOTA PALU TAHUN 2016 b. Membuat ibu merasa nyaman c. Membuat keluarga menjadi nyaman 9. Pemeriksaan kehamilan sebaiknya dilakukan di…… a. Rumah sendiri b. Klinik dokter/bidan atau puskesmas c. Rumah orang pintar 10. Manfaat yang bisa didapatkan ibu dari pemeriksaan kehamilan antara lain….. a. Agar ibu selalu merasa aman b. Mendapat pengobatan selama kehamilan c. Agar ibu sehat selama kehamilan hingga melahirkan 11. Menurut ibu, apa pentingnya pemeriksaan selama kehamilan ? a. Mengetahui kondisi ibu dan perkembangan janin b. Mengetahui kondisi ibu c. Mengetahui kondisi janin 12. Penyakit/kondisi apa yang dapat dicegah jika ibu melakukan pemeriksaan kehamilan rutin ? a. Nyeri kepala b. Nyeri pinggang c. Anemia (kurang darah) III. Sikap Ibu Hamil Tentang Pemeriksaan Kehamilan Pilihlah jawaban SETUJU atau TIDAK SETUJU dengan cara menceklis/ menconteng (√) pada kolom yang telah disediakan. S = Setuju TS= Tidak Setuju No Pernyataan S TS 1 Ibu hamil tidak perlu memeriksakan kehamilan selama tidak ada keluhan 2 Memeriksa kehamilan mempunyai manfaat bagi kesehatan ibu 3 Memeriksa kehamilan mempunyai manfaat bagi kesehatan anak 4 Pemeriksaan kehamilan harus dilakukan kepada tenaga kesehatan

3

KUISIONER PENELTIAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHI FREKUENSI KUNJUNGAN ANTENATAL CARE PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS BIROBULI KOTA PALU TAHUN 2016 5 6 7 8 9

10

Dapat dipastikan tanpa periksa kehamilan ibu tetap melahirkan bayi sehat Penyakit yang timbul pada waktu hamil akan sembuh sendiri tanpa pergi ke tenaga kesehatan Pada usia kehamilan 0-3 bulan harus melakukan pemeriksaan kehamilan minimal sebanyak 1 kali Pada usia kehamilan 3-6 bulan harus melakukan pemeriksaan kehamilan minimal sebanyak 2 kali Pada usia kehamilan 6 bulan sampai lahir harus melakukan pemeriksaan kehamilan minimal sebanyak 4 kali Pemeriksaan kehamilan sebaiknya minimal dilakukan 4 kali selama kehamilan

IV. Faktor Pendukung (Enabling) Pilihlah salah satu jawaban dengan menyilang (X) dari setiap pertanyaan di bawah ini yang dianggap paling sesuai dan isilah pertanyaan titik di bawah ini. Lokasi Pelayanan Kesehatan Jarak rumah ke fasilitas kesehatan ……….. Km Apakah terdapat kendaraan yang bisa a. Ya memasuki lokasi fasilitas pada setiap waktu b. Tidak Ketersediaan Tenaga Kesehatan Tenaga kesehatan selalu berada di lokasi a. Ya fasilitas kesehatan b. Tidak Tenaga kesehatan selalu siap dalam a. Ya memberikan pelayanan kesehatan b. Tidak pemeriksaan kehamilan V.

Faktor Pendorong (Reinforcing) Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/menconteng (√) pada kolom yang telah disediakan. No Dukungan Suami YA TIDAK 1 Apakah suami ibu menyarankan ibu untuk selalu melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin setiap bulannya 2 Apakah suami ibu selalu menyemangati (memotivasi dan mendorong) ibu agar terus melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin setiap bulannya

4

KUISIONER PENELTIAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHI FREKUENSI KUNJUNGAN ANTENATAL CARE PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS BIROBULI KOTA PALU TAHUN 2016 3 4 5 No 1

2

Apakah keluarga ibu memberikan informasi tentang pemeriksaan kehamilan Apakah keluarga menawarkan bantuan kepada ibu untuk melakukan pemeriksaan kehamilan Apakah suami ibu selalu siap mendampingi ibu ketika ingin melakukan pemeriksaan kehamilan Keterpaparan Media Apakah ibu ada mendapatkan informasi tentang pemeriksaan kehamilan dari media massa, media elektronik Apakah ibu ada mendapatkan informasi tentang pemeriksaan kehamilan dari leafet, brosur atau poster

YA

TIDAK

VI. Sikap Tenaga Kesehatan Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/menconteng (√) pada kolom yang telah disediakan. No Sikap Tenaga Kesehatan YA TIDAK 1 Bidan/dokter selalu menyarankan ibu untuk melakukan pemeriksaan kehamilan 2 Bidan/dokter selalu memberikan informasi tentang pemeriksaan kehamilan 3 Tenaga kesehatan selalu siap mendengarkan keluhan tentang kehamilan ibu 4 Bidan/dokter selalu memberikan kemudahan ketika ingin melakukan pemeriksaan kehamilan 5 Bidan/dokter selalu menyemangati (memotivasi dan mendorong) ibu agar terus melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin setiap bulannya VII. Tindakan Responden Isilah titik-titik di bawah ini dengan jawaban yang sesuai 1) Sudah berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan mulai hamil hingga saat ini ………………… kali 2) Kemana ibu melakukan pemeriksaan kehamilan………… a. Dokter b. Bidan c. Dukun / orang tua pintar

5

KUISIONER PENELTIAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHI FREKUENSI KUNJUNGAN ANTENATAL CARE PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS BIROBULI KOTA PALU TAHUN 2016 3) Pada trimester I (kehamilan usia 0-3 bulan) pemeriksaan kehamilan dilakukan = …………….. kali 4) Pada trimester II (kehamilan usia 3-6 bulan) pemeriksaan kehamilan dilakukan = …………….. kali 5) Pada trimester III (kehamilan usia 6 bulan sampai lahir) pemeriksaan kehamilan dilakukan = …………….. kali

6