Kuisioner Manajemen.docx

PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

:

Umur

:

Alamat

: Dengan ini saya menyatakan bersedia berpartisipasi sebagai responden pada

penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak mengenai “Penerapan Komunikasi Terapeutik Di Ruang Isolasi (H) Rumah Sakit Soedarso Pontianak’’ tanda tangan saya menunjukan bahwa saya diberi informasi dan memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Pontianak,

Oktober 2015

Responden (

)

KUESIONER Dibawah pertanyaan yang disajikan tentang penerapan komunikasi terapeutik. Pertanyaan berupa pilihan ganda dan berikan tanda ceklis (√) pada pilihan yang anda anggap sesuai dengan penilaian anda. Keterangan : SL

: Selalu

SR

: Sering

KK

: Kadang-kadang

J

: Jarang

TP

: Tidak pernah

PENERAPAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK PERAWAT

No

Skoring

Pe rt an y a an

SL

1

Pada awal bertemu dengan pasien, memperkenalkan diri kepada pasien?

perawat

2

Pada awal bertemu dengan pasien, perawat membuat kontrak waktu untuk pelaksanaan kegiatan yang akan dilakukan kepada pasien?

3

Pada awal bertemu dengan pasien, perawat menjelaskan tujuan dari suatu tindakan kepada pasien?

4

Perawat memberi kesempatan berdiskusi kepada pasien, tentang penyakit dan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien

5

Perawat menanyakan keluhan yang dirasakan oleh pasien

6

Dalam melakukan komunikasi terapeutik, perawat berupaya menciptakan situasi/suasana yang meningkatkan percaya diri pasien?

7

Dalam melakukan tindakan keperawatan, perawat selalu memperhatikan keadaan pasien?

8

Dalam melakukan komunikasi terapeutik, perawat berupaya mengatasi kecemasan pasien?

SR KK

J

TP

9

Perawat menyimpulkan informasi disampaikan kepada pasien

yang

telah

10

Perawat menanyakan bagaimana perasaan pasien setelah mendapat informasi terkait penyakit yang pasien alami

11

Perawat memberikan saran kepada pasien, tentang tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap keadaan kesehatan pasien

12

Perawat membuat kesepakatan dengan pasien, yaitu menentukan waktu selanjutnya melakukan percakapan

13

Perawat selalu bertanya identitas/nama kepada pasien sebelum melakukan tindakan medis

14

Perawat selalu menentukan kontrak dengan pasien sebelum melakukan tindakan?

15

Perawat menetapkan kontrak tindakan selanjutnya kepada pasien