Contoh Kuisioner

KUISIONER UNTUK MASYARAKAT Nama Responden :............................................................................................... Alamat Responden :............................................................................................. No. Telepon/HP :................................................................................................. Kuesioner ini digunakan sebagai memenuhi tugas mata kuliah Penyediaan Air Minum Sanitasi Berbasis Masyarakat mengenai “Evaluasi Penentuan Tarif Dasar Air dan Nilai Kesediaan Membayar Masyarakat terhadap Program Pamsimas di Desa Sidomulyo, Kecamatan Krian, Kabupaten Sidoarja” oleh mahasiswa Program Studi Teknik Lingkungan, Fakultas Sains dan Teknologi, UIN Sunan Ampel Surabaya. Saya mohon partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengisi kuesioner ini dengan teliti dan lengkap sehingga dapat memberikan data yang obyektif. Informasi yang Bapak/Ibu/Saudara/i berikan dijamin kerahasiaannya, tidak untuk dipublikasikan dan tidak untuk kepentingan politis. Atas perhatian dan partisipasi yang diberikan Bapak/Ibu/Saudara/i, saya mengucapkan terima kasih. A. Karakteristik Responden Masyarakat 1. Jenis Kelamin : L/P 2. Usia

:

tahun

3. Status : a. Menikah b. Belum Menikah 4. Pendidikan formal terakhir yang anda tempuh? a. Tidak pernah sekolah

d. SMA/sederajat

b. SD/sederajat

e. Perguruan Tinggi

c. SMP/sederajat 5. Penduduk asli : a. Ya

b. Tidak

6. Apakah jenis pekerjaan Anda saat ini? a. PNS (Pegawai Negeri Sipil) b. Petani c. Nelayan d. Pedagang e. Pengusaha / Wirausaha f. Ibu Rumah Tangga

g. Lainnya .......................................... 7. Jumlah pendapatan per bulan: a. Pendapatan kotor

: ......................................................

b. Pendapatan bersih

: ......................................................

c. Pendapatan rutin

: ......................................................

d. Pendapatan tambahan

: ......................................................

8. Lama tinggal : ....... tahun 9. Jumlah tanggungan keluarga : ......... orang 10. Status tempat tinggal : a. Milik Sendiri b. Sewa/kontrak c. Lainnya,.................................... 11. Biaya Listrik : Rp................................./bulan 12. Pompa untuk air tanah jika menggunakan air tanah/sumur gali: a. Jetpam

b. Sanyo

13. Berapa rata-rata penggunaan air untuk kebutuhan sehari-hari........L 14. Berapa rata-rata biaya pengeluaran untuk konsumsi air? a. Jika menggunakan PDAM

Rp........................../bulan

b. Jika menggunakan PAMSIMAS Rp........................../bulan B. Informasi tentang Kesediaan Membayar (WTP) Responden Unit Rumah Tangga Terhadap Perbaikan Pelayanan Air Bersih Program PAMSIMAS “ PAMSIMAS merupakan salah satu sumber air bersih yang digunakan masyarakat Desa Sidomulyo untuk konsumsi Rumah Tangga sehari-hari. Program ini berjalan sejak tahun 2018 dan dibentuk suatu badan kelembagaan yang berfungsi mengelola PAMSIMAS tersebut. Namun masih terdapat masalah dalam debit air yang dialirkan ke masyarakat akibatnya tidak semua warga mendapatkan air dari program PAMSIMAS. Oleh karena itu diharapkan pihak badan pengelola sarana dapat mengadakan perbaikan pelayanan menyeluruh. Dengan asumsi jumlah air tidak terbatas, air dapat diakses 24 jam, dengan kualitas air bagus standar PDAM. Sehingga masyarakat Desa Sidomulyo tidak akan kekurangan pasokan air bersih.”

15. Dari uraian di atas, berapa nilai maksimum yang ingin/bersedia Anda bayarkan untuk pelayanan PAMSIMAS yang lebih baik lagi dalam memenuhi kebutuhan masyarakat? a. Rp 1100-1.500 / m3 Tepatnya................... b. Rp 1.600-2.000 / m3 Tepatnya................... c. Rp 2.100-2.500 / m3 Tepatnya................... d. > Rp 2.500 / m3

Tepatnya...................

16. Mengapa Anda bersedia membayar biaya diatas sebesar tersebut? Jika tidak bersedia: a. Tidak memerlukan jaringan air perpipaan b. Biaya pemasangan sambungan baru PAMSIMAS mahal c. Lainnya: ........................................ Jika bersedia: a. Air tanah tercemar b. Keperluan pembelian air bersih c. Kemudahan akses memperoleh air bersih d. Harga air hydran/keliling mahal e. Keperluan sehari-hari f. Lainnya: .......................................... 17. Menurut Anda, apakah harga air yang kini anda bayarkan mahal atau tidak? a. Mahal, berapa harga air bersih per meter kubiknya yang seharusnya Anda bayar? b. Tidak 18. Menurut Anda, apakah biaya pemasangan sambungan pipa yang Anda bayarkan mahal atau tidak? a. Mahal, berapa biaya pemasangan yang seharusnya Anda bayar? b. Tidak 19. Menurut Anda, bagaimana penilaian anda terhadap pelayanan Badan Pengelola Sarana dalam mengelola PAMSIMAS? a. Baik b. Tidak Baik, alasan.......................................................................

20. Kritik, saran dan harapan Anda terhadap Pemerintah dalam mengatasi penurunan kuantitas dan kualitas air bersih yang dapat dimanfaatkan oleh responden unit rumah tangga: Kritik: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Saran: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Harapan: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................

KUISIONER UNTUK PENGELOLA Kuesioner ini digunakan sebagai memenuhi tugas mata kuliah Penyediaan Air Minum Sanitasi Berbasis Masyarakat mengenai “Evaluasi Penentuan Tarif Dasar Air dan Nilai Kesediaan Membayar Masyarakat terhadap Program Pamsimas di Desa Sidomulyo, Kecamatan Krian, Kabupaten Sidoarja” oleh mahasiswa Program Studi Teknik Lingkungan, Fakultas Sains dan Teknologi, UIN Sunan Ampel Surabaya. Saya mohon partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengisi kuesioner ini dengan teliti dan lengkap sehingga dapat memberikan data yang obyektif. Informasi yang Bapak/Ibu/Saudara/i berikan dijamin kerahasiaannya, tidak untuk dipublikasikan dan tidak untuk kepentingan politis. Atas perhatian dan partisipasi yang diberikan Bapak/Ibu/Saudara/i, saya mengucapkan terima kasih. A. Karakteristik Responden Nama

:

Alamat

:

Jenis Kelamin

: L/P Usia : ..... tahun

Status

: Menikah/belum menikah

Jabatan

:

B. Gambaran Umum Pengelolaan PAMSIMAS 1. Sudah berapa lama PAMSIMAS ini berdiri? ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... 2. Berapa pengguna air minum dari PAMSIMAS di desa ini? ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... 3.

Apa saja kegiatan yang dilakukan pengelola PAMSIMAS? ....................................................................................................................... .......................................................................................................................

4. Bekerja sama dengan siapa sajakah PAMSIMAS ini? ....................................................................................................................... .......................................................................................................................

5. Resiko apa sajakah yang anda hadapi pada pengelolaan PAMSIMAS? ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... 6.

Apa saja bangunan yang telah didirikan dalam pelaksanaan program nasional PAMSIMAS? ....................................................................................................................... .......................................................................................................................

7. Berapa besar debit air yang dihasilkan per bulannya? ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... 8. Berapa lama air akan hidup? ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... 9. Berapa lama air akan dimatikan? ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... 10. Masalah apa saja yang dihadapi PAMSIMAS? ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... 11. Berapa jumlah pengelola PAMSIMAS? ....................................................................................................................... ..................................................................................................................... 12. Apakah warga atau masyarakat sekitar ikut berpartisi aktif dalam pengelolaan dan pengambilan keputusan PAMSIMAS? Jika ya, ada berapa? ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... 13. Apakah PAMSIMAS ini mendapatkan keluhan dari lingkungan sekitar? ....................................................................................................................... .......................................................................................................................

14. Bagaimana sistem pembayaran bagi pengguna PAMSIMAS? ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... 15. Pembayaran yang dilakukan oleh masayarakat digunakan untuk apa saja? ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... 16. Berasal dari mana sajakah sumber modal dari PAMSIMAS? Berapa jumlahnya (rupiah)? ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... 17. Bagaimana komponen biaya pengelolaan baik langsung maupun tidak langsung PAMSIMAS pada tahun 2015? (Biaya sumber air, biaya pengolahan air, biaya transmisi dan distribusi, biaya umum dan aministrasi dll)? ....................................................................................................................... .......................................................................................................................