Kp 4

Tanggungan anak yang telah melebihi umur 21 Tahun dan masih sekolah/kuliah, harap dapat Melampirkan surat keterangan sekolah/ Kuliah

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBEYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertandatangandibawahini : 1. Nama Lengkap : HERMAWATI,SST NIP:196804281988122001 2. Tampat/Tanggal lahir : Kotaagung 28- 04-1968 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. A g a m a : Islam 5. Kebangsaan : Indonesia (Wni) 6. Pangkat/Golongan : Pembina /IVa 7. Jabatan Struktiril/Fungsionil : Bidan madya 8. Pada Instansi, Dep./Lemb. : DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG 9. Masa Kerja Golongan : 25 Tahun 03 Bulan MasaKerjaTambahan ………………. : Masa kerja seluruhnya ……………………………………………. 10. Digaji menurut : ……………………... dengan gaji pokok Rp. 4.200000 11. Alamat/TempatTinggal : perumahan ragom gawi I blokd2 no 2 kemiling permai Kemiling Bandar Lampung. 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : …………………………. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……….…………………………………….Sebulan b. Mempunyai pensiunan /pensiunan Janda Rp..……………………………………………..Sebulan c. Kawin sah dengan : Nama Istri /Suami Ta n g g a l Penghasilan No Tanggungan sebulan Keterangan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan (Umur) 1.

_

_

_

_

_

d. Mempunyai anak – anak seperti daftar disebelah ini yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak ),ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya: 2 (DUA) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undangundang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetauhi: Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung, Kasubbag Umum dan kepegawaian BUDI ARDIYANT..ST,MM

NIP:19811222010011006

Bandar Lampung, 31 Desember 2018 Yang Menerangkan,

HERMAWATI NIP. 196804281988122001

Tanggungananak yang telahmelebihiumur 21 Tahundanmasihsekolah/kuliah, harapdapatMelampirkansuratketerangansekolah/ Kuliah

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBEYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertandatangandibawahini : 1.NamaLengkap : dr feri heriani NIP:196802292002122001 2. Tampat/Tanggallahir : lampung selatan 29-02-1968 3. JenisKelamin :PEREMPUAN 4. A g a m a :ISLAM 5. Kebangsaan :INDONESIA (WNI) 6. Pangkat/Golongan : PEMBINA /IV A 7. JabatanStruktiril/Fungsionil :DOKTER MADYA 8. PadaInstansi, Dep./Lemb. :DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG 9. MasaKerjaGolongan : 18 th 6bln………………. …………………………………………………. 10.Digajimenurut : ……………dengangajipokokRp…3832800…………………………. 11.Alamat/TempatTinggal JL. RADEN GUNAWAN PERUMAHANPALM PERMAI I BLOK C 5 HAJI MENA BANDAR 12.Menerangkandengansesungguhnyabahwasaya : a. DisampingJabatanutamatersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………………. Denganmendapatpenghasilansebesar Rp. ……….…………………………………….Sebulan b. Mempunyaipensiunan/pensiunanJanda Rp..…………………………………………….Sebulan c. Kawinsahdengan : NamaIstri/Suami Ta n g g a l Penghasilan No Tanggungan sebulan Keterangan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan (Umur) 1.

MUMAMMAD SYAH 22/02/1066 PEG 7.000.000,TARMIZI .SE SWASTA d. Mempunyaianak – anaksepertidaftardisebelahiniyaitu : I. ANAK KANDUNG (ak ),ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masihmenjaditanggungan,belummempunyaipekerjaansendiridanmasukdalamdaftarg aji. II. ANAK KANDUNG (ak),ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa)yang masihmenjaditanggungan,tetapitidakmasukdalamdaftargaji. e. Jumlahanakseluruhnya: 2 (DUA) (yang menjaditanggungantermasuk yang tidakmasukdalamdaftargaji). Keteranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakben ar( palsu ) sayabersediadituntutdimukapengadilanberdasarkanundang-undang yang berlakudanbersediamengembalikansemuauangtunjangananak yang telahsayaterima yang seharusnyabukanmenjadihaksaya.

Mengetauhi: KepalaDinasKesehatan Kota Bandar Lampung, Kasubbag umum dan kepegawaian BUDI APRIYANT,ST.MM NIP:19811222010011006

Bandar Lampung, 31 Desember 2018 Yang Menerangkan, (DR FERI HERIANI NIP :196802292002122001