Daftar Anak Kp 4

DAFTAR ANAK-ANAK I.

Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji: N o m o r

Nama

Status anak (ak)/(at) /(aa)

Tanggallahir

Belum/Pernah menikah

Bersekolah /Kuliah pada

Tidak mendapat: 1. Bea Siswa darmasiswa 2.Ikatan Dinas

LAHIR DARI PRKAWINAN

Nama Ayah

Nama Ibu

Tanggal Meninggalnya /diceraikannya Ayah/Ibu

Keterangan Diangkat Menurut : a.Putusan Pengadilan b.Hukum adopsi bagi keturunan Tionghoa

II. Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih Menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji: N o m o r

Nama

Statusan ak (ak)/(at)/ (aa)

Tanggallahir

Belum /Pernah menikah

1

M ILHAM KURNIA F

AK

21 -02-1993

BELUM MENIKAH

2

KURNIA HERMAYADI

AK

11 08 2005

BELUM MENIKAH

Bersekolah/Ku liah pada

Tidakmendapat: 1. Bea Siswadarmasisw a 2.Ikatan Dinas

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan 2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan

BEKERJA ATAU TIDAK BEKERJA

Keterangan

DAFTAR ANAK-ANAK III. AnakKandung (ak) Anaktiri (at) danAnakAngkat (aa) yang masihmenjaditanggunganbelummempunyaipenghasilansendiridan yang masukdalamdaftargaji: N o m o r

Nama

1

M ALIF KURNIA

Status anak (ak)/(at) /(aa)

AK

Tanggallahir

Belum/Pernah menikah

Bersekolah /Kuliahpad a

29 05 2002

BELUM

SMA

Tidakmendapa t: 1. Bea Siswadarmasis wa 2.Ikatan Dinas

LAHIR DARI PRKAWINAN

Nama Ayah

M SYAH TARMIZI

NamaIbu

TanggalMenin ggalnya/dicera ikannya Ayah/Ibu

Keterangan DiangkatMenurut : a.PutusanPengadilan b.Hukumadopsibagik eturunanTionghoa

DR FERI HERIANI

IV. AnakKandung (ak) Anaktiri (at) danAnakAngkat (aa) yang masihMenjaditanggungantetapitidakmasukdalamdaftargaji: N o m o r

Nama

1. 2.

Statusan ak (ak)/(at)/ (aa)

Tanggallahir

Belum/Pernahmenika h

Bersekolah/Ku liahpada

SupayadilampirkansalinanSuratKeputusanPengadilanNegeri yang telahdisahkan. HanyadiisijikaanakdilahirkandariIstri/Suami yang telahmeninggalduniaataudiceraikan

Tidakmendapat: 1. Bea Siswadarmasisw a 2.Ikatan Dinas

BEKERJA ATAU TIDAK BEKERJA

Keterangan