33354351 Sap Kesehatan Reproduksi Remaja

CONTOH

KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Nomor : NOMOR SURAT HARUS DIISI 1. Pejabat yang memberi Perintah

Kepala /Ketua /Direktur /Pimpinan...........................

2. Nama Pegawai Diperintah

……………………….

3. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS 1968

a. …………………..

b. Jabatan

b. …………………..

c. Gaji Pokok

c.

d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas

d.

4. Maksud Perjalanan Dinas

Mengikuti Pertemuan Validasi Data TB di Kota Bandar Lampung

5. Kendaraan yang dipergunakan

Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat dari

a. b.

b. Tempat Tujuan

Ruang P3M Lt 3 Kantor Dinkes Kota Bandar Lampung Jl. Way Pangubuhan No 3 Pahoman - Bandar Lampung

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

a. 2 ( Dua ) hari

b. Tanggal Berangkat

b. 12 dan 13 Mei 2017

c. Tanggal harus Kembali

c. 12 dan 13 Mei 2017

Pengikut

8.

Umur

Hubungan Keluarga

9. Pembebanan

a. Instansi b. Mata Anggaran

a. b.

10. Keterangan lain

DI KELUARKAN DI PADA TANGGAL

: BANDAR LAMPUNG : 8 Mei 2017

Kepala Pkm / Direktur ...... TTD dan STEMPEL NAMA DAN NIP

Berangkat dari

: Puskesmas

Pada Tanggal

: 12 dan 13 Mei 2017

Ke

Ruang P3M Lt 3 KantorDinkesKota : Bandar Lampung Kepala Pkm / Direktur ...... TTD dan STEMPEL

NAMA DAN NIP

Ruang P3M Lt 3 KantorDinkesKota : Bandar Lampung Berangkat dari

Ruang P3M Lt 3 KantorDinkesKota : Bandar Lampung

Pada Tanggal Kepala

: 12 dan 13 Mei 2017

Ke Pada Tanggal Kepala

: Puskesmas : 12 dan 13 Mei 2017

Tiba di Pada Tanggal Kepala

: :

Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala

: : :

III Tiba di Pada Tanggal Kepala

: :

Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala

: : :

I

II

Tiba di

IV Tiba kembali di : Puskesmas

Pada Tanggal

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatannya dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

: 12 dan 13 Mei 2017

Kepala Pkm / Direktur ......

Provincial Project Officer (PPO) RPL.140 Toward an Indonesia Free of Tuberculosis Provinsi Lampung

TTD dan STEMPEL

NAMA DAN NIP

dr. ELIAN GUSTIANI

V PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya. (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.B.296-MK/I/1974 ).