Kp-4 Guru Iv.a.docx

Form. Model D.K SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI INSTANSI INDUK *)

: : :

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI I. DATA PEGAWAI 1. Nama Lengkap 2. NIP 3. Pangkat/Golongan (Ruang) 4. TMT Golongan (Ruang) 5. Tempat/Tanggal Lahir 6. Jenis Kelamin **) 7. Agama/Kebangsaan 8. Alamat Lengkap

:

9. TMT Capeg 10. Jenis Kepegawaian

: : : : : : : : : : : : : :

11. Status Kepegawaian

:

12. 13. 14. 15. 16. 17.

: : : : : : :

Digaji Menurut PPSK Besarnya Penghasilan Jabatan Struktural/Fungsional Jumlah Keluarga Tertanggung SK Terakhir yang dimiliki Masa Kerja Golongan Masa Kerja Keseluruhan

SD NEGERI SOBANG 1 KP. PASANGGRAHAN DESA SOBANG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN PANDEGLANG UPT DISDIKBUD KECAMATAN SOBANG DEDE SOPIYATI, S.Pd 196403131984102010 PEMBINA / IV/a 01 APRIL 2007 PANDEGLANG Tgl. 03 MARET 1964 WANITA ISLAM / INDONESIA Jalan : KP. GOLAT RT/RW (RK) : 03 / 01 Desa : PANGKALAN Kecamatan : SOBANG Kabupaten : PANDEGLANG 01 OKTOBER 1984 Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSP I dpb II / PNSD dpk II / PNSD II / PNSD dpb inst. lain (swasta) / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat. Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Seorsing / Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Negara) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah / Peg. Bulanan (Pen. Peg. Negeri dpkJabatan Semula). PP No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 4.475.700 Rp. 4.479.600 GURU MADYA / GURU KELAS 0/0/1 SK KGB No. 822.4/2313-Dikbud/2017 26 Tahun 05 Bulan 33 Tahun 03 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Sobang, 31 Desember 2017 Mengetahui/Mengesahkan; Kepala SDN Sobang 1,

Pegawai yang bersangkutan,

YOYOH ROSLIAH, S.Pd.SD NIP. 196202011982042013

DEDE SOPIYATI, S.Pd NIP. 196403131984102010

Catatan : *) Instansi induk adalah asal darimana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung **) Coret yang tidak perlu - dpd I / II diperbantukan pada daerah Tk. I, II - dpk I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I, II - dpd = diperbantukan : dpk = dipekerjakan.

DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI/ISTRI No 1

Nama Istri/Suami Wahidin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

NIP/NIK

Pekerjaan

Tanggal Perkawinan

Istri/Suami ke

Penghasilan

Sumedang

16 Oktober 1955

08003523100

Pensiunan Dinas Pertanian

07 Juni 1983

1

4.330.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :  Anak kandung (Ak) anak tiri (At) anak angkat (Aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.  Anak kandung (Ak) anak tiri (At) anak angkat (Aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.

No 1 2 3

Nama Anak -

Tempat Lahir -

Tanggal Lahir -

Status Anak -

Dari istri/suami ke -

Jenis Kelamin

Dapat/Tidak Tunjangan

-

-

Sudah/Belum Kawin -

Bekerja -

Masih/Tidak Sekolah/Kuliah -

Putusan Pengadilan (Khusus Aa) -