Kp 4.docx

Form. Model D.I

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI : ALAMAT LENGKAP INSTANSI INSTANSI INDUK*) BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI 1. DATA PEGAWAI 1. Nama Lengkap 2. N I P 3. Pangkat/golongan(Ruangan) 4. T.M,T Golongan 5. Tempat/Tanggal Lahir 6. Jenis Kelamin 7. Agama/Kebangsaan 8. Alamat Lengkap

9. T.M,T. Capeg 10. Jenis Kepegawaian**)

: SD NEGERI TANRARA : TANRARA DESA TANRARA KECAMATAN BONTONOMPO SELATAN KABUPATEN GOWA :……………………………………………………………………………………………….... :…………………………………………………………………………………………………. :…………………………………………………………………………………………………. :…………………………………………………………………………………………………. :…………………………………………………………………………………………………. :………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………... :…………………………………………………………………………………………………. :………………………………………………………………………………………………… :……………………………………………………………………………………………….. RT/RW(RK)……………………………………………………………………………….. Desa (Kelurahan)…………………………………………………………………….. Kecamatan……………………………………………………………………………….. :………………………………………………………………………………………………… : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb. I/PNSP dpb II/PNSP dpk I/ PNSP dpk II PNSP I/PNSD.I dpb.II PNSD dpk II PNSD. II/PNS dpb. Ins. Lain(Swasta) PNS.dpk. Inst. Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.Pusat

11. Status Kepegawaian**)

: Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahan daerah)/Peg. Bulanan(Pens. Peg.Negeri Dpk. Jabatan Semula) 12. Digaji Menurut (PP/SK) :………………………………………………………G. Pokok. Rp……………………… 13. Besarnya Penghasilan :…………………………………………………………………………………………………. 14. Jabatan Struktural/Fungsional :……………………………………………………………………………………………….. 15. Jumlah Keluarga tertanggung :…………………………………………………………………………………………………. 16. S.K. Terakhir yang dimiliki :………………………………………………………………………………………………… 17. Masa Kerja Golongan : ……………………………………………………………………………………………….. 18. Masa Kerja Keseluruhan :…………………………………………………………………………………………………. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjanganyang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui/mengesahkan Kepala :

……………………………………………… pengawai yang bersangkuatan

(……………………………………………) Nip………………………………………….

(…………………………………………….) Nip…………………………………………

Catatan : *) Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung. **) coret yang tidak perlu Dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II Dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II Dpb=diperbantukan . dpk. Dipekerjakan

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PENGAWAI) SELAIN YANG SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI No.

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

N.I.P./N.I.K

PEKERJAAN

TANGGAL PERKAWINAN

ISTRI/SUAMI KE

PENGHASILAN PERBULAN

ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu : Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri Dan masuk dalam daftar gaji. Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi masuk dalam daftar gaji

No.

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

STATUS ANAK

DARI ISTRI/SUAMI KE

JENIS KELAMIN

DAPAT/TIDAK TUNJ.

SUDAH/BELUM KAWIN

BEKERJA

MASIH/TIDAK SEK/KULIAH

PUTUSAN PENGADILAN (KHUSUSAN)