Kp- 4 Print.docx

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI INSTANSI INDUK BENDAHARA I. DATA PAGAWAI 1. Nama Lengkap 2. NIP 3. NPWP 4. Pangkat / Golongan (Ruang) 5. TMT Golongan Ruang 6. Tempat Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Kebangsaan 9. Alamat Lengkap

: Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkulu Utara : Arga Makmur : Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara : Moh. Syarkawi, SH : : drg. Sitirahma Desmarleni : 19891214 201705 2 003 : 72.214.266.8-311.000 : Pengatur III/b : 01 Mei 2017 : Bengkulu, 14Desember 1989 : Perempuan : Indonesia : Jl. Sungai Serut No.40 RT / RW : 007/002 Desa /Kelurahan : Padang Harapan Kecamatan : Gading Cempaka Kota : Bengkulu Nomor Telepon / HP : 0811 73 90045 Email : [email protected] Nomor Rekening : 031801031133504 Pendidikan : S1 Kedokteran Gigi Agama : Islam 10. TMT CPNS dan PNS : 01 Mei 2017 11. Jenis kepegawaian : CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH 12. Status Kepegawaian : CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH 13. Gaji Menurut (PP / SK) : PP No. 30 Tahun 2015 a. Gaji Pokok : Rp. 2.048.480,b. Besar Penghasilan : Rp. 2.048.48014. Jabatan Struktural / Fungsi : Dokter Gigi Fungsional 15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Orang 16. S.K Terakhir yang di miliki : SK CAPEG III/b 17. a. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 8 Bulan b. Masa Kerja Keseluruhan : 02 Tahun 1 Bulan

No 1 2

Tanggal

Nama Istri/Suami/Anak

Tempat Lahir

Lahir

Perkawinan

Randi Afriansyah

Bengkulu

10-04-1990

01-12-2017

Pekerjaan /NIP/Sekolah/ Sudah/Belum PNS 19900410 2010121001

Ket (AK,AT,AA) Istri

Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.

Mengetahui /Mengesahkan Kepala Puskesmas Perawatan Napal Putih

JOSEN, SKM NIP. 19640708 198703 1 006 Keterangan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat

Bengkulu Utara, 10 Desember 2017 Pegawai yang bersangkutan

Drg. Sitirahma Desmarleni NIP. 19891214 201705 2 003