Format Pelaporan Persemester(daerah)

Form 4 REKAPITULASI PUSKESMAS YANG MENYELENGGARAKAN KESEHATAN TRADISIONAL

No

PUSTU / POSKESKEL

Memenuhi Kriteria Puskesmas yang Menyelenggarakan Kesehatan Tradisional Memiliki tenaga kesehatan sudah dilatih yankes tradisional (YA/TDK)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Melaksanakan asuhan Melaksanakan kegiatan pembinaan meliputi pengumpulan mandiri kestrad ramuan dan data kestrad, fasilitasi registrasi/perizinan dan bimbingan ketrampilan (YA/TDK) teknis serta pemantauan yankestrad dan komplementer (YA/TDK)

Form 5 REKAPITULASI SARANA KOSMETIKA BERDASARKAN JENISNYA a.   Jumlah Sarana Kosmetika No.

Jenis Sarana

1

Sarana Produksi Kosmetika

2

Distributor Kosmetika

3

Toko Kosmetika

4

Salon Kecantikan

5

Salon dan SPA

6

Klinik Kecantikan

Jumlah Sarana

Keterangan

Memenuhi Syarat

Tidak memenuhi Syarat

Total

Alamat

Pemilik/ PJ Sarana

Nomor Izin

b.  Daftar Sarana Kosmetika No

Nama Sarana

Tahun Berdiri

1 2 3 4 5 6 7 8

Kriteria Sarana Kosmetika Memenuhi Syarat: 1. Berizin 2. Tidak memproduksi maupun mengedarkan kosmetika illegal dan / mengandung bahan berbahaya 3.

Tidak menjual kosmetika yang rusak dan / exp date

Jenis Sarana

REKAPITULASI SARANA OBAT TRADISIONAL BERDASARKAN JENISNYA a. No.

Jumlah Sarana Obat Tradisional Jenis Sarana

Jumlah Sarana Memenuhi Syarat

1

Sarana Industri Kecil Obat Tradisional (IKOT)

2

Sarana Industri Obat Tradisional (IOT)

3

Toko Obat (menjual jamu/OT)

4

Depot Jamu

5

Warung / Toko Jamu

b. No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan

Tdk Memenuhi Syarat

Jumlah Total

Pemilik/ PJ Sarana

Nomor Izin

Daftar Sarana Obat Tradisional Yang Memenuhi Syarat Nama Sarana

Alamat

Tahun Berdiri

Kriteria Sarana Obat Tradisional Memenuhi Syarat: 1. Berizin 2. Tidak memproduksi maupun mengedarkan OT illegal dan / mengandung bahan berbahaya 3. Tidak menjual OT yang rusak dan / exp date

Form 6

Keterangan

Jenis Sarana

Form 7 JUMLAH TOGA (TAMAN OBAT KELUARGA) BERDASARKAN TINGKAT PERKEMBANGAN TOGA NO

a

NAMA KELURAHAN

b

Jml RT

c

Jml RT Yang Memiliki TOGA d=f+h+j

% RT Yang Memiliki TOGA e=(d/c)x100%

TINGKAT PERKEMBANGAN TOGA Pratama

Madya

Purnama

Jumlah

%

Jumlah

%

Jumlah

%

f

g=(f/d)x100%

h

i=(h/d)x100%

j

k=(j/d)x100%

1

%

%

%

%

2

%

%

%

%

3

%

%

%

%

4

%

%

%

%

5

%

%

%

%

6

%

%

%

%

7

%

%

%

%

%

%

%

%

JUMLAH Catatan : INDIKATOR TINGKAT PERKEMBANGAN TANAMAN OBAT KELUARGA (TOGA) Indikator Jumlah KK ada TOGA Jenis tanaman per RT Jumlah KK memanfaatkan TOGA

Pratama < 30% < 10% < 10%

Tingkat perkembangan TOGA Madya 30% - 60% 10% - 25% 10% - 50%

Purnama >60% > 25% >50%

Form 8 DATA USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL (UMOT), USAHA JAMU GENDONG (UJG), DAN USAHA JAMU RACIKAN (UJR) KAB/KOTA TAHUN WILAYAH KERJA PUSKESMAS

: …………………… : …………………… JENIS INDUSTRI

NO UMOT

UJR

UJG / UJM

NAMA PEMILIK

ALAMAT SARANA

NOMOR TELPON

KETERANGAN

KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL Nama Puskesmas : Kab/Kota : Tahun : NO

Nama Kelurahan

Alamat Kelurahan

Memiliki Fasilitator Puskesmas Asuhan Mandiri (Y/T)

Memiliki Kader TOGA (Y/T)

Memiliki Kelompok Keluarga Binaan (Y/T)

Form 9

Periode Pembinaan Kader Kepada Keluarga Binaan (Bulanan/ 2 Bulanan/ Triwulan)