Kp 4 Sriwidarti

Tanggungan anak yang telah melebihi umur 21 Tahun dan masih sekolah/kuliah, harap dapat Melampirkan surat keterangan sekolah/ Kuliah

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBEYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertandatangandibawahini : 1. Nama Lengkap : Sri widarti, S.Kep NIP:19780402 200212 2 003 2. Tampat/Tanggal lahir : Kotabumi, 2 April 1978, Npwp : 16.625.937.4.323.000 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. A g a m a : Islam 5. Kebangsaan : Indonesia (WNI) 6. Pangkat/Golongan : Penata Muda / III A 7. Jabatan Struktiril/Fungsionil : Perawat Mahir 8. Pada Instansi, Dep./Lemb. : DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG 9. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 03 Bulan MasaKerjaTambahan ………………. : Masa kerja seluruhnya ……………………………………………. 10. Digaji menurut : ……………………... dengan gaji pokok Rp. 3.305.700 11. Alamat/TempatTinggal : JL. Hi.Komarudin Gg Senen RT 1 kelurahan Rajabasa Raya Rajabasa Bandar Lampung. 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : …………………………. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……….…………………………………….Sebulan b. Mempunyai pensiunan /pensiunan Janda Rp..……………………………………………..Sebulan c. Kawin sah dengan : Nama Istri /Suami Ta n g g a l Penghasilan No Tanggungan Pekerjaan sebulan Keterangan Kelahiran Perkawinan (Umur) 1.

M.Kasturi

05/03/1970

17/08/2000

Wiraswasta

3.000.000

d. Mempunyai anak – anak seperti daftar disebelah ini yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak ),ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya: 2 (DUA) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undangundang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Bandar Lampung, 31 Desember 2018 Mengetahui an. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar lampung Sekretaris Yang Menerangkan,

Desti Mega Putri, SP.MT NIP: 19691202 199503 2 002

(Sri Widarti, S.Kep) NIP. 19780402 200212 2 003

Tanggungananak yang telahmelebihiumur 21 Tahundanmasihsekolah/kuliah, harapdapatMelampirkansuratketerangansekolah/ Kuliah

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBEYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertandatangandibawahini : 2. NamaLengkap : DIAN RIZKI, SST NIP:198711182011012007 3. Tampat/Tanggallahir : METRO/ 18NOVEMBER 1987 4. JenisKelamin :PEREMPUAN 5. A g a m a :ISLAM 6. Kebangsaan :INDONESIA (WNI) 7. Pangkat/Golongan : PENATA MUDA / III A 8. JabatanStruktiril/Fungsionil :BIDAN PELAKSANA LANJUTAN 9. PadaInstansi, Dep./Lemb. :DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG 10. MasaKerjaGolongan : 01 TAHUN 03 BULAN MasaKerjaTambahan ………………. : Masakerjaseluruhnya …………………………………………………. 11. Digajimenurut : ……………………... dengangajipokokRp……………………………. 12. Alamat/TempatTinggal : JL.H.KOMARIDIN GG.SENEN PERUM GRIYA INTAN RAJABASA BANDAR LAMPUNG 13. Menerangkandengansesungguhnyabahwasaya : a. DisampingJabatanutamatersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………………. Denganmendapatpenghasilansebesar Rp. ……….…………………………………….Sebulan b. Mempunyaipensiunan/pensiunanJanda Rp..…………………………………………….Sebulan c. Kawinsahdengan : NamaIstri/Suami Ta n g g a l Penghasilan No Tanggungan Pekerjaan sebulan Keterangan Kelahiran Perkawinan (Umur) 1.

WAHRUL FAUZI 31/08/1986 08/09/2013 PENGACARA 3.000.000,SILALAHI d. Mempunyaianak – anaksepertidaftardisebelahiniyaitu : I. ANAK KANDUNG (ak ),ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masihmenjaditanggungan,belummempunyaipekerjaansendiridanmasukdalamdaftarg aji. II. ANAK KANDUNG (ak),ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa)yang masihmenjaditanggungan,tetapitidakmasukdalamdaftargaji. e. Jumlahanakseluruhnya: 2 (DUA) (yang menjaditanggungantermasuk yang tidakmasukdalamdaftargaji). Keteranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakben ar( palsu ) sayabersediadituntutdimukapengadilanberdasarkanundang-undang yang berlakudanbersediamengembalikansemuauangtunjangananak yang telahsayaterima yang seharusnyabukanmenjadihaksaya. Mengetauhi: KepalaDinasKesehatan Kota Bandar Lampung, (………………………………………) NIP:

Bandar Lampung, 31 Desember 2018 Yang Menerangkan, (DIAN RIZKI, SST) NIP :198711182011012007