Kp4.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Kp4.docx as PDF for free.
More details
- Words: 311
- Pages: 1
Tanggungan anak yang telah melebihi umur 21 Tahun dan masih sekolah/kuliah, harap dapat Melampirkan surat keterangan sekolah/kuliah
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pangkat/Golongan Jabatan Struktural/Fungsional Pada Instansi,Dep./Lem Tebu Masa Kerja Golongan
8.
: Sri Yuniarti NIP. 19620603 199003 2 002 : Gisting, 03 Juni 1962 : Perempuan : Islam : Penata Tk I / IIId : Fungsional Bidan : Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Barat, Puskesmas Kebun
: 17 Tahun Masa kerja tambahan : bulan Masa kerja suluruhnya : 23 tahun 0 bulan 9. Digaji Menurut : Peraturan Pemrintah Nomor 22 Tahun 2013 Dengan Gaji Pokok Rp. 3.912,60010. Alamat Tempat Tinggal : Pekon Purawiwitan Kecamatan Kebun Tebu Lampung Barat 11. Menerangkan dengan susungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai : .................................................................................. ............................................................................................................................................................................. Dengan pendapatan sebesar Rp. .............................................................................................. b. Mempuanyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. .............................................................................................. c. Kawin sah dengan : No.
Nama Istri/Suami Tanggungan
Tanggal Kelahiran Perkawinan (Umur)
Pekerjaan
Penghasilan Sebulan
Keterangan
d. Mempunyai Anak-anak dalam daftar di sebelah ini yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi belum masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak y ang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui Liwa ............................................... 2018 Kepala Dinas Kesehatan Lampung Barat
(PAIJO, SKM, M.Kes) NIP.19640902 198803 1 006
Kebun Tebu, Januari 2018 Yang Menerangkan
(Sri Yuniarti , Amd. Keb) NIP. 19620603 199003 2 002
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pangkat/Golongan Jabatan Struktural/Fungsional Pada Instansi,Dep./Lem Tebu Masa Kerja Golongan
8.
: Sri Yuniarti NIP. 19620603 199003 2 002 : Gisting, 03 Juni 1962 : Perempuan : Islam : Penata Tk I / IIId : Fungsional Bidan : Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Barat, Puskesmas Kebun
: 17 Tahun Masa kerja tambahan : bulan Masa kerja suluruhnya : 23 tahun 0 bulan 9. Digaji Menurut : Peraturan Pemrintah Nomor 22 Tahun 2013 Dengan Gaji Pokok Rp. 3.912,60010. Alamat Tempat Tinggal : Pekon Purawiwitan Kecamatan Kebun Tebu Lampung Barat 11. Menerangkan dengan susungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai : .................................................................................. ............................................................................................................................................................................. Dengan pendapatan sebesar Rp. .............................................................................................. b. Mempuanyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. .............................................................................................. c. Kawin sah dengan : No.
Nama Istri/Suami Tanggungan
Tanggal Kelahiran Perkawinan (Umur)
Pekerjaan
Penghasilan Sebulan
Keterangan
d. Mempunyai Anak-anak dalam daftar di sebelah ini yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi belum masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak y ang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui Liwa ............................................... 2018 Kepala Dinas Kesehatan Lampung Barat
(PAIJO, SKM, M.Kes) NIP.19640902 198803 1 006
Kebun Tebu, Januari 2018 Yang Menerangkan
(Sri Yuniarti , Amd. Keb) NIP. 19620603 199003 2 002
