Form Kp4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap : Emilita, S.Pd NIP. 19781020 200801 2 019 2. Tempat/tgl. Lahir : Gunung Intan, 20 Oktober 1978 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Agama : Islam 5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS) 6. Jabatan Struktural / : Guru SMP Negeri 1 Bangun Purba Fungsional 7. Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I / III.b 8. Pada Instansi, Dep./ : Dinas Pendidikan Rokan Hulu Lembaga 9. Masa Kerja Golongan : 15 Tahun 00 bulan, masa kerja tambahan ........Tahun...-...... bulan masa kerja seluruhnya 15 Tahun 00 bulan. 10. Digaji Menurut : PP Nomor: 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 3.181.300,11. Alamat / tempat tinggal : Gunung intan Tengah, RT 01 RW 06 Desa Bangun Purba Timur Jaya Kecamatan Bangun Purba Kab. Rokan Hulu Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp.c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

No 1 2 3 4

Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan Aka Yuliandrie, S.Sos Hazel Arsyad Syafiq Abqari Runako Ratu Zulaikha

Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 27 Juli 1977 16 Agustus 2015 16 April 2010 16 Juni 2016 17 April 2018

Pekerjaan / Sekolah Strata-1 Sekolah Dasar Belum Sekolah Balita

Keterangan (AK, AT, AA) Suami AK AK AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (tiga) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui : Kepala SMP Negeri 1 Bangun Purba ,

Bangun Purba, 23 Oktober 2018 Yang menerangkan,

NURLAILA, S.Pd NIP. 19650726 198803 2 005

EMILITA, S.Pd NIP. 19781020 200801 2 019

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu