Kelompok 2_tutor_keperawatan_maternitas_kasus_intrapartum_dan_partograf.docx

TUTORIAL KASUS INTRA DAN PARTOGRAF REPORTING Diajukan untuk memenuhi syarat Mata Kuliah Keperawatan Maternitas pada Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran

Diusun Oleh: Syifa Madarina

220110164002

Indah Widya Febryani

220110164004

Utia Rahmah Mulyahati

220110164007

Fera Imelia Agustin

220110164008

Dicky Priyatno T

220110164009

Violla Anggiani

220110164011

Alex Setiawan

220110164014

Widia Hertina Putri

220110164015

UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEPERAWATAN PANGANDARAN 2019

KASUS INTRANATAL Ny. M, G1P0A0 berusia 25 tahun hamil 38 minggu datang ke Puskesmas Jatinangor pada tanggal 20 Februari 2019 pukul 11.00 WIB dengan keluhan perut mules dan keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir. Pasien mengatakan mules dirasakan sejak 05.30 WIB.

Hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan hasil :

Kesadaran composmentis, TD: 120/80 mmHg, RR: 21 x/menit, HR: 81 x/menit, Suhu: 37,7ºC. Hasil palpasi : Leopold I, TFU 34 cm teraba bokong, Leopold II punggung kiri, Leopold III kepala sudah masuk PAP, dan Leopold IV divergen. DJJ 144x/ menit. Hasil pemeriksaan dalam : portio tebal, selaput ketuban utuh, pembukaan serviks 2 cm. Pukul 21.30 dilakukan pemeriksaan kembali, didapatkan hasil : kesadaran compos mentis, TD: 100/70 mmHg, RR: 20x/menit, HR: 87x/menit, Suhu: 36,10C. Hasil palpasi : kontraksi uterus (+) 3x dalam 10 menit selama 25 detik; TFU 32 cm; DJJ 139x/menit. Hasil pemeriksaan dalam: portio tebal, lunak, ketuban utuh, pembukaan 5 cm, presentasi belakang kepala, penurunan kepala 3/5, tidak ada penyusupan. Pasien terpasang infus dengan cairan RL 500 ml 20 tetes/menit. Pukul 22.00 : kontraksi 3x dalam 10 menit selama 30 detik, DJJ 141x/menit, nadi 80x/menit Pukul 22.30 : kontraksi 3x dalam 10 menit selama 35 detik, DJJ 140x/menit, nadi 85x/menit Pukul 23.00 : kontraksi 3x dalam 10 menit selama 40 detik, DJJ 141x/menit, nadi 88x/menit Pukul 23.30 : kontraksi 3x dalam 10 menit selama 45 detik, DJJ 143x/menit, nadi 88x/menit Pukul 24.00 : kontraksi 3x dalam 10 menit selama 45 detik, DJJ 145x/menit, nadi 85x/menit 10. Pukul 00.30 pasien mengeluh mulesnya semakin kuat, wajah tampak meringis dan mengatakan tidak tahan nyeri dan ingin meneran. Hasil pemeriksaan TD: 110/70 mmhg, HR: 88x/menit, RR: 22x/menit, suhu: 36,6 ºC. Kontraksi 3x dalam 10 menit selama 45 detik. DJJ : 143x/menit. Pembukaan serviks 7 cm,

presentasi belakang kepala, penurunan kepala 2/5, tidak ada penyusupan, ketuban utuh. Pukul 01.00 : kontraksi 4x dalam 10 menit selama 45 detik, DJJ 140x/menit, nadi 88x/menit Pukul 01.30 : kontraksi 4x dalam 10 menit selama 45 detik, DJJ 143x/menit, nadi 88x/menit Pukul 02.00 : kontraksi 4x dalam 10 menit selama 45 detik, DJJ 141x/menit, nadi 85x/menit KALA II Pukul 02.25 pasien mengeluh kontraksi semakin kuat, pasien tidak kuat ingin meneran. Kontraksi 3 x dalam 10 menit selama 50 detik. DJJ: 162x/menit, HR: 85x/menit. Pembukaan lengkap, presentasi belakang kepala, penyusupan kepala molage berjauhan, kepala janin menonjol di perineum. Pasien dipersiapkan untuk dipimpin meneran, pasien diposisikan litotomi Pukul 03.00 seorang bayi perempuan lahir dengan berat 2800 gram, panjang 48 cm, lingkar kepala 30 cm, bayi menangis spontan. AS 9/10

Dilakukan penatalaksanaan Kala III dengan memberikan oksitosin 1 ampul via IM Plasenta lahir 03.10 WIB. Tidak terdapat laserasi dan perkiraan perdarahan ±150cc

Observasi Kala IV: 1. Pukul 03.25: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit, Suhu 36,60C. TFU setinggi pusat. Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan pervaginam normal. 2. Pukul 03.40: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU setinggi pusat. Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan pervaginam normal.

3. Pukul 03.55: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU 2 jari dibawah pusat. Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan pervaginam normal. 4. Pukul 04.10: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU 2 jari dibawah pusat. Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan pervaginam normal. 5. Pukul 04.40: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit, Suhu: 360C. TFU 2 jari dibawah pusat. Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan pervaginam normal. 6. Pukul 05.10 TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU 2 jari dibawah pusat. Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan pervaginam normal. Perawat mendokumentasikan semua yang dilakukan dalam partograf

Learning Objectives 1.

Respon ibu dan janin terhadap persalinan a. Empat jenis panggul dasar dikelompokkan sebagai berikut ini: 1. Ginekoid (tipe wanita klasik) 2. Android (mirip panggul oria) 3. Antropoid (mirip panggul kera anthropoid) 4. Platipeloid (panggul pipih) Panggul ginekoid adalah bentuk yang paling sering ditemui, bentuk panggul ginekoid dimiliki oleh 50 % wanita dan lebih menguntungkan dibandingkan

dengan

bentuk

panggul

yang

lainnya

karena

Sisi samping segmen posterior berbentuk bulat dan lebar, , dinding samping panggul lurus, spina tidak menonjol, sacrum tidak miring ke anterior atau posterior sehingga memudahkan janin untuk melewati pintu bawah pangggul. Ginekoid (50 Android (23 Antropoid

Platiopeloid

% wanita)

(3 % wanita)

% wanita)

(24% wanita)

Pintu atas Sedikit

Berbentuk

Oval,

Sisi

lonjong atau hati,

anteroposterio

anteroposteri

sisi kiri dan bersudut

r lebih lebar

or pipih, kiri-

kanan

kanan lebar Oval bulat

Kedalam

Hati

Pipih

Sedang

Dalam

Dalam

Dangkal

Lurus

Konvegen

Lurus

Lurus

an Dinding Tepi Spina

Tumpul, agak Menonjol,

Menonjol,

Tumpul,

iskiadika

jauh terpisah

diameter

terpisah jauh

diameter

interspinosa interspinosa sempit

seringkali sempit

Sacrum

Dalam,

Sedikit

Sedikit

Sedikit

melengkung

melengkun

melengkung

melengkung

g,

bagian

ujung sering bengkok Lengkun

Lebar

Sempit

Sempit

Lebar

Model

Pervaginam

Sesaria

Forsep/

Spontan

persalina

spontan

pervaginam

spontan

g subpubis

n

yang posisi

sulit,

jika dengan posisi

biasa

oksipitoanteri menggunak

oksipitoposter

terjadi

or

ior

an korset

atau

oksipitoanteri or

b. Hubungan janin dengan festus dan panggul Faktor-fakto esensial perslalinan 1. Penumpang Cara penumpang (passenger) atau janin bergerak di sepanjang lahir merupakan akibat interaksi beberapa factor, yakni: ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin. -

Ukuran Kepala janin, karena ukurannya relative kaku maka ukuran kepala janin mepengaruhi proses persalinan , sutura dan fontanel membuat tengkorak fleksibel, sehingga dapat menyesuaikan diri terhadap otak bayi, yang beberapa lama setelah lahir terus bertumbuh.

-

Letak janin, hubungan antara sumbu panjang (punggung) janin terhadap sumbu panjang (unggung) ibu, Ada 2 macam letak: 1.) memanjang atau vertike, dimana sumbu janiin parallel dengan sumbu panjang ibu 2.) melintang atau horisotal, dimana sumbu panjang janin membentuk sudut terhadap sumbu panjang ibu. Letak memanjang dapat berupa presentasi kepala atau sacrum (sungsang).

-

Sikap janin, pada kondisi normal punggung janin sangat fleksi, kepala fleksi ke arah dada dan paha fleksi kea rah sendi lutut. Sikap ini disebut fleksi umum. Tangan disilangkan di depan toraks dan tali pusat terletak di antara lengan dan tungkai. Penyimpnagann sikap normal dapat menimbulkan kesuliatn saat anak melahhirkan.

-

Posisi Janin, presentasi atau bagian presentasi menunjukkan bagain janin yang menempati pintu atas panggul. Pada presentasi kepala, bagian yang menjadi presentasi biasanya oksiput, pada presentasi bokong, yang menjadi presentasi sacrum: pada letak lintang yang menjadi bagian presentasi scapula bahu. Hubungan antara bagian presentasi janin dengan garis imajiner (bayangan) yang ditarik dari spina iskadika ibu, atau hali ini disebut stasiun. Contoh jika bagian presentasi berada 1 cm di atas spina, maka stasiun bagian presentasi tersebut adalah -1. Akan tetapi, jika bagian presentasi 1 cm di bawah

spina, maka stasiunnya adalah +1. Kelahiran akan segera berlangsung jika bagian presentasi adalah +4 sampai +5. 2. Jalan lahir Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jarin gan lunak, khusunya lapisan-lapisan otot dsar panggul, ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relative kaku. Oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai. Tulang panggul dibentuk oleh gabungan illium, iskium, pubis, dan tulangtulang sacrum. Terdapat 4 sendi panggul, yaitu simfisis pubis, sendi sakroiliaka kiri dan kanan, dan sendi sakrokoksigeus. Tulang panggul dipisahkan oleh pintu atas panggul menjadi 2 bagian: panggul palsu dan panggul sejati. Panggul

yang berkiatan dengan persalinan adalah

panggul sejati. Pada ketinggian yang berbeda, bentuk dan ukuran saluran panggul panggul juga berbeda. Diameter bidang pintu atas, panggul tengah, pintu bawah dan sumbu jaln lahir menentukan mungkin tidaknya persalinan pervagianm berlangsung dan bagaimana janin dapat menuruni jalan lahir (pergerakan cardinal mekanisme persalinan). Sudut subpubis, yang menunujukkan jenis lengkung pubi serta panjang ramus pubis dan diameter intertuberositas, merupakan bagian terpenting. Karena pada tahap awal janin harus melalui bagian bawah lengkung

pubis

maka

sudut

subpubis

yang

sempit

kurang

menguntungkan jika dibandingkan dengan lengkung yang bulat dan lebar. c. Identifikasi fetal descent selama persalinan 1) Bidang Hodge Bidang-bidang sepanjang sumbu panggul yang sejajar dengan pintu atas panggul, untuk patokan/ukuran kemajuan persalinan (penilaian penurunan presentasi janin).

-

Bidang Hodge 1  bidang pintu atas panggul, dengan batas tepi atas simfisis.

-

Bidang Hodge II  bidang sejajar H-1 setinggi tepi bawah simfisis.

-

Bidang Hodge III  bidang sejajar H-1 setinggi spina ischiadica

-

Bidang Hodge IV  bidang sejajar H-1 setinggi ujung bawah os coccyges

2) Turunnya kepala janin a. Bidang Hodge 1  kepala turun setinggi PAP. b. Bidang Hodge II  Kepala turun setinggi pinggir bawah simfisis c. Bidang Hodge III  Kepala turun setinggi spina ischiadica d. Bidang Hodge IV  Kepala turun setinggi os coccyges Penilaian penurunan kepala janin dilakukan dengan menghitung proporsi bagian terbawah janin yang masih berada di atas tepi atas simfisis dan dapat diukur dengan 5 jari tangan pemeriksa. Bagian di atas simfisis adalah proposri yang belum masuk PAP dan sisanya menunjukkan sejauh mana bagian terbawah janin telah masuk ke dalam rongga panggul. Penurunan bagian terbawah dengan metode 5 jari adalah: a. 5/5 jika bagian terbawah seluruh teraba di atas simfisis pubis b. 4/5 jika sebagian terbawah janin telah masuk PAP c. 3/5 jika sebagian terbawah janin masih berada di atas simfisis d. 2/5 jika hanya sebagian terbawah janin masih berada di atas simfiss e. 1/5 jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bgaian bawah janin yang berada di atas siimfisis f. 0/5 jika bagian terbawah janin tidak dapat teraba dari pemeriksaan luar d. Evaluasi fetal malpresentasi Fetal malpresentasi adalah semua presentasi lain dari janin selain presentasi verteks. Adapun macam-macam malpresentasi adalah: 1. Presentasi Dahi Etiologi - Faktor Ibu : Panggul sempit, multiparitas, perut gantung.

- Faktor janin : janin besar, janin mati, lilitan tali pusat - Faktor uterus : plasenta previa, letak uretus yang miring, tumor leher depan dan spasma otot leher rahim Penyebab  adanya ekstensi parsial kepala janin sehingga terletak lebih tinggi dari sinsiput. Penanganan  pada presentasi dahi, biasanya kepala tidak turun dan persalinan macet. Konversi spontan kearah presentasi verteks dan muka jarang terjadi, khususnya jika janin mati atau kecil. Konversi spontan biasanya jarang terjadi pada janin hidup dengan ukuran normal jika ketuban telah pecah. - Jika janin kecil bisa lahir dengan spontan tanpa masalah - Jika janin hidup, lakukan sectio secaria - Jika janin mati dan pembukaan serviks: - Tidak lengkap, lakukan seksio sesaria - Lengkap, lakukan kraniotomi - Jika tidak terampil melakukan kraniotomi, lakukan seksio sesaria. 2. Presentasi Muka Etiologi  - Faktor ibu : panggul sempit, multiparitas, perut gantung - Faktor janin : janin besar, janin mati, lilitan tali pusat dan anensepalus - Faktor

uterus

:

plasenta

previa, letak

uretus

yang

miring, tumor leher depan dan spasma otot leher rahim Penyebab  adanya hiperekstensi kepala janin sehingga tidak teraba oksiput maupun sinsiput pada pemeriksaan vagina. Penanganan  Dagu berfungsi sebagai indikator posisi kepala. Dalam hal ini, sangatlah penting untuk membedakan posisi dagu depan, di mana dagu terletak di bagian depan pada rongga panggul ibu, dengan posisi dagu belakang. Sering terjadi persalinan lama. Kepala bisa lahir spontan apabila dagu anterior dan

fleksi. Presentasi muka dengan dagu posterior kepala tidak akan turun dan persalinan akan macet. a. Posisi dagu anterior - Jika pembukaan lengkap: Biarkan persalinan spontan - Jika kemajuan lambat dan tidak terdapat tanda – tanda obstruksi, percepat persalinan dengan oksitosin. - Jika kepala tidak turun dengan baik, lakukan ekstrasi cunam (forceps) - Jika pembukaan tidak lengkap dan tidak ada tanda – tanda obstruksi: Akselerasi dengan oksitosin, Periksa kemajuan persalinan secara presentasi verteks. b. Posisi dagu posterior - Jika pembukaan serviks lengkap, lahirkan dengan seksio sesarea - Jika pembukaan serviks tidak lengkap, nilai penurunan, rotasi, dan kemajuan persalinan. Jika macet, lakukan seksia sesarea - Jika janin mati, lakukan kraniotomi (jika terampil), atau seksia sesarea. 3.Presentasi Ganda (Majemuk) Etiologi  prematuritas, KPD, multiparitas, panggul sempit, bayi kembar, perut gantung, janin kecil. Penyebab terjadi jika prolaps tangan bersamaan dengan bagian terendah janin, tangan yang mengalami prolaps dan kepala janin terdapat dirongga panggul secara bergantian. Penanganan persalinan spontan hanya bisa terjadi jika janin sangat kecil atau mati dam maserasi. Persalinan macet terjadi pada fesa ekspulsi. Lengan yang mengalami prolaps, kadang – kadang dapat diubah posisinya: - Bantulah ibu untuk mengambil posisi knee-chest (posisi trendelenburg)

-

Sorong

tangan

keatas

keluar

dari

simpisis

pubis,

pertahankan disanan sampai timbul kontraksi kemudian dorong kepala masuk kedalam kepanggul -

Lanjutkan dengan penatalaksanaan persalinan normal

- Jika prosedur gagal atau terjadi prolapsus tali pusat, lakukan seksio sesarea 4.Presentasi Bahu Etiologi  Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang

tinggi,

riwayat

kehamilan

(prematur,

gemeli,

polihidramniom), panggul sempit, adanya tumor didaerah panggul yang menutupi jalan lahir, plasenta previa, Penyebab  Insiden letak lintang adalah sekitar 1:5000. Letak ini terjadi jika aksis panjang ibu dan janin membentuk sudut satu sama lain.bayi dapat langsung berada pada posisi lintang atau miring dengan kepala atau bokong pada fosa iliaka. Bagian presentasi yang paling sering adalah bahu. - Penyebab maternal meliputi lemahnya otot uterus, seperti yang terlihat pada multipara dan anomali uterus. Plasenta previa dan panggul yang berkontraksi juga meningkatkan resiko. - Penyebab janin meliputi prematuritas dan polihidramnion, yang dalam kondisi tersebut janin memiliki lebih banyak ruang untuk mengubah posisi, serta kehamilan multipel.letak melintang lebih sering terjadi pada bayi kedua dari kehamilan kembar. Penanganan  - Lakukan versi luar jika ibu pada permulaan inpartu dan ketuban intak - Jika versi luar berhasil, lanjutkan dengan persalinan normal - Jika versi luar gagal. Atau tidak dianjurkan, lakukan seksia sesarea.

-

Lakukan pengawasan adanya prolapsus tali pusat. Jika tali pusat mengalami prolaps dan persalinan belum mulai, lakukan seksio sesarea.

5. Presentasi Bokong (Sungsang) Etiologi  - Faktor ibu : panggul sempit, antropoid, multiparitas. - Faktor Janin : Janin kecil, janin besar, gemeli, kepala janin panjang. - Faktor Uterus : Plasenta previa, polihidramniom, uteri bicormus Penyebab  terjadi jika bokong dengan/atau kaki merupakan bagian terendah janin. Presentasi bokong terbagi menjadi 3 macam, yaitu : -

Presentasi bokong sempurna terjadi jika kedua kaki mengalami fleksi pada panggul dan lutut

-

Presentasi bokong murni terjadi jika kedua kaki mengalami fleksi pada panggul dan ekstensi pada lutut

-

Presentasi kaki terjadi jika sebuah kaki mengalami ekstensi pada panggul dan lutut

Penanganan  Persalinan dianjurkan di rumah sakit di bawah pengawasan dokter ahli obstetri, anastesi dan ahli anak. Jika ibu tidak partus spontan pada 40 minggu biasanya dilakukan induksi persalinan.

Kebanyakan

dokter

ahli

kebidanan

menganjurkan induksi persalinan pada 38 minggu, ketika fetus masih agak kecil. - Dalam Kehamilan Bila ditemui pada primigravida hendaknya dilakukan versi luar pada umur kehamilan 34 – 38 minggu, sebelum melakukan versi luar lakukan diagnosis letak janin secara pasti dan DJJ dalam keadaan baik, kontraindikasi dalam versi luar adalah : panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, gemeli, dan plasenta previa.

- Kala I persalinan Kala I persalinan lebih lama daripada letak belakang kepala. Jika bokong enganged seperti pada bokong murni dimana terdapat resiko pecah selput ketuban dan prolapsus umbilikal, ibu sebaiknya tidak berjalan-jalan. Kadangkadang

kontraksi

uterus

hipotonis

sehingga

dapat

dirangsang dengan pemberian oksitosin. Pada saat pembukaan servik tercapai ¾ nya biasanya ibu ingin mengejan, bokong dapat melalui servik tetapi kepala tidak melalui servik sehinga ibu dilarang untuk mengejan sampai dilatasi servik lengkap - Kala II persalinan Pemeriksaan

vaginal

dilakukan

untuk

mengetahui

pembukaan lengkap sebelum menyuruh ibu mengedan.

2. Tujuan Perawatan Intrapartum Tujuan: membantu persalinan normal tanpa komplikasi dan melakukan perawatan dan dukungan yang optimal terhadap ibu bersalin. Hal-hal yang dapat dijelaskan mengenai: 1.) Karakteristik “true labor” dan “false labor” 2.) Penilaian awal pasien inpartu 3. )Stadium dan mekanisme persalinan dan kelahiran normal 4.) Tehnik penilaian kemajuan proses persalinan dan kelahiran (partograf ) 5.) Penatalaksanaan rasa nyeri selama persalinan 6.) Metode pengamatan intrapartum ibu dan janin 7.) Penatalaksanaan kelahiran normal 8.) Rekonstruksi robekan vagina dan jalan lahir 9.) Indikasi persalinan operatif 10.) Komplikasi dan perawatan pasca persalinan dini pada ibu.

3. Teori-teori persalinan Teori terjadinya persalinan, yaitu: penurunan kadar progesteron, teori oxytocin, peregangan otot-otot uterus yang berlebihan ( destended uterus ), pengaruh janin, teori ptostagalndin. Sebab terjadinya pertus sampai saat ini masih merupakan teori-teori yan\g kompleks, faktor-faktor

hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh syaraf dan

nutrisi

disebut sebagai

faktor-faktor

yang

mengakibatkan partus mulai (Hidayat, 2012). 1. Teori peregangan uterus Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. Contohnya; pada kehamilan ganda sering terjadi kontraksi setelah keregangan tertentu sehingga menimbulkan proses persalinan. 2. Teori penurunan progesterone Proses penunaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oxitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu. 3. Teori Oxitosin Oxitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst posterior. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitifitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks. Menurunya kontraksi progesterone akibat tuanya kehamilan, maka oxitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat dimulai. 4. Teori Prostaglandin Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dapat keluar. Prostaglandin dapat dianggap sebagai pemicu terjadinya persalinan. 5. Teori Hipothalamus-Pituitari dan glandula suprarenalis Teori ini menunjukan pada kehamilan dengan anensefalis sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus, teori ini dikemukakan oleh Linggin 1973. Malipar pada tahun 1933

mengangkat otak kelinci percobaan hasilnya kehamilan kelinci berlangsung lebih lama. Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin, induksi (mulainya) persalinan. Dari percobaan tersebut disimpulkan adanya hubungan antara hypothalamuspituitari dengan mulainya persalinan. Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan. 6. Teori akomodasi Bentuk uterus sedemikian rupa, voleme bokong dan ektremitas lebih besar berada di ruang yang lebih luas, kepala dibawah berada di ruang yang lebih sempit 7. Teori gravitasi Kepala lebh berat sehingga menempati ruangan yang lebih rendah 8. Teori keregangan otot-otot Dengan kemajuan kehamilan otot-otot rahim regang diantaranya otot-otot rahim makin rentan

4. Metode-metode persalinan Dewasa ini hampir semua tenaga kesehatan merekomendasikan atau menawarkan kelas persiapan melahirkan untuk para calon orang tua. Metode utama yang diajarkan di amerika serikat ialah : a. Metode Dick-Read Grantly Dick-Read ialah seorang doketer inggris yang menulis dua buku, Natural Childbirth (1933) dan Child-birth Without Fear (1944). Ia menulis bahwa melahirkan merupakan akibat pengaruh sosial dan sindrom takut-tegang nyeri. Karya Dick-Read menjadi dasar program persiapan melahirkan dan pelatihan pengajar diseluruh amerika serikat, kanada, inggris, dan afrika selatan. Perawat yang telat mempelajari metode ini mendirikan International Childbirth Education Association (ICEA) pada tahun 1960. Untuk mengganti rasa takut tentang hal yang tidak diketahui melalui pemahaman dan keyakinan, program dick-read meliputi : -

Pemberian informasi tentang persalinan dan melahirkan

-

Disamping nutrisi, hygiene dan latihan fisik

Kelas-kelas ini mengajarkan 3 teknik : -

Latihan fisik untuk membuat tubuh siap saat melahirkan

-

Latihan relaksasi secara sadar dan latihan pola napas. Relaksasi secara sadar meliputi relaksasi progresif kelompok otot

seluruh tubuh. Dengan berlatih, banyak wanita mampu berelaksasi sesuai perintah, baik selama kontraksi maupun diantara kontraksi. Pola napas meliputi napas dalam pada abdomen hampir sepanjang masa bersalin, napas pendek menjelang akhir tahap pertama, dan sampai pada waktu terakhir ini, menahan napas pada tahap kedua persalinan. Para pengajar metode Dick-Read berpendapat bahwa berat otot-otot abdomen terhadap uterus yang berkontraksi meningkatkan rasa nyeri. Wanita melahirkan diajar untuk mendorong otot-otot perutnya ke atas saat rahim naik selama suatu kontraksi. Dengan demikian otot-otot abdomen terangkat dari uterus yang berkontrasi. Metode Dick-Read telah diadaptasi karena dukungan persalinan yang dahulu hanya dilakukan oleh perawat, saat ini dapat dilakukan oleh suami atau orang lain yang dipilih ibu. b. Metode Lamze Metode Lamaze membuat wanita berespon terhadap kontraksi rahim buatan dengan mengendalikan relaksasi otot dan pernapasan sebagai ganti berteriak dan kehilangan kendali (Lamaze, 1972). Strategi untuk mengatasi rasa nyeri ini antara lain memusatkan perhatian pada titik perhatian tertentu, misalnya, pada gambar yang sangat disukai supaya jalur saraf terisi oleh stimulus lain, sehingga jalur saraf itu tidak dapat memberi respons terhadap stimulus nyeri. Wanita ini diajarkan untuk merelaksasi otot-otot yang tidak terlibat saat ia mengontraksi kelompok otot tertentu. Ia akan menerapkan latihan ini pada saat melahirkan, yakni dengan merelaksasi semua otot lain saat Rahim berkontraksi. Wanita yang mengikuti kelas persiapan dengan memakai

metode

Lamaze

selama

tahap

pertama

persalinan

mempertahankan control neuromuskular pada tingkat yang lebih tinggi

bila dibandingkan dengan wanita yang mempersiapkan diri dengan caranya sendiri (Bernardini, Maloni, Stegman, 1983). Pengajar-pengajar metode Lamaze percaya bahwa pernapasan dada meningkat diafragma dari Rahim yang berkontraksi sehingga menciptakan lebih banyak ruang bagi Rahim untuk berkembang. Pola pengajar ini juga berusaha menghilangkan rasa takut dengan meningkatkan

pemahaman

tentang

fungsi

tubuh

dan

nyeri

neurofisiologis. Dukungan pada saat bersalin diberikan oleh suami, orang lain, atau oleh tenaga ahli terlatih yang disebut monitrice. c. Metode bradley Suatu metode yang menjelaskan apa yang disebutnya persalinan alami yang sebenarnya, yakni tanpa tindakan anestesi atau analgesi dan dengan bantuan suami serta memakai teknik pernapasan khusus saat melahirkan. Metode Bradley didasarkan pada observasi perilaku binatang saat melahirkan dan menekankan keharmonisan tubuh, yakni dengan dengan melakukan kontrol pernapasan, pernapasan perut, dan relaksasi seluruh tubuh (Bradley, 1997). Teknik ini menekankan faktor lingkungan, seperti suasana gelap, menyendiri, dan suasana tenang sehingga peristiwa melahirkan menjadi lebih alami. Ibu yang memakai metode Bradley sering tertidur saat bersalin, tetapi sebenarnya mereka berada dalam tingkat relaksasi mental yang dalam. Walaupun kehadiran ayah pada saat melahirkan tampaknya merupakan faktor yang sangat penting bagi kebanyakan wanita, konsep ayah atau suami sebagai sebagai penolong persalinan mendapat kritikan dari beberapa pihak (Klein, dkk, 1981). Beberapa pria tidak nyaman dalam memainkan peran ini, tetapi tetap dapat mendukung istrinya selama hamil dan bersalin. 5. Nilai dan keyakinan (budaya) selama persalinan Budaya Ekspresi nyeri persalinan dipengaruhi oleh ras, budaya dan etnik. Ekspresi ini didasarkan pada sifat wanita terhadap nyerinya dan pengalaman saat hamil dengan bantuan perawat untuk menghindari label yang dipengaruhi budaya. Pengaruh budaya dapat menimbulkan harapan

yang tidak realistis dan dapat mempengaruhi respon serta persepsi individu terhadap nyeri. Misalnya wanita asli dari Amerika menahan nyeri dengan menunjukkan sikap diam, sedangkan wanita Hispanik menahan nyeri dengan bersikap sabar, tetapi mengangggap sebagai sesuatu yang wajar jika berteriak-teriak (Bobak, 2004). Penelitian dilakukan oleh Mulyati (2002) dalam Komariah (2005) menjelaskan bahwa budaya mempengaruhi ekspresi nyeri internal pada ibu primipara. Penting bagi perawat maternitas untuk mengetahui bagaimana kepercayaan, nilai, praktik budaya mempengaruhi seorang ibu dalam mempresepsikan dan mengespresikan nyeri persalinan. Kebudayaan mempengaruhi bagaimana seseorang mengekspresikan nyeri. Dalam agama tertentu, kesabaran adalah hal yang paling berharga dimata Tuhan. Kadang-kadang nyeri dianggap sebagai peringatan atas kesalahan yang telah dibuat sehingga orang tersebut pasrah dalam menghadapi nyeri (Taylor, 1997 dalam Komariah, 2005).

6. Tindakan Pertolongan Persalinan berdasarkan APN 60 Langkah Asuhan Persalinan (Kala – dua – tiga – empat)

1.

2.

3. 4.

KKEGIATAN I. MELIHAT TANDA DAN GEJALA KALA DUA Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua. - Ibu mempunyai keinginan untuk meneran. - Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau vaginanya. - Perineum menonjol. - Vulva-vagina dan sfingter anal membuka. II.MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih.

5. Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam. 6. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik).. III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DENGAN JANIN BAIK 7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hatihati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi, langkah # 9). 8. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. - Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi. 9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan (seperti di atas). 10. Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal ( 100 – 180 kali / menit ). - Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal. - Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf. IV. MENYIAPKAN IBU & KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES PIMPINAN MENERAN.

11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya. - Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan-temuan. - Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran. 12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu utuk meneran. (Pada saat ada his,bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman). 13. Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran : - Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinganan untuk meneran - Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran. - Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang). - Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi. - Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu. - Menganjurkan asupan cairan per oral. - Menilai DJJ setiap lima menit. - Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60/menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran - Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi. - Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setalah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera.

V. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI 14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi. 15. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu. 16. Membuka partus set. 17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. VI. MENOLONG KELAHIRAN BAYI Lahirnya kepala 18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kelapa bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir. - Jika ada mekonium dalam cairan ketuban, segera hisap mulut dan hidung setelah kepala lahir menggunakan penghisap lendir DeLee disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau bola karet penghisap yang baru dan bersih. 19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih. 20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi : - Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi. - Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya. 21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. Lahir bahu 22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan kearah keluar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.

Lahir badan dan tungkai 23. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir. 24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat panggung dari kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki. VII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR 25. Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan). 26. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian pusat. 27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu). 28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut. 29. Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, mengambil tindakan yang sesuai. 30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya. VIII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR Oksitosin 31. Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua. 32. Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik.

33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu. Penegangan tali pusat terkendali 34. Memindahkan klem pada tali pusat 35. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain. 36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, menghentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai. - Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan ransangan puting susu. Mengeluarkan plasenta 37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus. - Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5 – 10 cm dari vulva. - Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit : o Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM. o Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu. o Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan. o Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya. o Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi. 38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hatihati memutar

plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut. - Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selapuk yang tertinggal. Pemijatan Uterus 39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras). VIII. MENILAI PERDARAHAN 40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus. - Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selam 15 detik mengambil tindakan yang sesuai. 41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif. IX. MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PERSALINAN 42. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik. Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina. 43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering. 44. Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat. 45. Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama. 46. Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5 %. 47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering. 48. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI. EVALUASI

49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam : - 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan. - Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan. - Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan. - Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri. Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anesthesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai. 50. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus. 51. Mengevaluasi kehilangan darah. 52. Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. - Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan. - Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal. Kebersihan dan keamanan 53. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi 54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai. 55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi. Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 56. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan. 57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih. 58. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir. Dokumentasi

60. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang)

7. Asuhan Keperawatan selama persalinan kala 1 a. Penyebab nyeri persalinan dan penatalaksanaan farmakologi dan non farmakologi Penyebab Nyeri persalinan kala I merupakan nyeri visceral. Nyeri viseral berasal dari organ-organ internal yang berada dalam rongga thorak, abdomen dan kranium. Kejadian nyeri kala I diawali dengan adanya kontraksi uterus yang menyebar dan membuat abdomen kram. Nyeri kala I disebabkan oleh meregangnya uterus dan terjadinya effacement (pendataran) dan dilatasi serviks. Stimulus tersebut yang dihantarkan ke medula spinalis di torakal 10-12 sampai dengan lumbal 1. Intensitas nyeri kala I bervariasi sesuai dengan kemajuan dari dilatasi serviks. Non-farmakologis 1) Tehnik relaksasi Prinsip

dari

tehnik

ini

adalah

meningkatkan

relaksasi

klien.Relaksasi adalah menjadi dasar dari semua metoda termasuk metoda farmakologi. Manfaat dari tehnik adalah : a. Meningkatkan aliran darah pada uterus dan oksigenenisasi janin. b. Mengurangi ketegangan yang meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri dan menurunkan toleransi nyeri. c. Meningkatkan efisiensi kontraksi uterus d. Mengurangi ketegangan yang dapat menghambat penurunan janin ke rongga pelvis. Berbagai tehnik relaksasi yang dapat dilakukan antara lain : a. Hypnoterapi : membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif. b. Hydroterapi c. Acupuncture d. Acupressure e. Tehnik pernapasan dan Lamaze

2) Stimulasi cutaneous Stimulasi

cutaneus

didaerah

punggung

akan

menstimulasi

mekanoreseptor yakni neuron beta-A suatu neuron yang lebih tebal, dan lebih cepat melepaskan neurotransmiter penghambat impuls nyeri. Beberapa tehnik stimulasi cutaneus yakni : self message (effleurage), message dengan bantuan (counter pressure, rubbing, deep back), stimulasi termal (kompres panas/dingin, mandi dengan shower, mandi rendam), transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS). Apabila stimulasi cutaneus lebih cepat menstimulasi neuron beta-A maka gate nyeri akan tertutup sedang impuls nyeri yang dibawa oleh neuron delta-A dan C tidak dapat ditransmisikan ke korteks cerebri sehingga tidak ada ditemukan adanya persepsi nyeri. 3) Stimulasi mental Komponen dari stimulasi mental terdiri dari : imagery, distraksi, meditasi, aromaterapi. Kegiatan ini merupakan upaya untuk melepaskan endorphin (potter, 2005). Pengeluaran endorphin alami dari tubuh berlangsung disaat tubuh mengalami rileks. Endorphin adalah morfin yang bermanfaat yang memberikan relaksasi bagi tubuh. Endorphin mampu menutup gerbang nyeri sehingga ibu bisa lebih tenang.Dengan demikian pelaksanaan terapi sebaiknya memperhatikan lingkungan yang aman dan tenang. Penatalaksanaan Nyeri Farmakologis 1) Penatalaksanaan Pemberian Analgetik Obat–obatan analgetik memberikan pereda nyeri bagi ibu bersalin tetapi juga dapat mempengaruhi janin dan proses persalinan. Obat-obatan nyeri yang diberikan terlalu dini bisa memperlama persalinan dan membuat depresi janin. Jika diberikan terlalu lambat dalam penggunaan minimal bagi ibu dan bisa menimbulkan depresi pernafasan pada bayi baru lahir. Pemberi asuhan kesehatan perlu mengkaji ibu dan janin dan juga mengevaluasi pola kontraksi sebelum memberikan obat-obatan sistemik. 2) Penatalaksanaan pemberian anestesi

Beberapa penatalaksanaan persiapan anastesi umum yang dapat dilakukan oleh pemberian asuhan kesehatan, antara lain : a) Ibu dipuaskan dan dilakukan pemasangan infus b) Sebelum dilakukan anastesi umum, tindakan yang dilakukan antara lain dengan meletakkan sebuah ganjalan pada bagian baawah panggul ibu untuk membuat rahim miring ke kiri, yang tujuannya untuk mencegah aorta yang mengganggu perfusi plasenta. b. Penyediaan support pada ibu bersalin Perawatan untuk wanita bersalin dilakukan dengan: 1) membantu wanita berpartisipasi sejauh diinginkannya dalam melahirkan anaknya, 2) memenuhi harapan wanita tersebut akan hasil akhir persalinannya, 3) membantu wanita menghemat tenaganya, 4) membantunya mengendalikan rasa nyerinya. Kamar bersalin harus tenang dan berudara segar, tetapi lampu yang terlalu terang perlu dimatikan, dalam beberpa RS pasangan dianjurkan membawa bantal tambahn unutk menciptakan suasana seperti di rumah sendiri. Selain itu perawat perlu mendorong pasanagn ibu hamil untuk mengambil peran yang paling sesuaidengan cara ajarkan psangan ibu caracara meredakan nyeri sejauh yang ingin diketahuinya, anjurkan untuk memebri perhatian yang lebih pada istrinya.Selain pasangan, dukungan dari kakek-nenek serta saudara kandung bayi sangat penting. Penting mendukung kakek-nenek terutama dalam situasi diaman mereka menggantikan suami sebagai pemimpin mereka. c. Identifikasi budaya klien selama persalinan Menurut Pillsburry (1978) dalam kebudayaan Cina, suami tidak diperbolehkan masuk ke dalam kamar bersalin karena ia dapat tercemar oleh darah wanita. Pada banyak kebudayaan justru mendorong ayah untuk haidr selama persalinan dan melahirkan. Apabila ayah tidak dapat hadir, orang yang dekat dengannya dapat hadir. d. Induksi dan augmentasi pada persalinan Induksi adalah upaya menstimulus kontraksi spontan uterus yang belum muncul untuk mempersiapkan kelahiran. Indikasi Ibu

- Penyakit hipertensi dalam kehamilan termasuk preeklamsi dan eklamsia - Kehamilan dengan diabetes miltus - Infeksi amnionitis Indikasi janin - Kehamilan lewat waktu (postmaturitas) - Ketuban pecah dini - Janin mati - Inkompatibilitas Rh - Gestasi pascamatur - Insufisiensi plasenta - IUFD - IUGR - Oligohidramnion Cara Induksi Persalinan adalah sebagai berikut: -

Infuse oksitosin. Kemasan yang dipakai adalah pitosin, sintosinon. Teknik infuse oksitosin: 1. Semalam sebelum infuse oksitosin, hendaknya klien sudah tidur dengan nyenyak. 2. Pagi harinya penderita diberi pencahar (Kandung kemih dan rektum dikosongkan) 3. Infuse oksitosin hedaknya dikerjakan pada pagi hari dengan observasi yang baik. 4. Disiapkan cairan dextrose 5% 500 ml yang diisi dengan 5 unit oksitosin. 5. Cairan yang sudah disiapkan mengandung 5 U oksitosin ini dialirkan secara intravena melalui saluran infuse dengan jarum no 20 G. 6. Jarum suntik intravena dipasangkan di vena bagian volar lengan bawah 7. Tetesan permulaan kecepatan pertama 10 tetes/menit. 8. Timbulnya kontraksi rahim dinilai dalam setiap 15 menit. Bila dalam waktu 15 menit ini HIS tetap lemah, tetesan dapat dinaikan.

9. Penderita dengan infus oksitosin harus diamati secara cermat untuk kemungkinan timbulnya tetania uteri, tanda-tanda rupture uteri membakat, maupun tanda-tanda gawat janin 10. Bila kontraksi timbul secara teratur dan adekuat , maka kadar tetsan oksitosin dipertahankan. Sebaliknya bila tejadi kontraksi rahim yang sangat kuat, jumlah tetsan dapat dikurangi atau sementara dihentikan. 11. Infuse oksitosin ini hendaknya tetap dipertahankan sampai persalinan selasai yaitu sampai satu jam sesudah lahirnya plasenta. 12. Evaluasi kemajuan janin pembukaan serviks dapat dilakukan dengan periksa dalam bila HIS telah kuat dan adekuat. Pada waktu pemberian infuse oksitosin bila ternyata kemudian persalinan telah berlangsung, maka infuse oksitosin dilanjutkan sampai pembukaan lengkap. - Teknik amniotomi Jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan dimasukan kedalam jalan lahir sampai sedalam kanalis servikalis. Setelah kedua jari berada dalam kanalis servikalis, maka posisi jari berubah sedemikian rupa sehingga telapak tangan menghadap kearah atas. Tangan kiri kemudian memasukan pengait khusus kedalam jalan lahir dengan tutunan kedua jari yang telah ada didalam. Ujung pengait diletakan diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang ada didalam. Tangan yang diluar kemudian memanipulasi pengait khusus pengait tersebut untuk dapat masuk dan merobek selaput ketuban. Augmentasi adalah upaya meningkatkan kontraksi spontan uterus dalam kondisi kontraksi uterus yang kurang akibat gangguan dilatasi cerviks dan turunnya fetus. Augmentasi persalinan mengacu pada penggunaan obat/intervensi lain untuk 'mempercepat' proses persalinan. Augmentasi persalinan mungkin diperlukan untuk membantu jika terjadi abnormal atau sulit (distosia)/untuk mempercepat persalinan normal jika kesehatan ibu atau bayi beresiko. Augmentasi persalinan biasanya melibatkan artifisial untuk meningkatkan

frekuensi atau kekuatan kontraksi uterus, dengan atau tanpa memecahkan ketuban, perubahan posisi, pengiriman instrumental (forsep, vakum) dan teknik lainnya. e. Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan selama kala I 1. Memberikan pengetahuan mengenai cara mengatasi perasaan takut yang dirasakan oleh ibu dalam persalinan dengan cara: - Memberikan pengertian pada ibu tentang peristiwa persalinan - Menunjukkan kesediaan untuk menolong - Mengajak ibu berdoa untuk menyerahkan diri dan mohon bantuan kepada Tuhan sesui dengan agama. 2. Memberi gambaran yang jelas dan sistematis tentang jalannya persalinan untuk mengurangi kecemasan, misal : -

His/kontraksi yang mengakibatkan rasa sakit itu penting untuk membuka jalan kelahiran

- Mengeluarkan anak dalam kandungan bukan saja dengan his makin kuat tetapi juga dengan cara yang baik. Penjelasan ini banyak sekali sesuai dengan perubahan fisiologis dalam persalinan. Perlu diingat bahwa penjelasan harus sederhana agar mudah dimengerti oleh ibu. 3.

Memeberikan pendidikan kepada kelaurga mengenai pentingnya suppot system.

Ibu harus sering ditemani karena akan merasa

mendapatkan bantuan moril orang yang simpati dengan memberi bantuan setiap saat yang diperlukan dan mendengarkan segala keluhan penderita - Mengerti perasaan penderita - Menarik perhatian dan kepercayaan ibu dengan perhatian dan tingkah laku, bijaksana, halus dan ramah serta sopan - Berusaha

membesarkan

menghadapi mengikutinya.

persalinan

kepercayaan dengan

dan

memberi

keselamatan

ibu

petunjuk

dan

f. Pengkajian pada wanita yang akan bersalin g. Pengkajian janin h. Penatalaksanaan pada wanita yang akan bersalin i. Evaluasi kemajuan persalinan

8.

Asuhan keperawatan selama persalinan kala II a.

Monitoring: KU, kontraksi dan tanda vital Pukul 02.25 pasien mengeluh kontraksi semakin kuat, pasien tidak kuat ingin meneran. Kontraksi 3 x dalam 10 menit selama 50 detik. DJJ: 162x/menit, HR: 85x/menit. Pembukaan lengkap, presentasi belakang kepala, penyusupan kepala molage berjauhan, kepala janin menonjol di perineum. Pasien dipersiapkan untuk dipimpin meneran, pasien diposisikan litotomi

b.

Pemenuhan nutrisi dan cairan Menganjurkan ibu untuk minum selama kala II persalinan. Ini dianjurkan karena selama ibu bersalin ibu mudah sekali mengalami dehidrasi selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Dengan cukupnya asupan cairan, ini dapat mencegah ibu mengalami dehidrasi. Wanita bersalin membutuhkan kurang lebih 50-100 kilokalori energi setiap jam, dan jika tidak terpenuhi, mereka akan mengalami kelelahan otot dan kelaparan yang sangat. Jika glukosa tidak tersedia, cadangan lemak digunakan sehingga menyebabkan ketosis dan pada akhirnya terjadi ketonuria. Aktifitas uterus dapat menurun akibat akumulasi benda keton. Efek lain ketosis ringan selama persalinan tidak diketahui. Cairan IV bukan pengganti yang adekuat untuk asupan oral (cairan tersebut sering kali tidak adekuat dalam satuan kilokalori; satu liter dekstrosa 5% dalam air [ D5W] atau salin normal mengandng 225 kilokalori). Kelebihan beban cairan pada ibu, hiponatremia, penurunan mortalitas, hemodilusi, dan asidosis laktik, juga hiperglikemia neonatus, hiperinsulinemia dengan hipoglikemia, hiponatremia, asidosis, ikterus

dan/atau takipnea sementara dapat terjadi. Sepuluh persen glukosa harus dihindari. c.

Posisi melahirkan Macam-macam posisi meneran diantaranya : 1. Duduk atau setengah duduk posisi ini memudahkan bidan dalam membantu kelahiran kepala janin dan memperhatikan keadaan perineum. 2. Merangkak  posisi merangkak sangat cocok untuk persalinan dengan rasasakit pada punggung, mempermudah janin dalam melakukan rotasi serta peregangan pada perineum berkurang. 3. Jongkok atau berdiri

posisi jongkok atau berdiri memudahkan

penurunan kepala janin, memperluas panggul sebesar 28% lebih besar pada pintu bawah panggul, dan memperkuat dorongan meneran. Namun posisi ini beresiko memperbesar terjadinya laserasi (perlukaan) jalan lahir. 4. Berbaring miring  posisi berbaring miring dapat mengurangi penekanan pada vena cava inverior, sehingga dapat mengurangi kemungkinan terjadinya hipoksia janin karena suply oksigen tidak terganggu, dapat memberi suasana rileks bagi ibu yang mengalami kecapekan, dan dapat mencegah terjadinya robekan jalan lahir. 5. Hindari posisi telentang (dorsal recumbent) 

posisi ini dapat

mengakibatkan: hipotensi (beresiko terjadinya syok dan berkurangnya suply oksigen dalamsirkulasi uteroplacenter, sehingga mengakibatkan hipoksia bagi janin), rasanyeri yang bertambah, kemajuan persalinan bertambah lama, ibu mangalamigangguan untuk bernafas, buang air kecil terganggu, mobilisasi ibu kurangbebas, ibu kurang semangat, dan dapat mengakibatkan kerusakan pada syarafkaki dan punggung. d.

Tehnik mengedan 1.

Mengejan dimulai saat persalinan memasuki kala ke-2 yaitu mengejan. Dokter akan menentukan waktunya, namun secara fisik Anda akan merasakannya saat pembukaan sudah lengkap, kontraksi kian kuat dan sakit, juga ada ‘panggilan’ mengejan dari tubuh.

2.

Mulai mengejan setelah perintah dokter

3.

Tarik napas panjang, mulai mengejan

4.

Buang napas sedikit demi sedikit

5.

Angkat kepala saat mengejan.’

6.

Jangan mengangkat bokong. Pusatkan tekanan di perut bukan di tenggorokan

7.

Konsentrasikan mengejan pada daerah perut, bukan otot leher.

8.

Mata tetap terbuka, arahkan pandangan ke perut.

9.

Kaki dilemaskan, jangan tegang, apa pun posisi melahirkan Anda.

10. Mulut ditutup, kemudian mengejan ke daerah perut. Jangan angkat panggul.Kondisikan diri santai. 11. Hindari berteriak karena justru akan menghabiskan tenaga. 12. Berhenti mengejan saat dokter memerintahkan berhenti, yang dibeut satu periodemengejan, lamanya antara beberapa detik sampai 1 menit. Jika satu periode mengenajini efektif, bayi akan terdorong keluar cukup jauh. 13. Istrirahat di sela periode mengejan dengan bernapas cepat ( panting), hembuskannapas pendek-pendek dari mulut. Dengarkan lagi instruksi dokter untuk periodemengejan berikutnya (biasanya saat kontraksi datang lagi). Lalu ulangi prosesnya dariawal. Proses mengejan sampai bayi lahir biasanya memakan waktu 30 menit. e.

Support Dukungan Perawat 1. Memanggil ibu sesuai namanya, menghargai dan memperlakukannya dengan baik. 2. Menjelaskan proses persalinan kepada ibu dan keluarganya. 3. Mengajurkan ibu untuk bertanya dan membicarakan rasa takut atau khawatir. 4. Mendengarkan dan menanggapi pertanyaan dan kekhawatiran ibu. 5. Mengatur posisi yang nyaman bagi ibu 6. Memenuhi asupan cairan dan nutrisi ibu 7. Keleluasaan untuk mobilisasi, termasuk ke kamar kecil 8. Penerapan prinsip pencegahan infeksi yang sesuai 9. Pendampingan anggota keluarga selama proses persalinan sampai kelahiran bayinya.

10. Menghargai keinginan ibu untuk memilih pendamping selama persalinan. 11. Penjelasan mengenai proses/ kemajuan/ prosedur yang akan dilakukan 12. Mengajarkan suami dan anggota keluarga mengenai cara memperhatikan dan mendukung ibu selama persalinan dan kelahiran bayinya seperti : - Mengucapkan kata – kata yang membesarkan hati dan memuji ibu. - Membantu ibu bernafas dengan benar saat kontraksi. - Melakukan massage pada tubuh ibu dengan lembut. - Menyeka wajah ibu dengan lembut menggunakan kain. - Menciptakan suasana kekeluargaan dan rasa aman. Dukungan suami  Suami dianjurkan untuk melakukan peran aktif dalam mendukung ibu dan mengidentifikasi langkah – langkah yang mungkin untuk kenyamanan ibu. Hargai keinginan ibu untuk menghadirkan teman atau saudara untuk menemaninya (Depkes RI, 2002). Dukungan suami dalam proses persalinan akan memberi efek pada sistem limbic ibu yaitu dalam hal emosi, emosi ibu yang tenang akan menyebabkan sel – sel neuronnya mensekresi hormon oksitosin yang reaksinya akan menyebabkan kontraktilitas uterus pada akhir kehamilan untuk mengeluarkan bayi (Guyton, 1997) f.

Inisiasi menyusu dini (IMD) Inisiasi Menyusu Dini adalah proses bayi menyusu segera setelah dilahirkan, di mana bayidibiarkan mencari puting susu ibunya sendiri (tidak disodorkan ke puting susu). Manfaat Inisiasi Menyusu Dini adalah sebagai berikut: Untuk Ibu  1. Meningkatkan hubungan khusus ibu dan bayi 2. Merangsang kontraksi otot rahim sehingga mengurangi ririko perdarahan sesudahmelahirkan 3. Memperbesar peluang ibu untuk memantapkan dan melanjutkan kegiatan menyusuiselama masa bayi 4. Mengurangi stress Ibu setelah melahirkan. Untuk Bayi  1.

Mempertahankan suhu bayi tetap hangat

2.

Menenangkan ibu dan bayi serta meregulasi pernapasan dan detak jantung3.

3.

Kolonisasi bakiterial di kulit dan usus bayi dengan bakteri badan ibu yang normal

4.

Mengurangi bayi menangis sehingga mengurangi stres dan tenaga yang dipakai bayi

5.

Memungkinkan bayi untuk menemukan sendiri payudara Ibu untuk mulai menyusu

6.

Mengatur tingkat kadar gula dalam darah, dan biokimia lain dalam tubuh bayi

7.

Mempercepat keluarnya meconium (kotoran bayi berwarna hijau agak kehitaman yang pertama keluar dari bayi karena meminum air ketuban)

8.

Bayi akan terlatih motoriknya saat menyusu, sehingga mengurangi kesulitan menyusu

9.

Membantu perkembangan persyarafan bayi (nervous system)1

10. Memperoleh kolostrum yang sangat bermanfaat bagi sistem kekebalan bayi 11. Mencegah terlewat nya puncak ‘refleks mengisap’ pada bayi yang terjadi 20 -30 menitsetelah lahir. Jika bayi tidak disusui, refleks akan berkurang cepat, dan hanya akanmuncul kembali dalam kadar secukupnya 40 jam kemudian. g.

Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan selama kala II 1. Ajarkan klien teknik mengedan 2. Ajarkan mengenai Inisiasi Menyusui Dini (IMD). 3. Ajarkan keluarga klien dalam support dan mendampingi klien dalam persalinan. Biasanyadilakukan oleh suami, orang tua, atau kerabat yang disukai oleh Ibu. Dukungan keluargayang mendampingi proses persalinan sangat membantu mewujudkan persalinan yanglancar. 4. Ajarkan keluarga untuk dilibatkan dalam asuhan seperti membantu Ibu bergantiposisi,teman bicara, melakukan rangsangan taktil, memberikan m akanan dan minuman, membantumengatasi nyeri dengan memijat bagian lumbal/pinggang belakang.

5. Berikan pengertian tentang tahapan dan kemajuan proses persalinan atau kelahiranjanin pada Ibu dan keluarga agar Ibu tidak cemas menghadapi p ersalinan. Mengurangi rasacemas dengan memberi penjelasan prosedur dan maksud dari setiap tindakan danmemberi kesempatan Ibu dan keluarga untuk bertanya. 6. Beri dukungan psikologi, meningkatkan perasaan aman dengan memberi dukungan dan memupuk rasa percaya dan keyakinan pada diri Ibu bahwa ia mampu untuk melahirkan. 7. Berikan kenyaman, berusaha menenangkan hati Ibu dalam menghadapi danmenjalani proses persalinan. Memnerikan perhatian agar dapat menur unkan rasa tegang sehinggadapat membantu kelancaran proses persalinan. 8. Membantu Ibu memilih posisi saat meneran yang paling nyaman. 9. Beri info tentang pemenuhan kebutuhan cairan elektrolit dan nutrisi. 10.

Beri tahu untuk mengusahakan kandung kencing kosong.

11.

Ajarkan cara mengobservasi kesejahteraan kanin dan tanda-tanda hipertermi sertakelainan lain yang harus segera dilaporkan bila terjadi.

12.

Askep 1) Pengkajian - Kemajuan persalinan Kriteria

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Kontraksi

Tenang fisiologis

Sangat kuat

Luar biasa

Kekuatan

2-3 menit

2-2 ½

1-2 menit

Penurunan

-

Meningkat

Cepat

Show

0 - +2

+2 sampai +4

+4 sampai

Aliran darah

lahirKepala

merahtua,

janin terlihatdi

jumlahmenin

introitus

gkat

vagina,aliran

Frekuensi

darah

semakinmenin gkat Usaha

Kecil sampai

mengedanspo tidakada, kecuali ntan

Tidak

Semakin

tertahankan

meningkat

Suara keras,h

Terus

embusan

berusahakeras,

nafasdengan

hembusannafas

suara,membe

dengan

r tahu sat

suara,menjerit

pada puncak kont raksiterkuat

Vokalisasi

Tenang, khawatir

adakontraksi Perilaku Ibu

Lega setelah mela

Merasa

Menyatakan

luimasa transisi

sangat

nyeriyang luar

ke tahapkedua,

inginmenged

biasa,menyata

letih,mengantuk,

an,mengubah

kan

dapatmengendalik polanafas,

tidak berdaya,

an diri

bersuarakeras

menurunnyake

,

mampuanmend

seringmengu

engar

bah posisi

dankonsentrasi

- Durasi Persalinan kala dua dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua disebut juga kala pengeluaran bayi (JNPK-KR Depkes RI, 2008; h. 77). Proses ini biasanya berlangsung selama 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi (Yeyeh, 2009 b; h.6).Menurut JNPK-KR Depkes RI (2008; h. 77), tanda dan gejala kala dua persalinan adalah: 1.

Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau vaginanya.

2.

Perineum menonjol.

3.

Vulva vagina dan sfingter ani membuka.

4.

Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.

- Tanda dan masalah potensial: Kondisi perineum; Kondisi janin; episiotomi: indikasi, jenis, cara Definisi Epiostomi adalah insisi perineum untuk memperlebar runag pada jalan lahirr yang menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rectovaginal, otot-otot dan fascia perineum dan kulit sebelah depan perinrum sehingga memudahkan kelahiran anak. Indikasi Indikasi untuk melakukan episiotomi dapat timbul dari pihak ibu maupun pihak janin. - Sewaktu melahirkan janin premature. Tujuannya untuk mencegah terjadinya trauma yang berlebihan pada kepala janin - Sewaktu melahirkan janin sungsang, melahirkan janin dengan cunam, ekstraksi

vakum, janin

besar,

posisi

abnormal

atau

fetal

distress.Indikasi Ibu - Profilatik untuk melindungi integritas dasar panggul - Terdapat halangan kemajuan persalinan akibat perineum kaku, juga untuk menghindari robekan yang tidak teratur (termasuk robekan yang melebar ke rectum). Cara melakukan episiotomy Episiotomi sebaiknya tidak dilakukan terlalu dini, waktu yang tepat adalah ketika perineumtipis dan pucat kehilangan darah paling sedikit jika pengguntingan sesaat sebelum kelahiran. Gunting yang digunakan harus tajam, pengguntingan dilakukan dengan meyelipkan 2 jari di dalam vagina dengan tujuan unutk melindungi kepala janin dari guntingan serta melakukan pengguntingan pada saat his. Jika

kepala janin tidak lahir dengan segera, tekan luka episiotomy diantar his unutk mengurangi perdarahan. Jenis Episiotomi 5. Episiotomi medialis Dimulai dari ujung terbawah introitus vagina sampai batas atas otot-otot sfingter ani.Cara anestesi yang dipakai adalah cara anestesi infiltrasi antara lain dengan larutan procaine1-2%. Setelah pemberian anestesi, dilakukan insisi dengan mempergunakan gunting yangtajam dimulai dari bagian terbawah introitus vagina menuju anus, tetapi tidak sampaimemotong pinggir atas sfingter ani, hingga kepala dapat dilahirkan. 6. Episiotomi mediolateralis Insisi dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju ke arah belakang dan samping.Arah insisi ini dapat dilakukan ke arah kanan ataupun kiri, panjang insisi kira-kira 4 cm.Cara penjahitan jelujur pada luka episiotomy. - Telusuri daerah luka dengan jari-jari tangan. Teruskan secara jelas batas-batas luka.Lakukan jahitan sekitar 1 cm diatas ujung luka di dalam vagina. Ikat dan potong salah satudari benang, tinggalkan sisa benang tidak lebih dari 2 cm. - Tutup mukosa vagina dengan jahitan jelujur ke arah bawah hingga mencapai lingkaran hiemn - Tusukkan jarum menembus mukosa vagina di belakang himen hingga ujung jarummencapai luka pada daerah perineum - Teruskan melakukan jahitan jelujur hingga ujung caudal luka pastikan bahwa setiap jahitan pada tiap sisi memiliki ukuran ang sama dan otot yang berada di bagian dalam sudah tertutup. - Setelah mencapai ujung dari luka, arahkan jarum ke kranial dan mulai lakukan penjahitan secara jelujur untuk menutup jaringan subkutikuler. Jahitan ini merupakan lapisan kedua pada daerah yang sama. Lapisan jahitan yang kedua ini akan meninggalkan

luka yang tetap terbuka sekitar 0,5 cm dalamnya. Luka ini akan menutup dengan sendirinya pada saat penyembuhan luka.

- Kini masukkan jarum dari robekan di daerah perineum ke arah vagina. Ujung jarum haruskeluar di belakang lingkaran himen

- Ikat benang dengan simpul di dalam vagina. Potong ujung benang sepanjang kira-kira 1,5cm dari simpul. Jika benang dipotong terlalu pendek maka simpul dapat lepas dan lukaakan terbuka. 2) Analisa data No.

Data menyimpang

1.

Ds:

Gangguan

Klien mengatakan

rasa

dorongan bayi

nyaman:

sangat sakit dan

nyeri

ingin mengedan Do: Klien

tampak

mengerang kesakitan, gelisah, vulva

membuka,

perineum menonjol,

anus

membuka, keringat

diatas

bibir, ekstremitas bergetar,

pasien

mengeluh kontraksi semakin kuat, pasien tidak kuat

ingin

meneran. Kontraksi

3

x

Etiologi

Masalah

dalam 10 menit selama 50 detik. DJJ:

162x/menit,

HR:

85x/menit.

Pembukaan lengkap, presentasi belakang

kepala,

penyusupan kepala molage berjauhan, kepala

janin

menonjol

di

perineum.

Pasien

dipersiapkan untuk dipimpin meneran, pasien diposisikan litotomi

3) Diagnosa keperawatan Gangguan rasa nyaman: Nyeri yang berhubungan dengan kontraksi semakin intensif ditandai dengan klien tampak mengerang kesakitan dan mengatakan dorongan bayi sangat sakit 4) Intervensi keperawatan No

Diagnosa

.

Keperawatan

1.

Perencanaan Tujuan

Gangguan ras Setelah

Intervensi 1. Observasi

Rasional 1. Sikap

anyaman:

dilakukan per

derajat

tehadap

Nyeri

awatan

nyeri

nyeri dan

yang berhubu

selama…x 24

melalui

reaksi

ngan

jam

respon

terhadap

dengan poten

nyeri

sial

nyeri

verbal dan

adalah

kerusakan jar

berkurang

nonverbal

individual

ingan jalan

sampai

lahir ditandai

dengan

catat

sarkan pe

dengan

hilang

aktivitas

ngalaman

- DO:

dengan

uterus pada

masa lalu

klienmema

kriteria hasil:

setiap

suki kala II

1. Nyeri klie

kontraksi

n berkura

3. Observasi

- DS :klien tampakme

dan berda

2. Memberi informasi tentang

kebutuhan

kemajuan

ngerangkes 2. Klien

klien

kontinue,

akitan

dapat bera

terhadap

membantu

danmengat

daptasi

sentuhan

identifikas

akandoron

dengan

fisik selama

i pola

gan

nyerinya

kontraksi

kontraksi

bayisangat sakit

ng

2. Pantau dan

3. Klien

4. Berikan

abnormal

mengguna

dukungan

kan teknik

dan

dapat

yang tepat

informasi b

menjadi

untuk

erhubungan

distraksi

memperta

dengan

sehingga

hankan

persalinan

megurang

kontrol nyeri 4. Istirahat

5. Anjurkan klien untuk mengatur

3. Sentuhan

i rasa nyeri 4. Informasi

diantara

upaya

perkiraan

kontraksi

untuk

kelahiran

mengejan

menguatk

6. Bantu Ibu

an upaya

untuk

yang telah

memilih

dilakukan

posisi

berarti

optimal

5. Upaya

untuk

mengejan

mengejan

spontan

7. Ciptakan

yang tidak

lingkungan

terus

yang

menerus

tenang,

menghind

ventilasi

ari efek

adekuat,

negatif

lakukan per

berkenaan

awatan pros

dengan

edur peraw

penurunan

atan diantar

kadar

a kontraksi

oksigen

8. Lakukan masage pun ggung 9. Lakukan

Ibu dan janin 6. Posisi yang tepat

tindakan

dengan

Eufflarage

relaksasi

Kolaborasi :

memudahk

1. Kaji

an

pemenuhan

kemajuan

kandung

persalinan

kemih,katet 7. Lingkungan erisasi bila

yang

terlihat

tenang

distensi

dengan

2. Dukung

ventilasi

dan posisik

yang

an bloksade

adekuat

l/anastesisp

dapat

inal, local

membuat

sesuaiindik

rileks dan

asi

mengurangi ketegangan 8. Tindakan ini merupakan upaya distraksi untuk mengurangi rasa nyeri 9. Tinadakan ini juga merupakan upaya distraksi untuk mengurangi rasa nyeri 10. Meningkatk an kenyamana n,memudah kan turunnya janin,menur unkan risiko trauma kantung kencing.

11. Posisi yang tepat menjamin p enempatan yang tepat dari obatobatan dan mencegah komplikasi.

9.

Asuhan keperawatan selama persalinan kala III a.

Tanda pelepasan plasenta Adapun tanda – tanda pelepasan plasenta yaitu : 1.

Perubahan bentuk dan tinggi fundus. Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada di atas pusat.

2.

Tali pusat memanjang. Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva.

3.

Semburan darah mendadak dan singkat. Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar di bantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retroplasental pooling) dalam ruang di antara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas. Tanda ini kadang – kadang terlihat dalam waktu satu menit setelah bayi lahir dan biasanya dalam 5 menit.

b.

Durasi Durasi normal dari persalinan kala III tergantung pada metode yang digunakan untuk melahirkan plasenta. Umumnya persalinan kala III

berlangsung kurang dari 30 menit, sebagian besar berlangsung sekitar 2-5 menit. Dalam kasus dilakukan penatalaksanaan Kala III dengan memberikan oksitosin 1 ampul via IM Plasenta lahir 03.10 WIB. Tidak terdapat laserasi dan perkiraan perdarahan ±150cc c.

Tehnik pelepasan placenta Menurut (Sastrawinata 1983), ada 2 metode untuk pelepasan plasenta : 1) Metode schulze

Metode yang lebih umum terjadi, plasenta terlepas dari satu titik dan merosot ke vagina melalui lubang dalam kantong amnion, permukaan fetal plasenta muncul pada vulva dengan selaput ketuban yang mengikuti dibelakang seperti payung terbalik saat terkelupas dari dinding uterus. Permukaaan maternal plasenta tidak terlihat dan bekuan darah berada dalam kantong yang terbalik, kontraksi dan retraksi otot uterus yang menimbulkan pemisahan plasenta juga menekan pembuluh darah dengan kuat dan mengontrol perdarahan. Hal tersebut mungkin terjadi karena ada serat otot oblik dibagian atas segmen uterus. 2) Metode matthews ducan

Plasenta turun melalui bagian samping dan masuk vulva dengan pembatas lateral terlebih dahulu seperti kancing yang memasuki lubang baju, bagian plasenta tidak berada dalam kantong. Pada metode ini, kemungkinan terjadinya bagian selaput ketuban yang tertinggal lebih besar karena selaput ketuban tersebut tidak terkelupas semua selengkap metode schultze. Metode ini adalah metode yang berkaitan dengan plasenta letak rendah di dalam uterus. Proses pelepasan berlangsung lebih lama dan darah yang hilang sangat banyak (karena hanya ada sedikit serat oblik dibagian bawah segmen). d.

Cara pelepasan plasenta Beberapa Prasat untuk mengetahui apakah plasenta lepas dari tempat implantasinya : 1. Prasat Kustner.

Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri menekan daerah di atas simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tetap atau tidak masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta lepas dari dinding uterus. Prasat ini hendaknya dilakukan secara hati-hati. Apabila hanya sebagian plasenta terlepas, perdarahan banyak akan dapat terjadi. 2. Prasat Strassmann. Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri mengetok-ngetok fundus uteri. Bila terasa getaran pada tali pusat yang diregangkan ini berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. 3.

Prasat Klein. Wanita tersebut disuruh mengedan. Tali pusat tampak turun ke bawah. Bila pengedanannya dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus.

e.

Monitoring: KU, kontraksi dan tanda vital Dalam kasus dilakukan penatalaksanaan Kala III dengan memberikan oksitosin 1 ampul via IM Plasenta lahir 03.10 WIB. Tidak terdapat laserasi dan perkiraan perdarahan ±150cc

f.

Pemenuhan nutrisi dan cairan Memberikan asupan nutrisi (makanan ringan dan minuman) setelah persalinan, karena ibu telah banyak mengeluarkan tenaga selama kelahiran bayi. Dengan pemenuhan asupan nutrisi ini diharapkan agar ibu tidak kehilangan energi. Wanita bersalin membutuhkan kurang lebih 50-100 kilokalori energi setiap jam, dan jika tidak terpenuhi, mereka akan mengalami kelelahan otot dan kelaparan yang sangat. Jika glukosa tidak tersedia, cadangan lemak digunakan sehingga menyebabkan ketosis dan pada akhirnya terjadi ketonuria. Aktifitas uterus dapat menurun akibat akumulasi benda keton. Efek lain ketosis ringan selama persalinan tidak diketahui. Cairan IV bukan pengganti yang adekuat untuk asupan oral (cairan tersebut sering kali tidak adekuat dalam satuan kilokalori; satu liter

dekstrosa 5% dalam air [ D5W] atau salin normal mengandng 225 kilokalori). Kelebihan beban cairan pada ibu, hiponatremia, penurunan mortalitas, hemodilusi, dan asidosis laktik, juga hiperglikemia neonatus, hiperinsulinemia dengan hipoglikemia, hiponatremia, asidosis, ikterus dan/atau takipnea sementara dapat terjadi. Sepuluh persen glukosa harus dihindari. g.

Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan selama kala III 1. Memberikan informasi mengenai apa yang harus dilakukan oleh pasien dan pendamping agar proses pelahiran plasenta. 2. Memberi tahu bahwa plasenta akan segera lahiran 3. Beritahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin 4. Beritahu ibu mengenai tanda-tanda pelepasan plasenta

h.

Askep - Pengkajian - Analisa data - Diagnosa keperawatan - Intervensi keperawatan

10. Asuhan keperawatan selama persalinan kala IV a.

Perineoraphy

b.

Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman ibu Untuk mengurangi rasa sakit terhadap ibu di kala IV yaitu dengan cara psikologis dengan mengurangi perhatian ibu yang penuh terhadap rasa sakit. Adapun usaha-usaha yang dilakukannya yaitu dengan cara: 1. Sugesti Sugesti adalah memberi pengaruh pada ibu dengan pemikiran yang diterima secara logis. Menurut psikologis social individu yang keadaan psikisnya labil akan lebih mudah dipengaruh dan mudah mendapar sugesti. Demikian juga pada wanita yang keadaan psikisnya kurang stabil, lebih-lebih dalam masa persalinan, mudah sekali menerima pengaruh atau menerima sugesti.Kesempatan ini harus digunakan untuk memberikan sugesti yang bersifat positif. Misalnya ketika hamil, pada

waktu memeriksa dikatakan bahwa kehamilan normal, persalinan nanti akan berjaln normal pula. Pada waktu persalinan pun juga diberi sugesti bahwa persalinannya akan belangsung dengan bak seperti ibu-ibu yang lain yang tidak mengalami kesulitan walaupun telah beberapa kali melahirkan. Keramah-tamahan dan sikap yang menyenangkan akan menambah besarnya sugesti yang telah diberikan. 2. Mengalihkan perhatian Perasaan sakit akan bertambah bila perhatian dikhususkan pada rasa sakit itu. Misalnya ibu merasa sakit, penolong memperhatikan terusmenerus, menaruh belas kasihan yang spontan akan menambah rasa sakit. Perasaan sakit itu dapat dikurangi dengan mengurangi perhatian terhadap ibu.Usaha yang di lakukan misalnya mengajak bercerita, sedikit bersenda gurau, kalau ibu masih kuat berilah buku bacaan yang menarik.Walaupun perhatian terhadap rasa sakit ibu di kurangi oleh bidan, tetapi mereka haruis tetap waspada mengamati keadaan ibu, pekembangan persalinan. 3. Kepercayaan Diusahakan agar ibu memiliki kepercayaan pada dirinya sendiri bahwa ia mampu melahirkan anak normal seperti wanita-wanita lannya,percaya bahwa persalinan yang dihadapi akan lancer pula seperti wanita yang lainnya. Disamping itu ibu harus mempunyai kepercayaan pada bida atau orang yang menolongnya, percaya bahwa penolong mempunyai pengetahuan dasar yang cukup, mempunyai pengalaman yang banyak, mempunyai kecepatan, keterampilan dalam menolong persalinan, maka dengan demikian ibu akan merasa aman. c.

Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan selama kala IV Setelah dilakukan penjahitan, perawat hendaklah memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu. Hal ini berguna agar ibu selalu menjaga dan merawat luka jahitannya. Adapun nasehat yang diberikan diantaranya : 1. Menjaga perineum ibu selalu dalam keadaan kering dan bersih 2. Menghindari penggunaan obat-obat tradisional pada lukanya. 3. Mencuci perineum dengan air sabun dan air bersih sesering mungkin

4. Menyarankan ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi yang tinggi 5. Menganjurkan banyak minum 6. Kunjungan ulang dilakukan 1 minggu setelah melahirkan untuk memeriksa luka jahitan. d.

Askep - Pengkajian - Analisa data - Diagnosa keperawatan - Intervensi keperawatan

PARTOGRAF KASUS