Kelompok 1- Askep Ca Mamae.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. DEWI WAHYUNI DENGAN CA MAMAE DI RSD DKT BHALADHIKA HUSADA JEMBER

TUGAS MATA KULIAH MENJELANG AJAL DAN PALIATIF

disusun oleh : Kelompok 1 Kelas D Wan Sandra C.P

NIM 162310101126

Liyah Elsa Nur C

NIM 162310101141

Miftakhul Sa’adah NIM 162310101159

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PERGURUAN TINGGI FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2018

BAB 1. ASUHAN KEPERAWATAN CA MAMAE 1.1 Pengkajian 1. Identitas Klien IDENTITAS PASIEN Nama (Inisial)

Ny. Dewi wahyuni

Tempat tanggal lahir

Kalimantan, 25 desember 1965

Umur

52 Tahun

Diagnosa Medis

Ca Mamae ( kangker payudara)

2. Riwayat Kesehatan a. Diagnosa Medik

: Ca Mamae

b. Keluhan Utama

: Pasien mengatakan bahwa ia mengeluh nyeri pada

luka post operasi dan merasa lemas, mual serta pusing setelah kemoterapi. c. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan bahwa ia menderita kanker payudara stadium 3, beliau sering masuk rumah sakit sejak satu tahun belakangan ini. Awalnya Nyonya Yuni menemukan benjolan di payudara sebelah kanan nya dan ketika memeriksakan diri ternyata beliau menderita kanker payudara atau Ca Mamae. d. Riwayat kesehatan terdahulu: 1) Penyakit yang pernah dialami: pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya dan juga tidak pernah mengalami penyakit yang ganas sebelumnya. 2) Alergi (obat, makanan, plester, dll) :pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan. 3) Imunisasi : pasien mengatakan tidak mengetahui kelengkapan imunisasinya. 4) Kebiasaan/pola hidup/life style : Pasien mengatakan pola hidupnya sama seperti orang pada umumnya. Pasien jarang berolahraga dan

mengatakan sudah merasa menjaga kesehatannya mulai dari menjaga makan dan menghinjari makanan instant 5) Obat-obat yang digunakan: obat kemoterapi e. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan bahwa ia menderita kanker payudara stadium 3

Genogram:

Keterangan:

: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: tinggal dalam 1 rumah

: pasien

: menikah

: keturunan

: hubungan darah

3. Pengkajian Keperawatan 1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan Sebelum sakit: pasien mengatakan beliau manpu dapat melakukan semua kegiatan yang di sukai dan tanpa hambatan. Setelah sakit: Pasien meresepsikan kesehatan yaitu ketika ia mampu melakukan semua aktifitasnya secara mandiri dan skait yang di deritanya saat ini merupakan ujian dari allah untuk lebih bersabar serta selalu berusaha dan berdoa. Interpretasi: Pemeliharaan kesehatan pasien setelah sakit harus di bantu oleh keluarga 2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) a. Antropometeri BB: 40 kg TB: 155 cm IMT: 16,6 Interpretasi: status antropometri pasien dalam kondisi kurang atau kurus. b. Biomedical sign : Hemoglobin

: 9,2/dl (13-17,5)

Leukosit

: 9,6 109/dl (4,5-11)

Hematokrit

: 30 % (41-53)

Trombosit

: 103 109/L (150-450)

Interpretasi

: status biomedikal upnormal

c. Clinical Sign :

Pasien susah menghabiskan makanan dari rumah sakit dikarenakan merasa mual dan ingin muntah karena efek dari kemoterapi. Interpretasi: tanda klinis menunjukkan bahwa pasien mukosa mulut dan intake makanan tidak adekuat 3. Pola eliminasi(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit): BAK -

Frekuensi

:-

-

Jumlah

: 2300/24 jam

-

Warna

: kuning cerah

-

Bau

: amoniak

-

Karakter

: cair

-

BJ

:-

-

Alat Bantu

: kateter urin

-

Kemandirian : -

-

Lain

:-

Sebelum sakit: pasien mengatakan kencing kuning dan berbau khas. BAB -

Frekuensi

:1 kali sehari

-

Jumlah

:-

-

Konsistensi

: lembek

-

Warna

: kuning

-

Bau

: khas

-

Karakter

: lembek

-

BJ

:-

-

Alat Bantu

: tidak ada

-

Kemandirian : dibantu keluarga

-

Lain

:-

Sebelum sakit: pasien mengatakan tidak mengalami perubahan dalam beraknya.

Interpretasi: BAB pasien tidak menunjukkan tanda-tanda terjadinya masalah eliminasi, sedangkan untuk BAK pasien harus terpasang kateter urin. 4. Pola aktivitas dan latihan(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Sebelum sakit: pasien sering melakukan aktivitas sehari-hari, seperti pergi memasak. Saat di rumah sakit: pasien hanya bed rest dan mobilisasi di tempat tidur.

Kemampuan aktivitas sehari-sehari Aktivitas Makan

Skor 0 = tidak mampu

10

5 = membutuhkan bantuan dalam mengambil/menyendok makanan 10 = mandiri Mandi

0 = perlu pertolongan

5

5 = mandiri

Berdandan

0 = membutuhkan pertolongan

5

5 = mampu dalam berdandan Berpakaian 0 = dibantu total

10

5 = butuh bantuan namun hanya setengah kegiatan berpakaian 10= mandiri Buang air

0 = inkontinensia/ tidak teratur (atau

besar

membutuhkan enema)

10

5 = terkadang tidak teratur 10 = teratur Buang air

0 = inkontinensia

kecil

5 =terkadang inkontinensia 10 = mandiri

10

toileting

0 = perlu pertolongan

10

5 = membutuhkan bantuan, tetapi dapat melakukan sendiri 10 = mandiri ambulasi

0 = tidak mampu

15

5 = membutuhkan bantuan yang maksimal (satu atau dua penolong) 10 = butuh bantual minimal (verbal atau fisik) 15 = mandiri mobilisasi

0 = tidak bisa mobilisasi / kurang dari 45

15

meter 5 = menggunakan kursi roda 10 = mampu berjalan dengan bantuan satu orang 15 = mandiri Naik/turun

0 = tidak mampu

tangga

5 = membutuhkan bantuan

10

10 = mandiri Total (0-100)

100

5. Pola tidur & istirahat Sebelum sakit Durasi

: 8 jam

Gangguan tidur

: suara bising

Keadaan bangun tidur : segar bugar Lain-lain

:-

Setelah sakit Durasi

: 4 jam

Gangguan tidur

: tidak dapat tidur karena nyeri di payudaranya

Keadaan bangun tidur : lesu

Lain-lain

:-

Interpretasi

: Pola istirahat tidur pasien terganggu.

6. Pola kognitif dan perceptual Fungsi Kognitif dan Memori : Pasien mampu menghitung dan juga mengingat tahun lahirnya. Fungsi dan keadaan indera : Pasien mampu melihat, mendegar dan merasakan perabaan dengan baik. Interpretasi : fungsi kognitif dan perceptual pasien dalam batas normal. 7. Pola persepsi diri Gambaran diri : Pasien meresepsikan kesehatan yaitu ketika ia mampu melakukan semua aktifitasnya secara mandiri dan skait yang di deritanya saat ini merupakan ujian dari allah untuk lebih bersabar serta selalu berusaha dan berdoa. Identitas diri : pasien mengatakan bahwa beliau adalah seorang perempuan dewasa yang seharusnya bekerja atau berkegiatan Harga diri : keluarga dan pasien mengatakan keadaan pasien tidak sesuai dengan keinginannya. Ideal diri : keluarga dan pasien menginginkan segera pulang karena kangen dengan suasana di rumah. Peran diri : pasien mengatakan peran pasien adalah seorang ibu dan istri dari ketiga anaknya dan suaminya. Interpretasi : gambaran diri dan harga diri pasien mengalami gangguan. 8. Pola seksualitas & reproduksi Pola seksualitas: pasien mendapatkan kasih sayang dari kakak-kakanya dan keluarganya Fungsi reproduksi: pasien belum menikah Interpretasi :pola seksualitas pasien tidak mengalami gangguan. 9. Pola peran dan hubungan Peran pasien sebagai pria dewasa yang bekerja terganggu akibat sakit yang dialami, yaitu susah BAK dan nyeri. Hubungan keluarga pasien sangat

baik, ditunjukkan dengan anak dan menantunya yang menjenguk dan merawatnya. Interpretasi :pola peran pasien mengalami gangguan, namun hubungan dengan keluarga cukup baik. 10. Pola manajemen koping-stress Pasien selalu bertanya dan berdiskusi untuk mencari jalan keluar ketika menghadapi maslah atau stres. Interpretasi : pola manajemen stres pasien sudah adaptif. 11. System nilai & keyakinan Keluarga pasien mengatakan bahwa beliau yakin bahwa sakit yang dialami pasien merupakan takdir dari Allah swt dan beliau akan berusaha untuk menyembuhkannya. Interpretasi :keyakinan keluarga pasien mendukung asuhan keperawatan.

Kesejahteraan Spiritual Berikanlah lingkaran sesuai kondisi yang Anda rasakan saat ini. Keterangan : SS

: Sangat setuju

CST

: Cukup setuju

S

: Setuju

TS

: Tidak setuju

CTS

: Cukup tidak setuju

STS

: Sangat tidak setuju

No

a.

Pernyataan

Saya tidak

SS

CST

S

TS

Sangat Cukup Setuju

Tidak

setuju

setuju

setuju

CTS

STS

Cukup Sangat tidak

tidak

setuju

setuju

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

merasakan kepuasan saat saya berdoa kepada Tuhan b.

Saya tidak tahu siapa diri saya sebenarnya, berasal dari mana, atau kemana tujuan saya

c.

Saya yakin bahwa Tuhan mencintai dan peduli dengan saya

d.

Saya merasa bahwa kehidupan ini adalah sebuah pengalaman berharga

e.

Saya percaya bahwa Tuhan itu tidak peduli dan masa bodoh dengan apa yang saya lakukan sehari-hari

f.

Saya merasa masa

depan saya tidak jelas g.

Saya memiliki

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

hubungan yang penuh arti dengan Tuhan h.

Saya merasa sangat bahagia dan puas dengan hidup saya

i.

saya merasa tidak mempunyai kekuatan dan dukungan dari Tuhan

j.

Saya merasakan suatu kebahagiaan dalam tujuan hidup saya

k.

Saya yakin bahwa tuhan selalu perhatian dengan masalah yang saya hadapi

l.

Saya sunggung tidak menikmati hidup ini

m.

Saya secara pribadi tidak memiliki kepuasan dalam

berhubungan dengan tuhan n.

Saya merasa pasti

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

tentang masa depan saya o.

Hubungan saya dengan tuhan membantu saya merasa tidak sendirian

p.

Saya merasa hidup ini penuh dengan konflik dan kemalangan

q.

Saya merasa sangat bahagia ketika dengan dengan Tuhan

r.

Hidup ini terasa tidak punya banyak arti

s.

Hubungan saya dengan tuhan menambah perasaan bahagia hidup saya

t.

Saya yakin ada tujuan yang nyata dalam hidup saya

4. Pengkajian Fisik Keadaan umum: TANDA-TANDA VITAL Kesadaran

Komposmentis GCS 4-5-6

Tekanan darah

140/90 mmHg

Suhu

36.5o C

respirasi

22x/menit

Nadi/Heart Rate

86x/menit

Nyeri*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

*berikan tanda [x] sesuai kondisi pasien Interpretasi : keadaan umum pasien dalam batas normal. Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) 1. Kepala I= kepala dan rambut rontok karena efek kemoterapi P= tidak ada nyeri tekan pada kepala maupun sinus. 2. Mata I= tidak ada kotoran, konjungtiva berwarna merah muda, sklera putih, pupil 3/3, refleks cahaya ++/++. 3. Telinga I= tidak ada luka, bersih. P= tidak ada nyeri tekan pada targus dan aurikel. 4. Hidung I= tidak ada lesi, tidak ada sedikit kotoran pada lubang hidung. P= tidak ada nyeri tekan pada sinus. 5. Mulut I= mukosa mulut lembab, lidah berwarna merah muda, dan gigi lengkap. 6. Leher

I= warnanya sama dengan kulit sekitarnya, ada benjolan jika kanker sudah menyebar ke kelenjar getah bening. P= teraba arteri karotis, ada reflek menelan, tidak ada nyeri tekan. 7. Dada I = simetris fusiformis Ukuran dan bentuk kedua payudara tidak simetris, ukuran payudara kiri lebih besar daripada payudara kanan. Warna kulit payudara kiri dan kanan tidak sama, luka dijumpai pada payudara kiri. Pemekaran pembuluh darah (-), tarikan pada kulit (-), peau de orange (-), retraksi puting (+), ekzema pada puting/areola (-), nipple discharge (-).benjolan di axilla (+), benjolan di infra dan supraklavikula (-). P= stem fremitus kiri = kanan, kesan normal Teraba pembesaran KGB di aksila sebelah kiri P= sonor di kedua lapangan paru A= SP: Vesikuler, ST: -E 8. Abdomen I= terlihat simetris, ada bekas luka operasi dengan balutan membujur ± 15 cm, terpasang drain A= Normoperistaltik P= seopel P= suara pada abdomen terdengar timpani, namun pada kuadran kanan atas suara terdengar pekak (hepar). 9. Urogenital I= tidak ada luka maupun lesi. 10. Ekstremitas I= simetris kanan dan kiri baik ekstrimitas atas maupun bawah, edema (-). P= tidak ada nyeri tekan. Kekuatan otot: 5555

5555

5555

5555

11. Kulit dan kuku I= luka post operasi terbuka dan bernanah P= CRT 1 detik

5. Pengobatan : a. IVFD RL 20 gtt/menit b. Inj Ketorolac 30 mg/8 jam c. Inj Ranitidin 50 mg/12 jam

Analisis Data No 1

Data penunjang DS:  Pasien mengatakan bahwa ia mengeluh nyeri pada luka post operasi dan merasa lemas, mual serta pusing setelah kemoterapi.  Pasien mengatakan skala nyeri yang di alami pada payudara adalah 7  Pasien mengatakan tidak dapat tidur karena nyeri di payudaranya DO:  Tekanan Darah: 140/90 mmHg  Wajah klien tampak meringis kesakitan  Ukuran dan bentuk kedua payudara tidak simetris ukuran payudara kiri lebih besar daripada payudara kanan  Warna kulit payudara kiri dan kanan tidak sama, luka dijumpai pada payudara kiri  retraksi puting (+)

Etiologi

Masalah

Ca Mamae

Nyeri Kronis

 Nodul-nodul pada payudara  Edema (pembengkakan)  Mendesak sel syaraf  Menekan sel syaraf  Nyeri Kronis

2

DS :  Pasien mengatakan bahwa ia mengeluh nyeri pada luka post operasi dan merasa lemas, mual serta pusing setelah kemoterapi.  Pasien mengatakan skala nyeri yang di alami pada payudara adalah 7  Pasien mengatakan tidak dapat tidur karena nyeri di payudaranya

Ca Mamae

Kerusakan



integritas jaringan

Nodul-nodul pada payudara  Edema (pembengkakan)  Prosedur operasi  Luka insisi  Faktor atau agen presdiposisi( bakteri,

DO:

fungi dll)

 Tekanan Darah: 140/90 mmHg  luka post operasi terbuka dan bernanah  Warna kulit payudara kiri dan kanan tidak

 Inflamasi  Kerusakan integritas jaringan

sama, luka dijumpai pada payudara kiri

3

DS :  Pasien mengatakan bahwa merasa lemas, mual serta pusing setelah kemoterapi.

Ca Mamae  Kemoterapi (program pengobatan) 

Mual

 Pasien mengeluh susah menghabiskan makanan dari rumah sakit dikarenakan merasa mual dan ingin muntah karena efek dari kemoterapi.

Pelepasan reseptor Hydroxytrytamine3 (5-HT3)  Stimulasi pada aferen  Mengaktifkan pusat generator mual

DO:  BB: 40 kg

 Mual

 TB: 155 cm  IMT: 16,6

1.2 Diagnosa 1. Nyeri Kronis b.d Agen pencedera (Ca Mamae) d.d Pasien mengatakan bahwa ia mengeluh nyeri pada luka post operasi, Pasien mengatakan skala nyeri yang di alami pada payudara adalah 7, Pasien mengatakan tidak dapat tidur karena nyeri di payudaranya dan Wajah klien tampak meringis kesakitan 2. Kerusakan integritas jaringan b.d Prosedur operasi d.d Pasien mengatakan skala nyeri yang di alami pada payudara adalah 7, Pasien mengatakan tidak dapat tidur karena nyeri di payudaranya, Tekanan Darah: 140/90 mmHg, luka post operasi terbuka dan bernanah dan Warna kulit payudara kiri dan kanan tidak sama, luka dijumpai pada payudara kiri. 3. Mual b.d Kemoterapi (program pengobatan) d.d Pasien mengatakan bahwa merasa lemas, mual serta pusing setelah kemoterapi, Pasien mengeluh susah menghabiskan makanan dari rumah sakit dikarenakan merasa mual dan ingin muntah karena efek dari kemoterapi, BB: 40 kg, TB: 155 cm dan IMT: 16,6

1.3 Intervensi No.

Diagnosa

Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

Nama & Paraf

1.

Nyeri Kronis b.d NOC: Agen pencedera (Ca Setelah

dilakukan Manajemen Nyeri (1400):

Mamae) d.d Pasien perawatan 1x24 jam pasien mengatakan bahwa dapat

luka

operasi, mengatakan

mempertahankan

rasa

post Mengganggu (2101) pada

frekuensi, kualitas, intensitas

yang

Pasien skala 2 dan ditingkatkan ke

atau beratnya nyeri dan faktor

dirasakan oleh

pencetus

klien sehingga

skala skala 4 dengan kriteria :

2. Gangguan

payudara Pasien tidak

dapat tidur karena nyeri payudaranya

sejauhmana

lokasi, karakteristik, durasi,

pada

mengatakan

nyeri

Yang

Efek

1. Ketidaknyamanan

7,

pengkajian

mengetahui

perkembangan

nyeri yang di alami

adalah

1. Lakukan

$

konnprehensif yang meliputi

ia mengeluh nyeri Nyeri: pada

1. Untuk

NIC:

di dan

2. Berikan dalam

perasaan mengontrol 3. Gangguan

menikmati

hidup 4. Gangguan aktivitas fisik 5. Keputusasaan

individu

penurun

nyeri

dapat

nyeri yang optimal dengan

dijadikan

peresepan analgesik (Codeine:

sebagai acuan

30-60 mg/ 4jam maksimal

untuk

240 mg/hari)

intervensi

3. Ajarkan penggunaan teknik non

farmakologi

(seprti

selanjutnya 2. Analgetik

Wajah klien tampak

hynopsis,

rileksasi,

terapi

meringis kesakitan

musik dan tindakan penurun

memblok

nyeri lainnya)

rangsangan

4. Dukung istirahat dan tidur

dapat

nyeri sehingga

yang adekuat untuk membantu

dapat

penurunan nyeri

tidak

5. Libatkan

keluarga

dalam

modalitas penurun nyeri, jika memungkinkan.

nyeri

dipersepsikan. 3. Relaksasi napas

dalam

dapat mengurangi rasa nyeri dan memperlancar sirkulasi ke

O2

seluruh

jaringan. 4. Dapat mempengaruh i kemampuan

klien

untuk

rileks/istirahat secara efektif dan

dapat

mengurangi nyeri. 2.

Kerusakan

NOC:

integritas jaringan Setelah b.d

dilakukan Perawatan Luka (3660):

Prosedur perawatan 2x24 jam pasien

operasi d.d Pasien dapat mengatakan

adalah

skala Penyembuhan

Luka: 2.

payudara dan ditingkatkan ke skala 2 7,

mengatakan

Pasien dengan kriteria : tidak

dapat tidur karena nyeri

di

payudaranya, Tekanan

1.

mempertahankan

nyeri yang di alami Primer (1102) pada skala 5 pada

3.

1. Memperkirakan (kondisi) kulit

4.

2. Memperkirakan kondisi tepi luka

Darah:

1. Untuk

NIC:

3. Peningkatan suhu kulit

mengetahui

Monitor karakteristik luka,

perkembangan

termasuk drainase, warna,

perbaikan pada

ukuran dan bau

luka.

Berikan

perawatan

ulkus 2. Untuk

pada kulit yang diperlukan

mencegah

Berikan balitan yang sesuai

perluasan luka

dengan jenis luka

kemunculan

Periksa

luka

setiap

perubahan balutan 5.

$

kali

pada lain

Rujuk pada ahli diet yang 3. Agar tepat

tempat

luka

mendapatkan

140/90 mmHg, luka

4. Bau luka busuk

6.

Anjurkan

pasien

yang

keluarga

dan bernanah dan

tanda dan gejala infeksi

menimbiulkan

Dokumentasikan

lecet lain yang

kulit

payudara kiri dan

7.

mengenal

balutan

post operasi terbuka

Warna

untuk

dan

lokasi dan tampilan.

ukuran,

benar dan tidak

dapat

kanan tidak sama,

menimbulkan

luka dijumpai pada

infeksi

payudara kiri.

lebih parah

yang

4. Untuk mengetahui perkembangan luka

dan

keadaan luka 5. Untuk menentukan makanan pasien

yang

mengandung nutrisi

yang

dapat mempercepat penyebuhan pasien 6. Agar keluarga pasien mengetahui tanda

dan

gejala

dari

infeksi 7. Untuk mengetahui sejauh

mana

proses penyembuhan luka

3.

Mual

b.d NOC:

Kemoterapi

Setelah

(program

perawatan 1x24 jam pasien

pengobatan)

1. Agar

NIC: dilakukan Manajemen Mual (1450):

d.d dapat

1.

Identifikasi

memudahkan

faktor-faktor

perawat

mempertahankan

yang

dapat

menyebabkan

melakukan

Pasien mengatakan Mual dan Muntah: Efek

mual

atau

berkontribusi

penangan

bahwa

terhadap mual (misal obat-

untuk

obatan dan prosedur)

mengurangi

merasa Yang Mengganggu (2106)

lemas, mual serta pada pusing

skala

setelah tingkatkan

2 ke

dan

di

skala

5

2.

Pastikan

bahwa

obat

rasa mual

kemoterapi, Pasien dengan kriteria hasil :

antiemetik yang diberikan 2.

Antiemetic

mengeluh

untuk mencegah mual jika

bertujuan

memungkinkan

untuk

Ajarkan penggunaan teknik

mengurangi

non

(seprti

mual

susah

menghabiskan makanan rumah

1. Asupan

makanan

berkurang dari sakit

2. Kehilangan

selera

3.

makan

farmakologi

dikarenakan merasa

3. Penurunan berat badan

hynopsis,

terapi

memenuhi

mual

4. Efek samping dari obat

musik dan tindakan penurun

kebutuhan

nyeri lainnya)

serta

Dorong polamakan dengan

membantu

BB: 40 kg, TB: 155

porsi yang sedikit makanan

dalam

cm dan IMT: 16,6

yang menarik bagi pasien

penyembuhan

dan

ingin

muntah karena efek dari

kemoterapi,

4.

rileksasi,

dan

proses

5.

6.

Monitor

asupan

makanan 3. Agar

pasien

terhadap kandungan gizi dan

merasa

lebih

kalori

tenang

dan

Timbang berat badan secara

mengurangi

teratur.

rasa mual 4. Dengan memberikan makanan dalam

porsi

kecil diharapkan nutrisi

akan

terpenuhi

dan

makanan yang menarik dapat menambah nafsu klien 5. Untuk

makan

mengetahui status

gizi

pasien 6. Untuk mengetahui terjadinya penurunan atau peningkatan berat badan

1.3 Implementasi Keperawatan No. 1.

Jam 08.00

Implementasi

Respon

1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang Pasien tampak meringis meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan

Paraf L

faktor pencetus 08.30

2. Memberikan obat analgesik Codeine: 30-60 mg/ Pasien bersedia meminum 4jam maksimal 240 mg/hari

10.30

3. Mengajarkan

obat analgesik

penggunaan

teknik

non Pasien

farmakologi (seprti hynopsis, rileksasi, terapi bersedia musik dan tindakan penurun nyeri lainnya) 4. Melibatkan

keluarga

L

dalam

terapi

teknik

dan

keluarga

untuk

diajarkan

non

L

farmakologi

non untuk mengurangi nyeri

farmakolgi jika memungkinkan 11.00

5. Menganjurkan pasien untuk istirahat yang Pasien mengatakan sering cukup.

13.20

6. Memonitor

L

terbangun karakteristik

luka,

termasuk -

drainase, warna, ukuran dan bau

luka post operasi terbuka

L

dan bernanah -

Warna kulit payudara kiri dan kanan tidak sama,

luka

dijumpai

pada payudara kiri

14.00

7. Memberikan perawatan ulkus pada kulit yang Pasien terlihat meringis

L

diperlukan 8. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka 9. Memeriksa luka setiap kali perubahan balutan 15.30

10. Memberikan

edukasi

kepada

pasien

dan Keluarga

dan

pasien

keluarga untuk mengenal tanda dan gejala bersedia

untuk

infeksi

mengenai

edukasi

L

diberikan tanda-

tanda infeksi 16.45

11. mengidentifikasi

faktor-faktor

yang

dapat Pasien tampak lemas

L

menyebabkan mual atau berkontribusi terhadap mual (misal obat- obatan dan prosedur) 17.15

12. Memberikan obat antiemetik

Pasien bersedia diberikan

L

obat 18.30

13. Mengajarkan

penggunaan

teknik

non Pasien tampak kooperatif

L

farmakologi (seprti hynopsis, rileksasi, terapi saat dilakukan teknik non musik dan tindakan penurun nyeri lainnya) 19.45

14. Memberikan makanan kepada pasien 15. Memonitor asupan makanan

farmakologi Pasien tidak nafsu makan

L

20.30

16. Menimbang berat badan secara teratur.

Pasien

bersedia

dilakukan

untuk

L

penimbangan

berta badan

1.4 Evaluasi Keperawatan No. 1.

Diagnosa Nyeri Kronis

Evaluasi S: Pasien mengatakan nyeri pada skala 4

Paraf L

O: Pasien tampak masih meringis menahan sakit A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi Manajemen Nyeri (1400) 2.

Kerusakan integritas jaringan

S: pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

L

O: Masih tampak luka nanah A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi Perawatan Luka (3660) 3.

Mual

S: pasien mengatakan mual berkurang O: pasien tampak sedikit lemas A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi Manajemen Mual (1450)

L