Salinan Terjemahan Introduction.docx

PENDAHULUAN Unit perawatan kritis saat ini sibuk dan kompleks, di mana perawat, dokter, dan profesional kesehatan lainnya menggunakan pengetahuan, keterampilan, dan teknologi mereka untuk menyediakan perawatan pasien. Faktanya, kompleksitas ini membuat kesalahan menjadi kejadian umum; satu penelitian besar internasional di 205 Unit Perawatan Intensif (ICU) menunjukkan bahwa 39 efek samping serius terjadi per 100 hari pasien. Institute of Medicine (IOM) di AS mendefinisikan kualitas perawatan kesehatan sebagai 'sejauh mana layanan kesehatan untuk individu dan populasi meningkatkan kemungkinan hasil kesehatan yang diinginkan dan konsisten dengan pengetahuan profesional saat ini'. Perawat perawatan kritis terkenal karena keterampilan mereka dalam penilaian pasien. Faktanya, pengawasan berkelanjutan terhadap kondisi pasien ini berarti bahwa para perawat diposisikan secara ideal untuk mencegah, menemukan dan memperbaiki kesalahan medis. Dengan demikian, perawat memainkan peran kunci dalam meningkatkan kualitas dan keamanan dalam perawatan kesehatan. Bab ini memberikan ulasan tentang kualitas dan keamanan dalam perawatan kritis. Pertama, tinjauan umum keperawatan berdasarkan pedoman praktik klinis dan diberikan untuk memberikan dasar untuk mempertimbangkan kualitas dan keamanan. Selanjutnya, pemantauan kualitas dan kualitas dipertimbangkan. Termasuk dalam bagian ini adalah topik bundel perawatan, daftar periksa, sistem respons cepat dan teknologi informasi dan komunikasi. Akhirnya keselamatan pasien, termasuk budaya keselamatan dijelaskan. Di kami membahas manajemen risiko, tata kelola klinis dan peran para pemimpin dan manajer klinis dalam memberikan layanan perawatan kritis; informasi ini saling melengkapi dengan apa yang akan dibahas dalam Bab 3. KEPERAWATAN BERBASIS BUKTI KEPERAWATAN berbasis bukti (EBN) adalah 'Aplikasi informasi yang valid, relevan, berbasis penelitian dalam pengambilan keputusan perawat. Bukti penelitian, bagaimanapun, hanya satu dari empat pertimbangan dalam membuat keputusan klinis. Tiga pertimbangan lain termasuk: (1) pengetahuan tentang kondisi pasien (yaitu preferensi dan gejala); (2) keahlian klinis dan penilaian perawat; dan (3) konteks di mana keputusan itu terjadi (yaitu pengaturan, sumber daya). Gambar 3.1 memberikan gambaran skema EBN, menggunakan contoh keputusan tentang menyapih pasien dari ventilator mekanik. EBN telah muncul sebagai cara untuk meningkatkan praktik keperawatan dengan mempertimbangkan perawatan yang diberikan perawat kepada pasien, dan apakah perawatan ini menghasilkan hasil terbaik bagi pasien. Itu dipandang sebagai sikap dan proses. Sebagai suatu sikap, ini adalah cara mendekati praktik yang kritis dan mempertanyakan. Sebagai suatu proses, sejumlah langkah dalam EBN telah dijelaskan. Gambar 3.2 mengidentifikasi langkah-langkah ini, dengan rincian lebih lanjut tentang setiap langkah yang disediakan di bawah ini. Menerjemahkan Pertanyaan Klinis menjadi Pertanyaan Terstruktur Dalam situasi di mana perawat harus membuat keputusan klinis, penting bagi mereka untuk mempertimbangkan masalah atau masalah yang mereka hadapi dengan hati-hati karena memengaruhi bukti penelitian apa yang harus digunakan untuk membuat keputusan. Dengan

demikian, langkah pertama dalam proses EBN adalah menerjemahkan kueri klinis menjadi pertanyaan terstruktur, terjawab, dan terstruktur dengan baik. Pendekatan yang dikenal baik adalah format Populasi, Intervensi, Perbandingan, Hasil, lebih sering disebut sebagai PICO. Populasi mencerminkan kelompok pasien atau skenario klinis yang menjadi perhatian. Intervensi adalah salah satu opsi untuk praktik keperawatan tertentu. Perbandingan adalah praktik saat ini, atau opsi kedua untuk praktik. Akhirnya, Hasil adalah efek yang diharapkan dicapai oleh perawat, yang harus mencerminkan hasil pasien. Tabel 3.1 memberikan tiga contoh pertanyaan PICO yang relevan dengan asuhan keperawatan kritis. Temukan Bukti Terbaik Setelah pertanyaan yang jelas, terjawab, dan terstruktur telah dikembangkan, perawat dapat beralih ke meninjau literatur untuk menemukan jawabannya. Pertama, bukti harus ditemukan, yang melibatkan pencarian basis data perpustakaan. Beberapa database yang umumnya dicari termasuk Ovid CINAHL, Medline dan Cochrane. Artikel yang berhubungan dengan pertanyaan harus diambil. Artikel-artikel ini dapat berupa laporan tentang penelitian primer (yaitu ditulis oleh orang yang melakukan penelitian); tinjauan sistematis dari penelitian yang ada; atau pedoman praktik klinis yang telah dikembangkan dari penelitian primer dan tinjauan sistematis. Menilai Kritis Bukti Setelah berbagai sumber bukti telah diambil, mereka kemudian dinilai kualitas dan relevansinya dengan pertanyaan klinis. Di Australia, Dewan Riset Kesehatan dan Medis Nasional (NHMRC)5 telah menggambarkan strategi untuk menilai bukti penelitian tentang efektivitas intervensi. Ini memberikan kerangka kerja yang berguna untuk mempertimbangkan bukti penelitian untuk meningkatkan intervensi keperawatan, dan mengidentifikasi tiga pertanyaan untuk diajukan mengenai intervensi potensial: 1. Apakah ada efek nyata? 2. Apakah ukuran efeknya penting secara klinis? 3. Apakah bukti relevan dengan praktik? Pertanyaan pertama tentang efek nyata ini berkaitan dengan kekuatan penelitian yang telah dilakukan. Kekuatan penelitian memiliki tiga dimensi: tingkat bukti, kualitas studi individu, dan ketepatan statistiknya (dilambangkan dengan P nilaiatau interval kepercayaan). Meskipun ada sejumlah hierarki bukti yang berbeda (misalnya, lihat Jennings & Loan, 2001), kerangka kerja yang digunakan oleh NHMRC5 ditampilkan pada Tabel 3.2. Pertanyaan kedua berfokus pada apakah perbaikan bermakna pada perawatan dan hasil pasien akan terjadi jika temuan penelitian diterapkan dalam praktik. Ini juga mempertimbangkan bagaimana intervensi dibandingkan dengan praktik saat ini dalam hal perawatan dan hasil pasien. Pertanyaan ketiga menyampaikan gagasan bahwa potensi manfaat atau hasil intervensi harus penting bagi pasien, dan dapat direplikasi di pengaturan lain. NHMRC mengidentifikasi tiga jenis hasil: pengganti, klinis, dan pasien yang relevan (yang tidak saling eksklusif) (lihat Tabel 3.3). Hasil pengganti sering digunakan dalam perawatan kritis di mana pengukuran perubahan fisiologis yang sebenarnya (misalnya oksigen membawa kapasitas darah) digantikan oleh parameter yang lebih mudah diakses, dan sama-sama dapat diterima, (misalnya saturasi oksigen).

Hasil klinis adalah yang relevan langsung dengan praktik klinis, dan hasil yang relevan pasien adalah yang mungkin diartikulasikan sebagai signifikan oleh pasien / perawat. Saat menilai bukti penelitian, jenis hasil yang digunakan dalam penelitian harus dipertimbangkan. Menilai bukti menghasilkan pemahaman tentang kualitas bukti untuk praktik keperawatan tertentu. Mengintegrasikan Bukti ke dalam Praktek Ketika bukti kualitas yang baik untuk praktik tertentu diidentifikasi, penting untuk mempertimbangkan bukti ini di samping keahlian perawat, preferensi pasien, dan sumber daya yang tersedia. Pada dasarnya, bukti dapat menunjukkan bahwa praktik tertentu mencapai hasil pasien terbaik, tetapi jika perawat tidak memiliki keterampilan yang diperlukan untuk melaksanakan praktik, jika sumber daya tidak tersedia, jika pasien tidak menginginkan intervensi, atau situasi sedemikian rupa sehingga intervensi mungkin tidak sesuai untuk mereka, maka praktik ini tidak boleh dilaksanakan. Namun, dalam banyak situasi praktik akan berlaku untuk pasien dan perawat akan memiliki keterampilan dan sumber daya untuk melaksanakan praktik. Kadang-kadang, menerapkan praktik baru ini dapat berupa pengembangan pedoman praktik klinis atau protokol untuk aktivitas keperawatan tertentu. Pedoman praktik klinis dijelaskan di bagian selanjutnya. Mengevaluasi Kinerja Klinis Setelah praktik baru telah dilaksanakan, penting bagi perawat untuk menilai apakah itu memiliki efek yang diinginkan. Pada tingkat individu pasien, ini sering melibatkan penilaian pasien, sedangkan pada tingkat unit, mungkin melibatkan audit praktik atau penelitian. Audit praktik sering melibatkan peninjauan bagan pasien untuk menentukan sejauh mana praktik baru telah dilaksanakan dan hasilnya pada pasien. Penelitian mungkin berusaha untuk memahami hal-hal yang serupa, tetapi umumnya mengambil pendekatan yang lebih formal, menangani masalahmasalah seperti desain studi yang sesuai, persetujuan etika, dll. PEDOMAN PRAKTEK KLINIS Pengembangan dan penggunaan pedoman praktik klinis (CPG) adalah salah satu strategi untuk menerapkan EBN. CPG adalah pernyataan tentang perawatan kesehatan yang sesuai untuk keadaan klinis tertentu yang membantu praktisi dalam praktik sehari-hari mereka. Mereka dikembangkan secara sistematis untuk membantu dokter, konsumen dan pembuat kebijakan dalam keputusan perawatan kesehatan dan memberikan ringkasan penting dari bukti yang tersedia pada topik tertentu. Istilah lain yang sering digunakan secara sinonim dengan CPG termasuk protokol dan algoritma. Ada sejumlah manfaat menggunakan CPG. Mereka dipandang sebagai pusat perawatan pasien yang berkualitas karena, pada dasarnya, mereka membakukan perawatan. Mereka dapat memandu keputusan dan dapat digunakan untuk membenarkan dan melegitimasi kegiatan dan praktik. Namun, keterbatasan juga telah diidentifikasi. Pedoman yang dikembangkan dengan buruk mungkin tidak meningkatkan perawatan dan dapat benar-benar menghasilkan perawatan di bawah standar. Di bidang perawatan kritis, Unit Koordinasi dan Pemantauan Perawatan Intensif dari Departemen Kesehatan New South Wales telah memimpin pengembangan CPG yang terkait dengan enam intervensi keperawatan yang umum: (1)

Perawatan mata; (2) Perawatan mulut; (3) Menyedot tabung trakea; (4) stabilisasi tabung endotrakeal; (5) Perawatan lini sentral; dan (6) Perawatan saluran arteri. Audit klinis sering digunakan untuk menetapkan kebutuhan untuk mengembangkan protokol baru di tingkat unit lokal. Audit klinis umumnya melibatkan tinjauan grafik, tetapi juga dapat menggunakan pengamatan langsung atau survei praktik. Audit klinis sering menetapkan variasi dalam praktik tanpa pembenaran yang memadai. Mengembangkan, Menerapkan, dan Mengevaluasi Pedoman Praktik Klinis Sejumlah langkah dilakukan ketika mengembangkan pedoman praktik klinis. Tabel 3.4 memberikan ikhtisar langkah-langkah ini, yang telah diadaptasi dari karya Miller dan Kearney. Sementara penelitian, tinjauan sistematis dan pendapat ahli membentuk dasar untuk CPG, kualitas bukti harus dinilai dan ringkasan keseluruhan pengetahuan sampai saat ini sangat penting. Ringkasan ini kemudian digunakan untuk mengembangkan pedoman, yang umumnya mencakup serangkaian pernyataan tentang perawatan yang akan diberikan dan alasan untuk perawatan ini. Setelah pedoman dikembangkan, sekelompok ahli dan pengguna harus menilai pedoman untuk akurasi, utilitas klinis dan pemahaman. Baru-baru ini, para ahli internasional mengembangkan instrumen penilaian 23 item, disebut Penilaian Pedoman untuk Penelitian dan Evaluasi (SETUJU), yang menilai lima domain: (1) ruang lingkup dan tujuan CPG (3 item); (2) keterlibatan pemangku kepentingan dalam pengembangan CPG (4 item); (3) kekakuan pengembangan (7 item); (4) kejelasan dan presentasi (4 item); dan (4) penerapan (5 item). Instrumen seperti SETUJU dapat digunakan untuk menilai kualitas CPG. Berdasarkan penilaian CPG, revisi mungkin diperlukan. Selanjutnya, strategi untuk menyebarluaskan dan mengimplementasikan pedoman harus dikembangkan. Yang penting, hanya menerbitkan dan mengedarkan CPG akan memiliki dampak terbatas pada praktik klinis, sehingga kegiatan spesifik harus dilakukan untuk mempromosikan kepatuhan CPG. Tujuh strategi berikut telah terbukti cukup efektif dalam mempromosikan kepatuhan pedoman: (1) sesi kelompok kecil interaktif; (2) kunjungan penjangkauan pendidikan; (3) pengingat; (4) dukungan keputusan terkomputerisasi; (5) pengenalan komputer dalam praktiknya; (6) kampanye media massa; dan (7) intervensi gabungan. Akhirnya, proses untuk mengevaluasi dan memperbarui pedoman secara teratur harus dikembangkan, yang mungkin melibatkan kegiatan peningkatan kualitas atau penelitian klinis. Singkatnya, dengan mengembangkan, menggunakan dan mengevaluasi pedoman praktik klinis, perawat dapat meningkatkan perawatan dan hasil pasien. Selain itu, penggunaan CPG harus memastikan bahwa praktik keperawatan didasarkan pada bukti terbaik yang tersedia. PEMANTAUAN KUALITAS DAN KESELAMATAN Bagian ini membahas langkah-langkah tingkat unit yang digunakan untuk mengevaluasi kualitas dan keamanan perawatan untuk pasien yang sakit kritis. Kualitas dan keamanan dalam perawatan kesehatan biasanya digambarkan dalam pendekatan Donabedian dengan tiga domain utama: 1. Hasil pasien - hasil perawatan dalam hal pemulihan, pemulihan fungsi dan / atau kelangsungan hidup (misalnya kematian, kualitas hidup terkait kesehatan).

2. Proses - praktik-praktik yang terlibat dalam pemberian perawatan (mis. Strategi pencegahan ulkus tekan). 3. Struktur - cara pengaturan dan / atau sistem perawatan kesehatan diatur untuk memberikan perawatan (misalnya penempatan staf, tempat tidur, peralatan). Baru-baru ini, domainkeempat budaya atau kontekstelah disarankan secara khusus untuk model keselamatan pasien untuk mengevaluasi konteks di mana perawatan diberikan. Model kontemporer untuk peningkatan layanan kesehatan mengakui bahwa sumber daya (struktur) dan kegiatan yang dilakukan (proses) harus ditangani dalam konteks (budaya) tertentu untuk meningkatkan kualitas layanan (hasil). Tujuan keseluruhan dari peningkatan kualitas (QI) adalah untuk menyediakan perawatan kesehatan yang aman, efektif, berpusat pada pasien, tepat waktu, efisien dan adil. Kegiatan QI mengidentifikasi dan mengatasi kesenjangan antara pengetahuan dan praktik. Yang penting, kegiatan ini perlu mencerminkan bukti klinis terbaru dan kuat untuk meningkatkan perawatan pasien dan mengurangi bahaya. Pendekatan yang paling umum digunakan untuk peningkatan cepat dalam perawatan kesehatan adalah plan-do-study-act (PDSA) metode di mana empat langkah penting dilakukan secara berkesinambungan untuk memastikan proses terus ditingkatkan: 1. Merencanakan - mengidentifikasi tujuan, menentukan tujuan dan sasaran untuk meningkatkan area praktik klinis, dan bagaimana hal itu dapat dicapai (yaitu bagaimana menguji intervensi). 2. Lakukan - laksanakan rencana aksi, kumpulkan informasi yang relevan yang akan menginformasikan apakah intervensi berhasil dan dengan cara apa, perhatikan masalah dan pengamatan tak terduga yang muncul. 3. Studi - hasil intervensi, khususnya dampaknya terhadap peningkatan praktik, dengan memperhatikan kekuatan dan keterbatasan intervensi. 4. Bertindak - tentukan apakah intervensi harus diadopsi, ditinggalkan atau diadaptasi untuk pengujian siklus cepat yang dimulai kembali pada fase Rencana. Berbagai kegiatan spesifik telah digunakan dalam pengaturan ICU untuk menerjemahkan temuan dari literatur untuk meningkatkan praktik klinis. Pemantauan kualitas mencakup pengukuran, dan respons terhadap, insiden dan pola kejadian buruk (AE). Kejadian buruk terjadi hingga 17% dari semua rawat inap di rumah sakit, dan biaya sistem perawatan kesehatan Australia sekitar $ 2 miliar per tahun. Sekitar 18.000 kematian di rumah sakit per tahun dikaitkan dengan AE dan umumnya terjadi sebagai akibat dari kesalahan sistem. Separuh AE dianggap dapat dicegah dengan strategi seperti protokol yang ditingkatkan, pemantauan berkualitas lebih baik, peningkatan pelatihan dan peluang untuk berkonsultasi dengan spesialis atau rekan sejawat mengenai keputusan klinis. Penelitian telah mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi spesifik untuk efek samping yang terkait dengan jalan napas pasien dan transportasi intra-rumah sakit. Sejumlah metode untuk pelaporan AE seperti audit grafik pengamatan langsung dan pelaporan mandiri atau difasilitasi dapat digunakan; masing-masing memiliki kekuatan dan keterbatasannya. Pengamat terlatih melaporkan lebih banyak peristiwa yang tidak diinginkan

tetapi metode ini mahal, padat karya dan rentan terhadap efek Hawthorne. Baik bagan audit dan pelaporan insiden hanya mencerminkan apa yang dipetakan atau dilaporkan, tetapi bahkan ketika bagan audit, pelaporan insiden, pelaporan dokter umum dan sumber eksternal, seperti tinjauan ulang kolonial, digunakan bersama-sama, beberapa peristiwa buruk akan terlewatkan. Yang penting, pelaporan sendiri atau difasilitasi, seperti Studi Pemantauan Insiden Australia (AIMS) secara rutin digunakan metode pengawasan di banyak negara. Administrasi obat adalah intervensi yang paling umum dalam perawatan kesehatan, tetapi proses manajemen obat dalam pengaturan rumah sakit akut adalah kompleks, dan menciptakan risiko bagi pasien. Akibatnya, kejadian yang berhubungan dengan pengobatan adalah AE yang paling umum untuk pasien rawat inap. Kejadian obat yang tidak diinginkan (ADE) sering terjadi di rumah sakit Australia, dengan kejadian yang dapat dicegah dan berdampak tinggi yang melibatkan antikoagulan, antiinflamasi, dan obat kardiovaskular (lebih dari 50% ADE), serta antineoplastik, opioid, steroid, dan antibiotik (umumnya digunakan dalam unit perawatan kritis). Peristiwa secara klinis signifikan dalam 20% kasus. Sejumlah strategi telah dilembagakan di Australia di bawah naungan Kebijakan Obat Nasional, termasuk kualitas penggunaan obatobatan (QUM) framework. Namun, tetap ada kurangnya konsensus tentang bagaimana mengukur keamanan obat - baik karena kesalahan atau efek samping - di mana: ● kesalahan adalah kegagalan dalam manajemen klinis, mengakibatkan potensi bahaya pada pasien ● efek samping terkait dengan kerusakan (cedera) pasien yang sebenarnya. Kejadian aktual dari kedua tindakan lebih tinggi dari apa yang dilaporkan. Untungnya, sebagian besar kesalahan perawatan kesehatan tidak mengakibatkan kerusakan pada pasien karena proses jaring pengaman. Meskipun demikian, telah diperkirakan bahwa satu kesalahan obat intravena yang serius dapat terjadi setiap hari di rumah sakit dengan 400 tempat tidur. Sekitar 5% kesalahan pengobatan berhubungan dengan pompa infus. Pompa ini digunakan untuk memberikan obat berdampak tinggi, seperti inotrop, heparin atau antineoplastik. Oleh karena itu penting untuk mengevaluasi intervensi yang dapat mengurangi kejadian dan dampak dari kejadian obat intravena yang merugikan, terutama dalam pengaturan perawatan kritis. Bukti terbaru menunjukkan bahwa perawat yang terganggu sementara pemberian obat mungkin memiliki peningkatan risiko membuat kesalahan pengobatan, mendorong panggilan untuk semua petugas kesehatan untuk melakukan upaya bersama untuk mengurangi gangguan terhadap tugas klinis. Kegiatan lain yang meneliti kualitas perawatan meliputi analisis laporan kejadian seperti Australian Incident Monitoring Study (AIMS), Quality in Australian Health Care Study (QAHCS) dan indikator Dewan Australia tentang Standar Kesehatan (ACHS). Indikator ACHS saat ini untuk perawatan intensif termasuk: ● ketidakmampuan untuk menerima pasien ke ICU karena sumber daya yang tidak memadai ● operasi elektif ditunda atau dibatalkan karena kurangnya tempat tidur ICU / HDU ● pasien dipindahkan ke fasilitas lain karena tidak tersedianya tempat tidur ICU ● keterlambatan tentang keluarnya pasien dari ICU lebih dari 12 jam

● pasien keluar dari ICU setelah berjam-jam (yaitu antara pukul 6 sore dan 6 pagi) ● mengenali dan merespons kemunduran klinis dalam waktu 72 jam setelah dipulangkan dari ICU ● pasien dirawat dengan tepat untuk profilaksis VTE dalam waktu 24 jam masuk ke ICU ● Tingkat bakteremia terkait-pusat ICU ● penggunaan sistem penilaian pasien (partisipasi dalam database dan survei nasional). Kegiatan serupa terbukti secara internasional, di mana konsep 'ilmu keselamatan' (pengurangan kesalahan dan pemulihan) diterapkan untuk praktik perawatan kritis. Indikator proses perawatan berkualitas telah dikembangkan, termasuk perawatan terkait dengan pencegahan pneumonia terkait ventilator (VAP) dan manajemen kateter vena sentral. Tabel 3.5 menguraikan indikator proses dengan bukti klinis yang baik dan / atau rekomendasi kuat untuk digunakan oleh badan profesional, seperti Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan (AHRQ) di AS. Berbagai alat pendukung klinis telah dikembangkan dan digunakan untuk mengukur kepatuhan dengan standar klinis praktik terbaik ini. Bentuk tujuan harian, misalnya, telah digunakan untuk membantu komunikasi antara dokter selama dan setelah putaran bangsal multidisiplin dan memastikan bahwa semua staf menyadari perawatan apa yang harus diterima pasien dan apa rencana klinisnya. Sebuah mnemonic populer yang dikembangkan untuk digunakan oleh dokter ICU selama penilaian pasien adalah 'FASTHUG' yang merupakan singkatan dari Feeding, Analgesia, Sedation, profilaksis Thromboembolism, peningkatan Head-of-bed, peningkatan ulkus karena stres dan pencegahan maag. Bersama dengan bundel perawatan dan daftar periksa (dirinci di bawah) alat ini memfasilitasi perawatan standar dan meningkatkan komunikasi antara dokter. CARE BUNDLES Pendekatan QI yang berkembang untuk penggunaan optimal dari pedoman praktik terbaik di samping tempat tidur adalah pengembangan 'bundel perawatan'. Kumpulan perawatan adalah seperangkat intervensi berbasis bukti atau proses perawatan, diterapkan pada pasien tertentu. Sejumlah bundel telah dikembangkan untuk perawatan kritis oleh Institute for Healthcare Improvement (IHI) di AS (lihat Tabel 3.6). Tabel 3.7 menguraikan studi yang meneliti proses pemberian perawatan di unit perawatan kritis, termasuk yang di mana bundel perawatan diimplementasikan dan dievaluasi. Peningkatan kepatuhan bundel dikaitkan dengan penurunan lama rawat inap ICU, penurunan hari ventilator dan peningkatan throughput pasien ICU, dan penurunan tingkat pneumonia terkait ventilator. Studi peningkatan kualitas lainnya menargetkan proses perawatan yang sama tanpa mengambil pendekatan terpadu. Berbagai tindakan menunjukkan peningkatan hasil: ● penurunan VAP, tingkat infeksi aliran darah terkait-kateter (CR-BSI) dan LOS ● peningkatan hari antara CR-BSIs ● penurunan mortalitas rumah sakit karena jumlah intervensi proses meningkat ● pengurangan total biaya rumah sakit yang disesuaikan dengan keparahan terkait dengan peningkatan ukuran proses perawatan, termasuk kontrol glukosa, penggunaan makanan enteral dan sedasi yang sesuai.

Meskipun penelitian mengungkapkan perbaikan dalam proses dan hasil, variasi tingkat kepatuhan dengan langkah-langkah proses juga dilaporkan (lihat Tabel 3.7 untuk detail). Satu studi mengungkapkan semakin buruk kondisi pasien, semakin kecil kemungkinan mereka menerima praktik yang memenuhi syarat. DAFTAR PERIKSA Daftar periksa memiliki potensi untuk mencegah kelalaian dalam perawatan dengan menjadi pengingat bagi penyedia layanan kesehatan untuk pengiriman perawatan berkualitas yang tepat untuk setiap pasien, setiap saat, dalam lingkungan klinis yang kompleks. Daftar periksa biasanya berisi daftar item tindakan atau kriteria yang disusun secara sistematis, memungkinkan orang yang melengkapinya untuk mencatat ada atau tidaknya item individu untuk memastikan bahwa semuanya dipertimbangkan atau diselesaikan. Dalam pengaturan perawatan kritis, daftar periksa telah digunakan untuk memfasilitasi pelatihan staf, mendeteksi kesalahan, memeriksa kepatuhan dengan standar keselamatan dan proses perawatan berbasis bukti (seperti yang diuraikan sebelumnya), meningkatkan pengetahuan tentang tujuan yang berpusat pada pasien dan meminta dokter untuk meninjau tertentu berlatih pada putaran pagi di ICU. Temuan dari studi mencatat bahwa daftar periksa: ● membantu dalam meningkatkan pemahaman tujuan terapi pasien ● peningkatan kepatuhan dengan standar keselamatan ● mendeteksi kesalahan keselamatan pasien dan kelalaian dalam perawatan ● peningkatan kepatuhan terhadap perawatan berbasis bukti ● terbukti bermanfaat dalam mempersiapkan prosedur ● tidak memakan waktu ataupadat karya ● ketika dikembangkan bersama dengan dokter, menghasilkan alat yang valid dan andal yang secara konsisten digunakan ● memungkinkan pengumpulan langkah-langkah proses waktu-nyata untuk membantu dalam identifikasi segera anomali. Tiga studi menunjukkan bahwa daftar periksa juga berkontribusi pada peningkatan hasil: (1) mengurangi LOS, hari ventilator, unit mortalitas; (2) mengurangi infeksi aliran darah terkait kateter; dan (3) penurunan rata-rata tarif bulanan VAP. Namun, kurangnya ketelitian metodologis dalam studi ini mencegah hubungan sebab akibat antara penggunaan daftar periksa dan peningkatan hasil. TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI Departemen kesehatan terus mengembangkan sistem dan proses yang akan menghasilkan catatan medis elektronik lengkap. Di Australia, strategi e-kesehatan nasional telah ditetapkan, dengan National E-Health Transition Authority (NEHTA), sebuah perusahaan yang didirikan oleh pemerintah Australia, Negara Bagian dan Wilayah, diberi tanggung jawab untuk membangun fondasi (termasuk pengembangan standar) untuk e-kesehatan di seluruh sektor kesehatan Australia. Tujuan utamanya adalah sistem catatan kesehatan elektronik individu yang dirancang untuk memberikan 'catatan informasi kesehatan individu yang dikonsolidasikan dan dirangkum

bagi konsumen untuk diakses dan digunakan sebagai mekanisme untuk meningkatkan koordinasi perawatan antara tim penyedia perawatan'. (hal.13) Dalam kombinasi dengan inisiatif ini, teknologi informasi dan komunikasi (TIK) juga berkembang menjadi praktik klinis. Perawatan kritis khususnya berada di garis depan dari perkembangan ini, dengan sistem informasi klinis di tempat tidur, strategi pemasukan pesanan, dukungan keputusan, teknologi genggam dan prakarsa telehealth yang terus berkembang dan mempengaruhi praktik. Bagian ini mengkaji dampak saat ini dan masa depan yang akan dimiliki teknologi ini pada perawatan dan keselamatan pasien, dan pada alur kerja dan praktik dokter, karena informasi klinis sepenuhnya berasimilasi dengan praktik berbasis bukti dan sistem pendukung keputusan klinis. Sistem Informasi Klinis Sistem informasi klinis (CIS) memungkinkan pengumpulan, penyimpanan, pengambilan, dan pelaporan informasi berbasis pasien yang lebih baik, dan dapat memfasilitasi hasil penelitian berbasis unit dan kegiatan peningkatan kualitas. Komputerisasi kegiatan pemantauan dan terapeutik untuk pasien sakit kritis dimulai pada 1960-an, dan kini telah berevolusi untuk mencakup semua aspek perawatan pasien seperti pemantauan kardiorespirasi, ventilasi mekanis, pengiriman cairan dan obat-obatan, pencitraan dan hasil pengujian diagnostik. CIS di samping tempat tidur berbasis pasien menawarkan fungsi dan antarmuka perangkat yang semakin canggih, memungkinkan pengambilan, tren, dan pelaporan data waktu nyata, dan tautan ke basis data relasional. Pengenalan teknologi 'pompa pintar' intravena adalah salah satu aplikasi yang bertujuan mengurangi kejadian obat yang merugikan dan meningkatkan perawatan pasien dengan mendukung pedoman berbasis bukti untuk manajemen obat. Perangkat lunak pencegahan kesalahan operator didasarkan pada perpustakaan obat berbasis perangkat dengan batas konsentrasi / dosis yang ditetapkan oleh institusi yang tergabung dalam fungsi pompa. Fungsi perangkat lunak yang dihasilkan termasuk peringatan dokter (untuk kesalahan penekanan tombol) dan data log transaksi (analisis pasca insiden). Kesalahan pengobatan dan kejadian obat yang merugikan dapat dideteksi oleh perangkat lunak ini, tetapi faktor-faktor perilaku teknologi dan keperawatan lebih lanjut harus diatasi sebelum dampak yang terukur pada kesalahan obat yang merugikan dapat dicapai. Proporsi ICU di Australia dan Selandia Baru menggunakan CIS tidak diketahui, sedangkan estimasi untuk unit yang menggunakan charting elektronik di Amerika Utara adalah 10-15%. Sistem generasi awal menjanjikan peningkatan efisiensi tetapi tidak menunjukkan penurunan aktual dalam beban kerja keperawatan atau pola aktivitas, termasuk di satu situs Australia. Sistem generasi ketiga saat ini (sistem operasi Windows NT [atau yang setara] dengan basis data relasional dan tampilan grafik yang ditingkatkan dan antarmuka pengguna) telah mengurangi waktu dokumentasi (52 menit per shift 8 jam) dan meningkatkan proporsi waktu untuk kegiatan perawatan langsung. Meskipun temuan positif ini, dicatat bahwa CIS tidak akan memungkinkan pengurangan staf keperawatan; sebaliknya, setidaknya posisi keperawatan setengah waktu diperlukan untuk mengelola sistem. Sebuah penelitian di Australia menunjukkan pengurangan yang signifikan dalam pengobatan dan kesalahan cairan intravena dan timbulnya area tekanan,

dan peningkatan variasi antara pesanan dan pengaturan ventilator, setelah implementasi CIS. Sampel staf keperawatan merasa bahwa CIS juga meningkatkan waktu perawatan pasien dan mengurangi waktu dokumentasi, sementara tingkat perekrutan dan retensi staf meningkat. Temuan bahwa perawat perawatan kritis menerima teknologi baru telah dicatat sebelumnya. Masalah lain juga perlu dipertimbangkan. Keakuratan data (kebenaran dan kelengkapan set data) dari input manual dan otomatis ke sistem informasi memerlukan evaluasi. Sementara entri otomatis menghilangkan kesalahan transkripsi dari sumber data lain, penggunaan data 'carryover' ke bidang baru, frekuensi pengambilan sampel, dan penerimaan klinis oleh dokter terhadap data yang dihasilkan monitor dapat secara keliru mempengaruhi keakuratan data (mis. bentuk gelombang arteri paru yang teredam tidak diperiksa, dengan pembacaan yang salah didokumentasikan). Selain kesalahan yang terkait dengan memasukkan dan mengambil informasi, kesalahan juga dapat muncul jika sistem tidak dirancang untuk meningkatkan komunikasi antara petugas kesehatan dan memfasilitasi koordinasi proses kerja. Lebih lanjut, fungsi 'peringatan klinis' tidak memiliki kekhususan untuk mendeteksi kejadian penting secara klinis dan dapat membahayakan keselamatan pasien bila digunakan secara berlebihan dalam pengaturan klinis dengan satu penelitian yang menunjukkan 49-96% peringatan keamanan obat ditimpa oleh dokter. Untuk mengatasi keterbatasan ini dan lainnya, sistem di masa depan akan menyediakan kemampuan nirkabel, akses jarak jauh, peringatan 'pintar', pengenalan tulisan tangan, formulir yang dikonfigurasikan oleh dokter, diagram alur dan laporan menggunakan struktur data dan terminologi standar. Tingkat fungsionalitas ini akan memungkinkan dukungan keputusan dengan pedoman praktik klinis berbasis bukti online, peringatan klinis real-time, dan informasi riwayat pasien online melalui rekam medis elektronik lengkap. Entri Terkomputerisasi dan Dukungan Pengambilan Keputusan entri (CPOE) dokter yang terkomputerisasi dipandang sebagai inovasi penting dalam mengurangi kesalahan medis, melalui meminimalkan kesalahan transkrip, memicu peringatan untuk interaksi obat yang merugikan dan memfasilitasi adopsi pedoman klinis berbasis bukti. Entri pesanan yang terkomputerisasi digunakan untuk pengobatan dan resep cairan intravena, pemesanan tes diagnostik dan manajemen hasil, dan ventilasi mekanis atau pesanan perawatan lainnya. Implementasi CPOE dan sistem pendukung keputusan klinis terkait (CDSS) telah menunjukkan pengurangan signifikan dalam kesalahan pengobatan dan permintaan pesanan yang berlebihan atau tidak perlu, dan peningkatan kepatuhan dengan pedoman praktik. Sistem pendukung keputusan klinis berhubungan dengan database rumah sakit untuk mengambil data klinis spesifik pasien dan relevan lainnya dan untuk menghasilkan tindakan yang direkomendasikan. Yang penting, pengambilan keputusan klinis di samping tempat tidur dapat ditingkatkan dengan menyediakan dokter dengan alat yang tersedia yang menggabungkan informasi klinis yang relevan dan obat berbasis bukti. Peringatan dokter (misalnya alergi atau efek interaksi) atau konfirmasi (misalnya untuk memeriksa koagulasi ketika meresepkan warfarin) dapat dihasilkan. Sejumlah penelitian telah menunjukkan peningkatan pemberian perawatan pasien setelah pengenalan pengingat tersebut. Seperti halnya implementasi CIS,

pemeriksaan alur kerja dokter dan pola pemberian perawatan dan perencanaan terperinci diperlukan untuk keberhasilan implementasi proses CPOE. Secara khusus, agar dekripsi, prioritas dan langkah-langkah penerjemahan dalam proses pesanan pengobatan atau pengobatan memerlukan tinjauan untuk meminimalkan potensi kesalahan. Additional developments involving wireless communication, personal digital assistants and closed-loop delivery systems will improve the efficiency, effectiveness and adoption of this innovation in clinical practice. Closed-loop delivery adjusts drug or fluid delivery based on active feedback from the target parameter (eg inotropic dosages adjusted to a range for mean arterial pressure). Handheld Technologies Wireless applications enable both clinical access and portability and mobility within a critical care environment at the point of care. Clinical uses for personal digital assistant (PDA) and Smartphone technologies continue to evolve at a rapid pace. These handheld computers use operating systems and pen-like styluses that enable touch-screen functionality, handwriting recognition, and synchronisation with other hospital-based computer systems. An increasing array of clinical applications and content are available for downloading to PDAs, including drug reference information (eg MIMS on PDA), clinical guidelines, medical calculators and internetbased literature searches. PDA use has been reported as a helpful nursing education tool, with nursing students reporting specific benefits of PDA use such as having access to readily available data, validation of thinking processes and facilitation of care plan re-evaluation. In critical care, PDAs have been used to document clinical activities, such as logging critical care procedures, which was demonstrated as feasible and useful, although adoption and user acceptance was not uniform. They have also been used to deliver point-of-care decision support to improve antibiotic selection and prescribing, and an interactive weaning protocol that assisted care providers wean patients from mechanical ventilation more efficiently when compared with the use of a paperbased weaning protocol. The benefits of this mobile computing also create concerns, particularly regarding confidentiality of patient information. Health services therefore need policies for managing handheld devices, including password protection, data encryption, authenticated synchronisation and physical security. In particular, wireless applications require appropriate standards for data security (eg wireless-fidelity protected access 2 [WPA2] compliance). As these issues are addressed, these technologies will form an integral component of routine clinical practice in critical care. Telehealth Initiatives Remote critical care management (eICU) using telemedicine/telehealth technologies is expanding as the necessary high bandwidths for transmitting large amounts of data and digital imagery become available between partner units or hospitals. Videoconferencing functions enable direct visualisation and communication of patients and on-site staff with the 'virtual' critical care clinician or team. Review of real-time physiological data, patient flowcharts and other documents (eg electrocardiograms, laboratory results) or images (eg radiographs) provide a comprehensive data set for patient assessment and management.

This technology-enabled remote care initiative is of particular value for critical care units where no or limited on-site intensivist resources are available. Despite various methodological limitations, several studies using 'before and after' comparisons have indicated improved outcomes such as decreases in severity-adjusted hospital mortality, incidence of ICU complications, ICU length of stay, and ICU costs. One study demonstrated improved outcomes for neurological ICU patients through the use of a robotic tele-ICU system that made rounds in response to nurse paging. More recent studies, however, have not found improvement in patient outcomes as a result of telemedicine technology, highlighting the complex nature of these initiatives and the difficulties evaluating them. One local study instead observed improvements in patient management (ie increased discharges and decreased transfers) for moderate trauma patients upon implementation of a virtual critical care unit that linked a district hospital ED with a metropolitan tertiary hospital ED. Further studies that include detailed descriptions of system implementation are required in determining the most effective elements of this technology in critical care settings. In addition to remote patient assessment and management, telecommunications have been used to deliver continuing education to rural healthcare professionals for many years via audio, video and computer. More recently, distance education has been delivered via webbased courses accessed over the internet. For example, a web-based educational tool was used to provide information about the classification of pressure ulcers and the differentiation between pressure ulcers and moisture lesions to both student and qualified nurses. The potential use of web logs or 'blogs', online communities and virtual preceptorships in nursing education has also been discussed. Continuing professional development (CPD) opportunities are also provided online, for example AusmedOnline contains a range of resources and learning activities that count towards CPD for registration requirements. However, more work is required to determine how successful these technological advances are on educational outcomes. PATIENT SAFETY The signing of the Declaration of Vienna in 2009 (Appendix A4) committed critical care organisations around the world, including the World Federation of Critical Care Nurses, to patient safety. Patient safety is viewed as a crucial component of quality. Over the years, numerous definitions of patient safety have emerged in the literature. The Institute Of Medicine described it as the prevention of harm, however, more recently, the European Agency, Safety Improvement for Patients in Europe, asserted it was about identifying, analysing and minimising patient risk. This latter description is appealing as it leads us to consider the degree of risk situations pose for patient harm and targeting those that are either high risk or frequent in occurrence. Three techniques used to understand patient risk are analysing reports of adverse events, root cause analyses and failure mode and effect analysis. Recent research on adverse events in critical care has helped to both better understand patient risks and target improvement activities. For example, medications, indwelling lines and equipment failure were the three most frequent types of adverse events in a study of 205 Intensive Care Units world-wide. Focusing on analysing the narratives written about adverse events is viewed as an important way to learn

from errors. Root cause analyses is a structured process generally used to analyse catastrophic or sentinel events. Learning from both incident reporting such as AIMS and root cause analyses is based on the premise that the information they contain is of sufficient quality to allow accurate analysis, interpretation and detection of the root causes of problems, and even more importantly, the formulation and implementation of corrective actions. Failure mode and effect analysis identifies potential failures and their effects, calculating their risk and prioritising potential failure modes based on risk. In addition to examining patient risk, another strategy has focused on understanding the safety culture of a unit or organisation, with subsequent activities aimed at improving components of this culture. SAFETY CULTURE Measurement of the baseline safety culture facilitates an action plan for improvement. Safety culture has been defined as 'the product of individual and group values, attitudes, perceptions, competencies, and patterns of behaviour that determine the commitment to, and the style and proficiency of, an organisation's health and safety management. It is commonly referred to as 'the way we do things around here. A widely used instrument to measure safety culture, the Safety Attitudes Questionnaire (SAQ), focuses on six domains: teamwork climate, safety climate, job satisfaction, perceptions of management, working conditions and stress recognition. Interestingly, two studies in the USA that used the SAQ showed that nurses and doctors differed in their perceptions of safety culture. One strategy to improve the safety culture has involved identifying factors that make organisations safe, which in turn allows initiatives to be developed that target areas of specific need. For example, five characteristics of organisations that have been able to achieve high reliability include: 1. safety viewed as a priority by leaders 2. flattened hierarchy that promotes speaking up about concerns 3. regular team training 4. use of effective methods of communicating 5. standardisation. Many of these five factors fall under the category of 'non-technical' skills. Other non-technical skills include situational awareness and decision making. Importantly these skills can be learned. For example, the Anaesthetists' Non-Technical Skills (ANTS) is a training program developed in Scotland, that focuses on task management, team working, situational awareness and decision making. A second training program, Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety (TeamSTEPPS), developed in the US, is designed to develop competency in four areas: team leadership, situational monitoring, mutual support (or back-up behaviours) and communication. Thus, training programs can be used to help develop various non-technical skills, ultimately promoting a culture of safety within the critical care environment. RAPID RESPONSE SYSTEMS Rapid Response Systems (RRS) are systems that have developed to first recognise, and then to provide emergency response to, patients who experience acute deterioration. The Australian

Commission on Safety and Quality in Health Care have identified eight essential elements in a RRS (Table 3.8). Recently, the recognition aspect of RRS has been referred to as the afferent limb, whereas the response aspect has been called the efferent limb. The afferent limb involves the use of various track and trigger systems to identify patients at risk of deterioration. The efferent limb is comprised of teams of specialists who provide treatment and care to the deteriorating patient. Each of these components is briefly described. Afferent Limb Recognising the deteriorating patient, the afferent limb has focused on measuring clinical signs including vital signs, level of consciousness and oxygenation as well as acting on abnormalities in these measurements. variety of scoring systems to identify ward patients with clinical deterioration have evolved as part of the development of critical care outreach, including the MET, early warning scoring (EWS), and patient-at-risk (PAR) criteria (see Table 3.9). Other modified criteria are also in use. All systems identify abnormalities in commonly measured parameters (eg respiratory rate, heart rate, blood pressure, neurological status). Other parameters used in patient assessment are oxygen saturation, temperature in PAR, urine output in PAR and EWS. The EWS/PAR systems include an ordinal scoring approach used as calling criteria for contacting the admitting medical team, ICU staff, the critical care outreach team or the MET, depending on the severity of the patient's clinical deterioration and the resources available in the local clinical environment. Efferent Limb The efferent limb involves the response to clinical deterioration. Two types of services have emerged to respond to deteriorating ward patients: Rapid Response Team (RRT) and ICU Liaison Nurses (LN). RRT is an umbrella term that refers to the teams responding to deteriorating patients. In Australia and New Zealand these teams are known as Medical Emergency Teams (MET), while in the United Kingdom they are referred to as Critical Care Outreach Teams (CCOT) and in North America the umbrella term of RRT is used. Irrespective of the title used, RRT generally comprise an experienced nurse and a doctor, and in the case of North America, may include a respiratory therapist. RRT have replaced the traditional 'cardiac arrest' team in many hospitals, although the evidence base on the effectiveness of the system is not clear. RRT assess deteriorating patients and then initiate emergency treatments to stabilise patients. Table 3.10 summarises some of the recent research on RRT. To note, most of the research has been undertaken in Australia, where MET were first developed. The second type of efferent limb service is the ICU LN. LN services are a proactive strategy aimed at ward patients who have complex care needs that may overextend the skills of ward staff. In some hospitals LNs are part of the RRT. The role of the ICU LN is described as one of education of both staff and patients, supervision, follow-up of patients discharged from ICU, liaison and coordination with ward staff, assessment, assistance in development and coordination of the discharge plan, preparation of written documentation and referral. Despite the broadly defined nature of this role, one of its primary aspects involves supporting other staff, both within

and beyond the ICU, in providing continuity of care for ICU patients. The scope of practice, qualifications and job titles of LNs have yet to be standardised, although a LN Special Interest Group now exists under the auspices of the Australian College of Critical Care Nurses. This group is working to develop a standard role description and core competencies for the LN role. Interestingly, while the literature about LNs is predominantly from Australia and New Zealand, the service is now emerging in countries such as Canada and Scotland.