Kel 4 Dokumentasi.docx

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubahjangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan ke perawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi - konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional. Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang ter jadi dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tind akan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan. Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.

1.2

Rumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan Model Dokumentasi? 2. Apa yang dimaksud dengan Source Oriented Record ? 3. Apa yang dimaksud dengan Problem Oriented Record ?

1

4. 5. 6. 7. 8.

Apa yang dimaksud dengan Progress Oriented Record ? Apa yang dimaksud dengan Charting By Exception ? Apa yang dimaksud dengan Problem Intervention Evaluation? Apa yang dimaksud dengan Process Oriented System? Apa yang dimaksud dengan Core?

1.3

Tujuan 1. Untuk mengetaui apa itu Model Dokumentasi 2. Untuk mengetahui apa itu Source Oriented Record 3. Untuk mengetahui apa itu Problem Oriented Record 4. Untuk mengetahui apa itu Progress Oriented Record 5. Untuk mengetahui apa itu Charting By Exception 6. Untuk mengetahui apa itu Problem Intervention Evaluation 7. Untuk mengetahui apa itu Process Oriented System 8. Untuk mengetahui apa itu Core

1.4

Manfaat a. Umum Menambah

pengetahuan

tentang model

pendokumentasian

asuhan

keperawatan. b. Khusus Dapat

memenuhi

tugas

yang diberikan

bahan belajar bagi para pembaca

untuk

pendokumentasian asuhan keperawatan .

2

kepada

kami

mengetahui

Sebagai model

BAB II PEMBAHASAN 2.1

Pengertian Model Dokumentasi Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukkan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memeberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkat teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan. Model Dokumentasi Keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu : 1. Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record). 2. Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record). 3. Model Dokumentasi POR (Progress Oriented Record). 4. Model Dokumentasi CBE (Charting By Exception). 5. Model Dokumentasi PIE (Problem Intervention Evaluation). 6. Model Dokumentasi Process Oriented System. 7. Sistem Dokumentasi Core.

2.2

Source Oriented Record (SOR) Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber. Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berisi pesan dari dokter. Catatan – catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang 3

mengelolah pendokumentasian. Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan fomulir grafik, format pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostic, formulir masuk Rumah Sakit dan formulir untuk tindkan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.

Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen, yaitu : 1. Lembaran penerimaan berisi biodata. 2. Lembaran instruksi dokter. 3. Lembaran riwayat medis atau penyakit. 4. Catatan perawat. 5. Catatan dan laporan khusus.

Format model dokumentasi SOR (Source Oriented Record).

Tanggal

Waktu

Sumber

Catatan Perkembangan

Tanggal/

Waktu intervensi

P/D/F/G

Meliputi :

bulan/

-Pengkajian Keperawatan

tahun

-Diagnosa Keperawatan -Rencana Keperawatan -Tindakan Keperawatan -Evaluasi Keperawatan

Tanda tangan

4

Sumber :

P ( Perawat ) D ( Dokter ) F ( Fisioterapi ) G ( Ahli Gigi )

Keuntungan model dokumentasi SOR adalah : a. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi. b. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian. c. Proses pendokumentasian menjadi sederhana. Kerugian model dokumentasi SOR adalah : a. Sulit untuk mencari data sebelumnya. b. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak. c. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien. d. Perkembangan klien sulit dipantau.

2.3

Problem Oriented Record (POR) Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Komponen – komponen model dokumentasi POR : 1. Data Dasar Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar ini meliputi : riwayat klien tentang keadaan

5

umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan datadata penunjang (Laboratorium dan diagnostik). 2. Daftar Masalah Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan kedalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift. kriteria daftar masalah yang dibuat adalah : a. Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah. b. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggung jawab untuk menuliskannya. c. Daftar ini berada pada bagian depan status klien. d. Tiap masalah diberikan tanggal, number rumusan masalah, serta nama perawat yang menentukan masalah tersebut. Format daftar masalah : Tgl

No

Masalah Klien

Diidentifikasi Oleh

1

1

Perawat mengidentifikasi masalah klien

6

Masalah Klien yang

3. Daftar Rencana Awal Asuhan Keperawatan Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah. Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen yaitu : a. Pemeriksaan diagnostic. b. Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khusus dan observasi yang harus dilakukan). c. Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang). 4. Catatan Perkembangan Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perekembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien. Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk : 1. SOAP yaitu data subjektif, data objektif, analisa data, perencanaan. 2. SOAPIER

yaitu

data

subjektif,

data

objektif,

analisa

data,

perencanaan, implementasi atau tindakan , evaluasi, pengkajian ulang. 3. PIE yaitu problem, intervensi, evaluasi.

Format Model Dokumentasi POR Data Dasar

DS :

Daftar

Rencana

Catatan

Masalah

Intervensi

Perkembangan

1

1

S

2

O

3

A

DO:

P

7

DS :

2

1

S

DO :

Dst

2

O

3

A P

Keuntungan Model Dokumentasi POR a. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi. b. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu. c. Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas. d. Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien. Kerugian Model Dokumentasi POR a. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar masalah. b. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu. c. Perawat yang rutin dalam memberikan asuhan keperawatan makin diabaikan dalam pendokumentasian proses keperawatan ini

2.4

Progress Oriented Record (P0R) Model dokumentasi POR (progress oriented record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien. Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR (progress oriented record yaitu :

8

1. Catatan Perawat Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi : a. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan kenkan keadaan klien. b. Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri. c. Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian. d. Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan e. Tindakan yang dilakukan dokter , yang mempengaruhi asuhan keperawatan. f. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.

2. Lembar Alur a. Hasil observasi yang dilakukan perawat pengukuran yang dilakukan secara berulang, dan yang tidak perlu ditulis secara naratif. b. Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.

3. Catatan pemulangan dari ringkasan rujukan Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi : a. Masalah kesehatan yang masih terjadi. b. Pengobatan terakhir. c. Penanganan yang masih harus diteruskan. d. Kebiasaan makan dan istirahat. e. Kemampuan untuk asuhan mandiri. f. Jaringan dukungan. g. Pola atau gaya hidup. h. Agama

9

Hal –hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah : a. Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien selanjutnya, mencangkup : 1. Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien. 2. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien. 3. Uraian mengenai keadaan klien. 4. Penjelasan

tentang

keterlibatan

keluarga

dalam

asuhan

keperawatan. 5. Uraian mengenai sumber daya diperlukan dirumah. b. Informasi untuk klien, mencangkup: 1. Penggunaan bahasa yang singkat, jelas dan mudah dipahami. 2. Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien. 3. Identifikasi

tindakan pencegahan

yang perlu diikuti atau

dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri. 4. Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien nantinya. 5. Pemberian daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi klien.

2.5

Charting By Exception (CBE) Model Dokumentasi CBE (charting by exception) adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yang tidak sehat yang mengganggu keadaan klien. Komponen Model Dokumentasi CBE (charting by exception) meliputi : 1. Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan menjabarkan indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut 10

termasuk instruksi dari dokter atau perawat, serta catatan pendidikan dan pemulangan klien. 2. Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan.

Keuntungan Model Dokumentasi CBE (charting by exception) adalah : a. Tersusun standar minimal untuk pengkajian dan intervensi keperawatan. b. Data yang tidak normal tampak jelas c. Data yang tidak normal mudah ditandai. d. Menghemat waktu ataupun lembar pendokumentasian. e. Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.

Kerugian Model Dokumentasi CBE (charting by exception) adalah : a. Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat. b. Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan c. Pendokumentasian yang bersifat rutin sering terabaikan d. Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.

Pedoman penulisan Model Dokumentasi CBE (charting by exception) adalah : 1. Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen. 2. Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan. 3. Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis. 4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan diberikan kepada klien. 5. Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.

11

2.6

Problem Intervention Evaluation (PIE) Model Dokumentasi PIE (problem intervention evaluation) merupakan suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekatan pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan. Karakteristik Model Dokumentasi PIE (problem intervention evaluation) adalah : 1. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk rumah sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas. 2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga untuk masalah yang kronis. 3. Intervensi yang dilaksanakan dan yang rutin, didokumentasi dalam flow sheet. 4. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik. 5. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan symbol “P (problem)”. 6. Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan symbol “I (intervention). 7. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat dengan symbol “E (evaluation). 8. Setiap masalah yang didentifikasi harus di evaluasi minimal setiap 8 jam. Keuntungan Model Dokumentasi PIE (problem intervention evaluation) adalah : a. Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan. b. Intervensi dan catatan perkembangkan dapat dihubungkan. c. Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatn yang kontinu. 12

d. Perkembangan klien selama dirawat dapat digambarkan. e. Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan. Kerugian Model Dokumentasi PIE (problem intervention evaluation) adalah Tidak dapat dipergunakan uuntuk pendokumentasian semua disiplin ilmu. Format Model Dokumentasi PIE (problem intervention evaluation) Tanggal

Jam

Pedokumentasian (remarks) 1 1.1 2 Es O Refleksi

2.7

Process Oriented System (POS) Model dokumentasi process oriented system yang disebut juga dengan model dokumentasi focus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnose keperawatan (masalah yang muncul ). Penyebab masalah atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien. Catatan perkembangan pada model dokumentasi fokus ditulis dengan menggunakan format DAR, yaitu 1. Datum (D) yaitu data subjektif dan data objektif. 2. Action (A) yaitu tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.

13

3. Response (R) yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepeda klien. Keuntungan Model Dokuementasi POS ( process oriented system) a. Model dokumentasian lebih Luas lebih luas dan lebih positif b. Sifatnya fleksibel c. Catatan rencana asuhan keperawatan model dokumentasi POS ini memudahkan data untuk di kenali. d. Waktu pendokumentasian lebih singkat e. Mudah di bergunk,dan dimengerti Kerugian Model Dokumentasi Process Oriented System adalah dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum dan uang sudah dilakukan. Format Model Dokumentasi Process Oriented System : Tanggal / waktu/

Masalah

Catatan Keperawatan

1…………………..

Datum :

tanda tangan Tanggal :

Action : Response :

Tanda tangan

14

2.8

Sistem Dokumentasi Core Sistem Dokumentasi Core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Catatan perkembangan pada model dokumentasi core, ditulis dengan menggunakan format DAE yaitu : 1. Datum (D) yaitu data subjektif dan data objektif. 2. Action (A) yaitu tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan pada klien. 3. Evaluation (E) yaitu evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

Komponen sistem dokumentasi core yaitu : 1. Pengkajian (data awal klien) 2. Flow sheet 3. Masalah keperawatan 4. Catatan keperawatan atau catatan perkembangan (DAE) 5. Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan untuk follow up). Format Sistem Dokumentasi Core Tanggal/ waktu/ tanda Diagnosis keperawatan

Catatan

tangan

(DAE)

Tanggal :

1……………………..

Data : Acion : Evaluation :

Tanda tangan

15

perkembangan

Keuntungan sistem dokumentasi core yaitu : 1. Dibutuhkan pemantauan yang teliti untuk jaminan mutu layanan keperawatan. 2. Pengembangan dari format membutuhkan banyak waktu.

16

BAB III PENUNTUP 3.1

Simpulan Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan keperawatan berkaitan erat dengan dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu: 1. Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record). 2. Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record). 3. Model Dokumentasi POR (Progress Oriented Record). 4. Model Dokumentasi CBE (Charting By Exception). 5. Model Dokumentasi PIE (Problem Intervention Evaluation). 6. Model Dokumentasi Process Oriented System. 7. Sistem Dokumentasi Core.

3.2

Saran Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang modelmodel dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian keperawatan.

17

DAFTAR PUSTAKA  Dinarti, dkk. (2009). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta. Trans Info Media.  Hidayat Alimul Aziz.(2002). Pengantar Dokumentasi proses keperawatan. Jakarta, EGC.  Yeti R. Alsantama, (1997). Metode Dokumentasi Efisien, Jakarta  Abd . Wahid Imam Suprapto(2012) . Dokumentasi Proses Keperawatan. Yogyakarta. Nuha Medika

18