Kasus Ujian Panti- Zeni Ansona 112016065.docx

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU JIWA Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa III Nama Nim

:Zeni Ansona :112016065

Dr. Pembimbing / Penguji

Tanda Tangan

: dr. Elly Tania, Sp.KJ

Nama Pasien

:Tn. IE

Masuk Panti pada tanggal

:

I.

IDENTITAS PASIEN Nama (inisial)

: Tn. IE

Umur/TTL

: 42 Tahun (18 Agustus 1975)

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Buruh

Status perkawinan

: Menikah

Alamat

:Narogong, Bogor

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesis : Dilakukan pada tanggal 19 Maret 2018 pada pukul 10.00

A. Keluhan Utama WBS mengatakan dibawa karena sering berkelahi dengan temannya karena WBS merasa sering ada yang sirik dengan dirinya (Agresivitas Motorik). 1

B. Riwayat Gangguan Sekarang Tn. IE seorang laki-laki berusia 42 tahun dibawa oleh petugas ke Panti Sosial Bina Laras Sentosa 3. Sebelumnya pasien pernah dirawat di Panti Cipayung Selama lima tahun, lalu di pindahkan ke panti sosial bina laras sentosa 3. WBS mengatakan dibawa ke Panti Sosial Bina Laras Sentosa 3 karena berkelahi (Agresivitas Motorik), WBS merasa ada orang yang mengikuti WBS dan merasa sirik dengan WBS (Waham Curiga) karena nama WBS pernah di pakai untuk calon gubernur serang. Selain itu, WBS juga mengatakan bahwa WBS datang ke panti untuk menyelidiki Imam Mahdi dengan alasan WBS merasa takut warga muslim di Indonesia menjadi rusak (waham Curiga), ia merasa imam mahdi itu seorang jagal yang akan merusak semua agama, agama yang paling baik itu yang di ajari Allah (Waham Keagamaan). Tujuan penyelidikan WBS ke panti karena melihat masjid di WBS. WBS juga mengaku memiliki ilmu seperti telepati (Waham Kebesaran), membaca pikiran orang dan berbicara dengan makhluk halus. WBS mengatakan suka merasa ada yang masuk ke dalam tubuhnya seperti Bung Karno. WBS mengatakan suka dengan Bung Karno karena merasa masa pimpinan oleh beliau sangat bagus. Saat Bung Karno masuk ke dalam tubuhnya, WBS tidak merasakan apa-apa,dan tidak merasa Bung Karno berbicara dengan dirinya. Hanya merasa ada yang memasuki dirinya. WBS juga suka mendengar suara-suara yang membisikan bahwa WBS di calonkan menjadi presiden amerika serikat (Halusinasi Audiotorik). WBS merasa orang amerika serikat sirik dengan negara indonesia karena kaya akan kekayaan alam dan ingin menguasai dengara indonesia (Waham Curiga), WBS juga suka melihat bayangan-bayangan mahluk gaib (Halusinasi Visual). WBS juga mengaku bahwa suka berbicara sendiri (Autistik) namun WBS menyadari tidak ada orang yang diajak bicara (Halusinasi Auditorik). Terkadang ada suara yang mengatakan bahwa WBS akan meninggal. Sebelum datang ke panti, WBS pernah melakukan percobaan bunuh diri dengan meminum pembersih lantai karena WBS merasa terbebani oleh masalah ekonomi dan merasa hidupnya tidak berguna lagi. WBS juga pernah merasa sedih sebelum di panti karena istri dan anak WBS kabur dari rumah WBS dan sampai sekarang tidak tahu istri dan anaknya dimana.WBS merasa dirinya meninggal dunia dan tidak dianggap lagi oleh keluarganya, WBS menduga jika keluarganya sudah membuat kuburan didaerah bogor dan tidak memperdulikan WBS lagi (Waham Curiga), WBS juga mengatakan bahwa WBS ingin sekolah lagi di Institut Pertanian Bogor Namun pasien tidak memiliki uang untuk melanjutkan pendidikan. Saat ini, WBS merasa senang dan betah di panti. WBS mengaku tidak ada gangguan tidur dan tidak ada gangguan makan. WBS mengatakan tidak memiliki riwayat kejang, trauma, dan penyakit lainnya. WBS mengatakan rajin minum obat yang diberikan dari panti. 2

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan psikiatrik Sebelum di bawa ke panti bina laras , Pasien pernah dirawat 5 tahun di panti cipayung selama lima tahun 2. Gangguan medik WBS mengatakan tidak pernah sakit yang sampai dirawat di RS. Namun WBS mengatakan pernah ada koreng di kelingking tangan kanan dan WBS memotong jarinya sendiri dengan pisau karena bernanah dan takut infeksi. WBS tidak dapat ke rumah sakit karena masalah keuangan. 3. Penggunaan zat psikoaktif dan alkohol WBS mengatakan pernah merokok sampai sekarang merokok jika ada yang memberikannya, WBS mengkonsumsi alkohol saat

bekerja di tempat bangunan

sekarang sudah tidak pernah lagi, WBS tidak pernah menggunakan Zat psikoaktif.

D. Riwayat kehidupan pribadi 1. Riwayat perkembangan kepribadian Masa kanak-kanak: Masa kecil WBS tinggal bersama ayah dan ibu kandungnya. Hubungan WBS dengan orang tuanya dan teman-teman baik. WBS berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan keluarga. WBS sering bermain dengan teman sebayanya. Masa remaja

: WBS bergaul dengan teman-teman sebayanya dengan baik. Pada

masa remaja WBS mengatakan akrab dengan teman-teman di sekolah dan lingkungannya dan suka bermain. Masa dewasa

: WBS mengatakan sudah menikah. WBS bekerja menjadi kuli

bangunan dan hubungan dengan keluarga dan teman-teman baik. 2. Riwayat pendidikan WBS mengatakan bersekolah sampai tamat SMA. Tidak melanjutkan ke jenjang berikutnya karena masalah keuangan. 3. Riwayat pekerjaan WBS mengatakan bekerja sebagai kuli bangunan di Bogor 4. Kehidupan beragama WBS beragama Islam dan teratur dalam menjalankan sholat 5 waktu, namun WBS mengatakan tidak dapat membaca ayat al-quran. 5. Kehidupan Sosial dan Perkawinan WBSsudah menikah namun istri dan anak pasien kabur dari rumah WBS sehingga pasien sudah tidak memiliki hubungan dan komunikasi lagi dengan istri dan anaknya. 3

1. Riwayat keluarga

: pasien : perempuan

: Laki-laki

2. Situasi kehidupan sosial sekarang WBS adalah anak ke 2 dari dua bersaudara, WBS merupakan penghuni di Panti Sosial Bina Laras 3 dan merasa nyaman berada di panti karena mempunyai banyak teman dan merasa hidupnya terjamin.WBS dapat bergaul dengan sesama penghuni lain dengan baik.

III. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan WBS seorang Laki-laki berusia 42 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usia, mengenakan pakaian seragam panti, kulit sawo matang.kuku terawat. WBS kurang merawat diri dengan baik. Gigi terlihat ompong. 2. Kesadaran a. Kesadaran sensorium/neurologik

: compos mentis

b. Kesadaran psikiatrik

: tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara

:WBS sedang duduk di lapangan.

Selama wawancara

:Pasien tampak tenang dan bercerita dengan lancar.

Sesudah wawancara

: WBS berdiri dan berjalan kembali ke dalam panti. 4

4. Sikap terhadap pemeriksa WBS bersikap cukup kooperatif menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa.

5. Pembicaraan Cara bicara

: Spontan, intonasi baik, volume sedang, artikulasi jelas.

Gangguan berbicara

: tidak ada gangguan bicara.

B. Alam Perasaan (Emosi) 1. Mood

: Euthym

2. Afek ekspresi afektif a. Arus

: cepat

b. Stabilisasi

: stabil

c. Kedalaman

: dangkal

d. Skala diferensiasi

: sempit

e. Pengendalian impuls

: kuat

f. Keserasian

: serasi

g. Dramatisasi

: tidak ada

h. Empati

: tidak dapat dinilai

C. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi

:

-

Halusinasi visual : pasien suka melihat bayangan-bayangan seperti mahluk gaib.

-

Halusinasi auditorik: pasien suka mendengar suara yang mengatakan bahwa WBS dicalonkan menjadi presiden Amerika Serikat. suara yang mengatakan bahwa WBS akan meninggal.

2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi

: Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif 1. Taraf pendidikan

: SMA

2. Pengetahuan umum

: Cukup (mengetahui presiden sekarang)

3. Kecerdasan

: Cukup ( Dapat menjawab pertanyaan hitungan)

4. Konsentrasi

: Baik (mendengar dan menjawab pertanyaan dengan baik)

5. Orientasi 5

a. Waktu

: baik, WBS mengetahui saat wawancara siang hari.

b. Tempat

: baik, WBS mengetahui dirinya berada di Panti Sosial.

c. Orang

: baik, WBS dapat mengetahui siapa pemeriksa .

d. Situasi

: baik, WBS dapat mengetahui sedang diwawancara.

6. Daya ingat a. Segera

: Baik, WBS dapat mengulangi kata-kata yang diberitahu.

b. Jangka panjang

: Baik, WBS mengingat tanggal lahirnya

c. Jangka pendek

: Baik, WBS dapat mengingat menu makanan tadi pagi.

d. Gangguan

: Tidak ada.

7. Kemampuan visuospasial

: Baik (pasien dapat menggambar jam)

8. Pikiran abstrak

:Baik. (pasien mengetahui arti dari peribahasa berakit-

rakit ke hulu, berenang-renang ke tepian) 9. Bakat kreatif

: Tidak dapat dinilai

10. Kemampuan menolong diri sendiri : WBS mampu melakukan perawatan diri dan aktivitas lain dengan sendiri tanpa bantuan.

E. Proses Pikir 1. Arus pikir

2.

a. Produktifitas

: Autistik

b. Kontinuitas

: Koheren

c. Hendaya bahasa

: Tidak ada

Isi pikir a. Preokupasi pikiran

: Tidak ada

b. Waham

: Ada (waham kebesaran, waham curiga, Waham keagamaan)

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada

e. Gagasan rujukan

: Tidak ada

f. Gagasan pengaruh

: Tidak ada

g. Lain-Lain

: Pasien pernah ingin melakukan percobaan bunuh diri dengan

meminumpembersih lantai..

F. Pengendalian Impuls Kuat. Selama wawancara emosi pasien stabil, tidak terganggu dengan keadaan sekitar, pasien menjawab pertanyaan dengan sikap yang baik. 6

G. Daya Nilai dan Tilikan 1. Daya nilai sosial

: Baik.

2. Uji daya nilai

: Baik

3. Daya nilai realitas (RTA) : Terganggu karena terdapat halusinasi dan waham.

H. Tilikan

: Derajat 1 (penyangkalan total atas penyakitnya).

I. Reliabilitas Tidak dapat dipercaya sepenuhnya, karena terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham kebesaran, waham curiga, Waham Keagamaan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Internus 1. Keadaan umum

: gelisah

2. Kesadaran

: kompos mentis

3. Tensi

: 110/80 mmHg

4. Nadi

: 80x/menit

5. Suhu badan

: 36,5°C

6. Frekuensi pernafasan

: 20x/menit

7. Bentuk tubuh

: Dalam batas normal

8. Sistem kardiovaskuler

: S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem respiratorius

: suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

10. Sistem gastro-intestinal : bising usus (+) normal 11. Sistem musculo-sceletal : deformitas (-), simetris, eutropi 12. Sistem urogenital

: Dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIK 1. Saraf kranial (I-XII)

: Dalam batas normal

2. Gejala rangsang meningeal

: Kaku kuduk(-) Lasegue (-), Kernig(-)

3. Mata

: CA (-/-), SI (-/-)

4. Pupil

: Refleks cahaya (+/+)

5. Ofthalmoscopy

: Normal

6. Motorik

: Normotoni, normografi

7. Sensibilitas

:+

8. Sistim saraf vegetatif

: dalam batas normal 7

9. Fungsi luhur

: Fungsi bahasa :Baik Fungsi Memori : Baik Fungsi Orientasi : Baik

10. Gangguan khusus

: Tidak ditemukan gangguan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG SGOT dan SGPT (Untuk memantau efek samping obat)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Tn. IE seorang laki-laki berusia 42 tahun dibawa oleh petugas ke Panti Sosial Bina Laras Sentosa 3. Sebelumnya pasien pernah dirawat di Panti Cipayung Selama lima tahun, lalu di pindahkan ke panti sosial bina laras sentosa 3. WBS mengatakan dibawa ke Panti Sosial Bina Laras Sentosa 3 karena berkelahi (Agresivitas Motorik), WBS merasa ada orang yang mengikuti WBS dan merasa sirik dengan WBS (Waham Curiga) karena nama WBS pernah di pakai untuk calon gubernur serang. Selain itu, WBS juga mengatakan bahwa WBS datang ke panti untuk menyelidiki Imam Mahdi dengan alasan WBS merasa takut warga muslim di Indonesia menjadi rusak (waham Curiga), ia merasa imam mahdi itu seorang jagal yang akan merusak semua agama, agama yang paling baik itu yang di ajari Allah (Waham Keagamaan). Tujuan penyelidikan WBS ke panti karena melihat masjid di WBS. WBS juga mengaku memiliki ilmu seperti telepati (Waham Kebesaran). WBS juga suka mendengar suara-suara yang membisikan bahwa WBS di calonkan menjadi presiden amerika serikat (Halusinasi Audiotorik). WBS merasa orang amerika serikat sirik dengan negara indonesia karena kaya akan kekayaan alam dan ingin menguasai dengara indonesia (Waham Curiga), WBS juga suka melihat bayangan-bayangan mahluk gaib (Halusinasi Visual). WBS juga mengaku bahwa suka berbicara sendiri (Autistik) namun WBS menyadari tidak ada orang yang diajak bicara (Halusinasi Auditorik). Terkadang ada suara yang mengatakan bahwa WBS akan meninggal. WBS pernah melakukan percobaan bunuh diri dengan meminum pembersih lantai karena WBS merasa terbebani oleh masalah ekonomi dan merasa hidupnya tidak berguna lagi. Pada Alam perasaan dalam batas normal, terdapat gangguan persepsi yaitu Halusinasi Auditorik dan Halusinasi Visual pada proses pikir terdapat waham curiga, waham kebesaran dan waham keagamaan, Pasien menolak dirinya sakit yang masuk ke tilikan 1, pemeriksaan fisik intena dan neurologis dalam batas normal.

8

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Berdasarkan ikthisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan mengalami: Aksis I

: gangguan kejiwaan

 Gangguan jiwa, karena terdapat halusinasi dan waham, dan terdapat disabilitas.  Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO karena 

Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik



Tidak ada gangguan fungsi intelektual



Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.

 Gangguan kejiwaan ini bukan akibat dari penggunaan zat psikoaktif.  Gangguan psikotik, dibuktikan dengan adanya waham kebesaran,waham curiga, waham keagamaan, halusinasi visual dan halusinasi auditorik.

Working Diagnosis Menurut PPDGJ III, pasien ini mengalami F.20.0 Skizofrenia Paranoid dengan alasan diagnostik: o Terdapat gejala skizofrenia paranoid yaitu terdapat, halusinasi auditorik (suara yang mengatakan bahwa WBS akan meninggal) , halusinasi visual (melihat mahluk gaib), waham kebesaran(WBS juga mengaku memiliki ilmu seperti telepati, bisa membaca pikiran orang) , dan waham curiga (WBS merasa ada orang yang mengikuti WBS dan merasa sirik dengan WBS) . dan Gejala ini dialami lebih dari 1 bulan.

Diferential Diagnosis F.32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik, Karena: o Terdapat afek depresif, dan merasa hidup tidak berguna. o Pasien pernah melakukan percobaaan bunuh diri dengan minum Pembersih lantai. o Gejala Psikotik yaitu halusinasi dan waham.

Aksis II

:Tidak ada gangguan kepribadian dan retradasi mental

Aksis III

: Tidak ada gangguan medis

Aksis IV

:Masalah perekonomian

Aksis V

: Skala GAF 60-51 yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. 9

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I

:F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II

:Tidak ada diagnosis.

Aksis III

:Tidak ada gangguan medik umum

Aksis IV

:Masalah perekonomian

Aksis V

:GAF Scale 61-50

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad malam

XI. DAFTAR PROBLEM 1. Organobiologik

: Infeksi pada tangan.

2. Psikologi/psikiatrik

:Terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham

kebesaran, waham keagamaan dan waham curiga. 3. Sosial/keluarga

: Masalah perekonomian Keluarga, Ditinggal Istri dan Anak.

XII. TERAPI A. Psikofarmaka dr. Zeni R/ Risperidon tab 2 mg no. X S 1-0-1 --------------------------------------------(sign) R/ Lorazepam tab 2 mg no V S 0-0-1 --------------------------------------------(sign) Pro: Tn. IE Umur: 42 Tahun

B. Psikoterapi -

Memotivasi dan mengedukasi pasien untuk minum obat teratur dan istirahat yang cukup.

-

Mengedukasi pasien untuk bersosialisasi dan ikut melakukan kegiatan-kegiatan di panti bersama penghuni panti lainnya.

-

Rujuk ke dokter psikiatri untuk diterapi lanjut. 10