Kasus Kegawat Daruratan: Dr. Muahamd Ibnu Sina

KASUS KEGAWAT DARURATAN DR. MUAHAMD IBNU SINA

ATLS Triase Menentukan prioritas

Primary Survei A-B-C-D-E

AdjunctsEKG,Kateter, NGT, Pulse Oxymetri, ABG, Rontgen

Secondary Survei Px Head to toe

A-M-P-L-E

Transfer Memindahkan pasien ke fasilitas yang memadai/terapi definitif

• Laki-laki 23 tahun mengalami kecelakaan lalu lintas. Dari pemerikasaan didapatkan kesadaran alert, cemas, sesak napas tanpa stridor. TD = 90/50 mmHg, N= 120x/ menit, RR= 49x/menit. Dari pemeriksaan fisik pada dada didapatkan memar (+), ketinggalan gerak hemitoraks (D), perkusi= hipersonor/sonor, vesikular -/+. Masalah utama adalah? • a.Environmental • b.Breathing • c.Circulation • d.Disability • e.Airway

TRIASE • Merah (segera) = tidak akan bertahan tanpa terapi segera, punya kemungkinan selamat • Kuning (observasi) = perlu observasi (& mungkin triase ulang). Sekarang stabil, tidak dalam bahaya maut. Butuh perawatan. Dalam kondisi normal akan segera ditangani. • Hijau (tunggu) = “walking wounded”; butuh terapi setelah pasien kritis ditangani • Putih (dismiss) = luka minor, tidak perlu penanganan dokter • Hitam (expectant) = meninggal/luka sangat ekstensif sehingga tidak bisa selamat dengan terapi yang tersedia

TREATMENT PRIORITY Airway

NECCESSARY PROCEDURE 1. Jaw thrust/chin lift/ 2. Suction 3. Intubation 4. Cricothyroidotomy ( with protection of C-spine )

Breathing/Ventilation/oxygenation

1. 2. 3. 4.

Chest needle decompression Tube thoracostomy Supplemental oxygen Seal open pneumothorax

Circulation/hemorrhage control

1. 2. 3. 4. 5.

IV line/ central line Venous cutdown Fluid resuscitation/Blood transfusion Thorocostomy for massive hemothorax Pericardiocentesis for cardiac tamponade

Disability

1. Burr holes for trans-tentorial herniation 2. IV mannitol

Exposure/Environment

1. Warmed crystalloid fluid 2. Temperature

MATERI

Traumatologi Syok Luka Bakar

TRAUMA KAPITIS • Klasifikasi cedera kepala (GCS) • Ringan: 13-15 • Sedang: 9-12 • Berat: <8

FRAKTUR BASIS CRANII Fraktur Basis Cranii

Lokasi Fraktur

Fosa Anterior

os.frontal, os.etmoidalis, os.sfenoid (lesser wings)

Ekimosis periorbita/racoon eyes Anosmia Rhinorea  LCS bocor  uji Halo Sign (+)

Fosa Media

os.sfenoid, os.temporalis

Battle sign Otorea  LCS bocor  uji Halo Sign (+) Hemotimpanum Paresis N.VII dan N.VIII Karotid-carvernous fistula

os.oksipital, os.parietal

Hematoma Battle sign

Fosa Posterior

Gejala Klinis

KOMOSIO SEREBRI Pinsan tdk lebih 10 menit Tidak disertaikerusakan jarigan otak Keluhan :nyeri kepala,vertigo,muntah Amnesia retrograde,terhapusnya keadian2 diarea lobs temporalis • Pemeriksaan : foto tengkorak,EEG,memori • Terapi :simptomatis dg mobilisasi secepatnya setelah kelhan hilang • • • •

EDEMA SEREBRI TRAUMATIKA • Otak sembab tanpa disertai perdarahan • Pinsan lebh 10 menit • Px neurologik tdk dijumpai kerusakan • TIK meningkat sedikit • Biasanya pada petinju; kesadaran sedikit menurun,linglung,gerakan tdk teratur,tdk efisien,tdk cepat,pusing sedkit, keadaan ini bisa sebentar atau berhari hari • Setelah membaik biasanya penderita tidak ingat apa yang dialami • Terapi : istirahat ,simtomatis

KONTUSIO SEREBRI • Terjadi perdarahan2 didalam otak tanpa adanya robekan jarigan otak meskineuron terputus • Bisa terjadi lesi counter coupe • Pemeriksaan neurlologik: Pada yang rigan def neurologis tak ada kesadaran menurun > 6 jam sll ada defisit neurologis • TIK yang tinggigangg mikrosirkulasi otakedema tambah hebatkematian

KONTUSIO…CONT…… • Jika perdarahandan edema di daerah enchepalon :Pernafasan bisa cheyne Stoke,pupilmengecil,reaksi cahaya baik • Pada gangguan mesenchephalon dan ons : kesadaran menrun hingga koma,pupilmelebar,rc -,gerakan mata diskonugate,td teratur, extrimitas sikap ekstensi • Lesi pons bawah; gerakan kepala hilang, • Lesi medula oblogata:Pernafasan melambat tdk teratt, tersengal-sengal • Px :Roo olos,CT Scan,EEG

TERAPI • Mengurangi dan mencegah meningginya TIK: a. Longgarkan alan nafas b.hentikan perdarahan c. Jika ada fraktur ps bidai d.Posisi miring e AB profilaksi f.jika edema otak hebat; Manitol g. Diuresis h.kortikosteroid

EPIDURAL HEMATOM • Akibat robeknya arteria meningea mediaperdarahan antara tengkorak dan duramater • Sakit kepala ,muntah dan penurnan kesadaran • Gejala neurologik terpenting: pupil anisochor • Relflek patologis positif,hemiparese,reflek tendo meninggi • Khas : Lucid interval (interval bebas antara dua penurunan kesadaran) • Sangat emergensi kr sangat progresif

EPIDURAL HEM CONT…… • Diagnosis; gx klinis,grs fraktur menyokong EDH dan menunjukan tempat EDH • Penanganan: Trepanasi

SUBDURAL HEMATOMA • Disebabkan trauma otak yang sebabkan robeknya vena dalam ruang subarachnoid, waktu basanya berlangsung lama • SDH akut jika terjadi hr 1-3, sulit dibedakan dg EDH • Terjadi gejala desak ruang yang hebat hingga sering dianggap neoplasma • Gejala yang timbul Nyeri kepala hebat,gangguan penglihatan kr edema papil N II • Pemeriksaan: Ro Kepala,CT scan,EEG • Terapi :trapanasi danevakuasi hematom • Prognosis lebih jelek

INTRA CEREBRAL HEMATOM

• Pasien laki-laki umur 26 tahun dibawa ke UGD dengan penurunan kesadaran setelah terjatuh dari sepeda motor 30 menit yang lalu. Kepala membentur aspal, pasien sempat muntah sebanyak 3 kali. Pada pemeriksaan tampak racoon eye (+) dan battle sign (+). Diagnosis pasien tersebut? • a.EDH • b.SDH • c.SAH • d.Calvaria Cranii • e.Fraktur Basis Cranii

TRAUMA THORAX GANGGUAN JALAN NAFAS ??

KORBAN GELISAH DAN TERIAK . TOLONG SAYA CEPAT, DADAKU SAKIIT … COMMENT ?

DIAM , DADA TAK BERGERAK SUARA NAFAS NGOROK BERNAFAS DENGAN OTOT LEHER TEGANG

FIKSASI LEHER

• JAW THRUST • CERVICAL COLLAR

LIHAT Pupil ?

Test nafas !

Darah di mulut ? Penekanan trakhea ?

Bersihkan Intubasi Crycothyroidotomi Reposisi sternum

OKSIGEN 10 L / MENIT NON REBREATHING MASK MONITOR OXYMETRI / SAT OKSIGEN

GANGGUAN PENGEMBANGAN PARU ??

• • • •

LIHAT RABA KETOK DENGAR

TRAUMA DADA ? SESAK / FREKWENSI NAFAS CEPAT • CARI

• • • • • • •

JEJAS LUKA TEMBUS BENTUK DINDING DADA TAK SIMETRIS KREPITASI PERKUSI HIPERSONOR ATAU REDUP SUARA NAFAS HILANG /JAUH BUNYI JANTUNG HILANG

TUMPUL • DADA SIMETRIS.

VENA LEHER LEBAR TRAKHEA TIDAK DITENGAH

SUARA NAFAS HILANG

HIPERSONOR TENSION PNEUMOTORAK

PNEUMOTORAK NEEDLE TORAKOSENTESIS WSD SELA IGA 5

SELA IGA 2

SUARA NAFAS HILANG

REDUP

HEMOTORAK WSD

Infus 2 liter

1500 CC

Siapkan darah tranfusi

atau 3 CC / BB / JAM

STOP BLEEDING ( TORAKOTOMI )

MASSIVE HEMOTORAK

DADA TAK SIMETRIS (FLAIL CHEST ) PNEUMO / HEMOTORAK

WSD

???

KONTUSIO PARU

OXYGEN BAGGING

EDEMA

OR VENTILATOR

LUKA TEMBUS SUCKING WOUND TEST CAIRAN

PNEUMOTORAK WSD & TUTUP LUKA HEMATO ?

DARURAT Jahit tiga sisii

LUKA TEMBUS DADA KIRI SUARA JANTUNG HILANG

LIHAT !!! VENA LEHER LEBAR

TAMPONADE JANTUNG

PERICARDIOSENTESIS

• Seorang laki2 berusia 20 tahun dibawa keluarganya ke UGD dengan keluhan sesak napas yang makin lama makin hebat sejak 1 jam yang lalu. Keluhan ini disertai dengan nyeri dada sebelah kanan. Sebelumnya pasien mengalami KLL dengan dada membentur setir mobil. Pada pemeriksaan fisik didapatkan jejas pada dada kanan, tidak ada luka terbuka, pergerakandinding dada kanan tertinggal, perkusi hipersonor, suara napas pada dada kanan menghilang serta terlihat deviasi trachea kea rah kiri. Apakah diagnosis yang paling mungkin? • a.Pneumotoraks • b.Tamponade jantung • c.Ruptur aorta • d.Fraktur costo-veertebrae • e.Hematotoraks

TRAUMATIC SHOCK • Recognition of Shock : • Early: Tachycardia and cutaneous vasoconstriction • Normal heart rate varies with age, tachycardia is present when • • • •

Infant: >160 BPM Preschool age child: >140 BPM School age to puberty: >120 BPM Adult: >100 BPM

• The elderly patient may not exhibit tachycardia because of the limited cardiac response to catecholamine stimulation / use of medications

TAHAPAN SYOK • Tahap awal/kompensasi • MAP turun 10-15 mmHg • Aktivasi SS simpatis melawan SS parasimpatis • Ditandai oleh vasokonstriksi selektif: ginjal, otot, kulit dan splanknik  menperbaiki sirkulasi otak dan jantung • Penurunan aliran darah koroner  metabolisme anaerob dan dialtasi arteri • Ginjal  pelepasan hormon • Epinefrin, norepinefrin • Glikokortikoid • Renin – angiotensin – aldosteron

• Pituitari anterior: sekresi ADH

Peningkatan produksi energi Peningkatan volume sirkulasi Peningkatan kontraktilitas

Peningkatan CO

TAHAPAN SYOK • Tahap lanjut/intermediate/progresif

• MAP turun > 20 mmHg • Bila kompensasi awal gagal • Vasokonstriksi berlanjut dengan pe↓ MAP  perfusi jaringan tidak adekuat dan hipoksia • Metabolisme anaerob sistemik  produksi asam laktat  asidosis metabolik • Penurunan produksi ATP  ggn transpor membran  edema sel, ruptur sel • Respon renal berlanjut • Perburukan fungsi jantung

Penurunan CO

TAHAPAN SYOK • Tahap Irreversible • Kompensasi tidak mampu mempertahankan perfusi otak dan jantung • Depresi fungsi miokard berlanjut • Iskemia otak  depresi fungsi neuron  kehilangan mekanisme kompensasi neuronal sentral • Vasokonstriksi mikrosirkulasi  penurunan venous return

• Seorang perempuan berusia 25 tahun tiba2 mengalami kesulitan bernafas setelah disuntik antibiotik secara i.v. pada pemeriksaan fisik diperoleh sianosis, TD 70/40, nadi tidak teraba. Apakah diagnosis yang paling mungkin? • a.Syok kardiogenik • b.Syok septic • c.Syok hipovolemik • d.Syok anafilaktik • e.Syok neurogenik

LUKA BAKAR GRADE I • Keywords: wanita 24 tahun, kemerahan pada kulit, perih, riwayat berjemur • Luka bakar superfisial (grade I): eritema, nyeri • Grade II dangkal: merah muda-merah, bulla (+)/(-), basah, nyeri (++), CRT (+) • Grade II dalam: merah-keputihan, bulla (+)/(-), lembab, nyeri (+), CRT (-) • Grade III (full-thickness): kering, eschar, nyeri (-), khaki/abu/hitam

TERAPI LUKA BAKAR • Keywords: luka bakar 40%, sesak progresif, dahak jelaga • Diagnosis: luka bakar dengan trauma inhalasi • Riwayat terperangkap dalam ruang tertutup • Batuk, sputum berjelaga, serak, sesak progresif, luka bakar pada wajah, rambut wajah/hidung terbakar • Terapi: ingat ABCDE. Untuk trauma inhalasi sebaiknya segera intubasi. Selain itu: aggressive pulmonary toilet, bronkodilator, membersihakn sekresi

TERAPI LUKA BAKAR AKUT • Jauhkan dari sumber panas, irigasi dengan air mengalir • Airway: intubasi bila curiga trauma inhalasi, stabilisasi leher • Breathing: O2 100% dengan NRM • Circulation: IV line, mulai resusitasi cairan bila luka bakar >15% pd dewasa/10% pada anak

• Disability: GCS • Exposure: lepaskan pakaian & perhiasan, selimuti, nilai luas & dalam luka bakar menyeluruh • Fluid: perhitungkan kebutuhan cairan, kateter urin untuk memantau • Analgesik • Secondary surgery • Rujuk bila ada indikasi, termasuk trauma inhalasi

Formula baxter

• 4 x % luas luka bakar x BB • 50 % habis dalam 8 jam pertama • 50 % berikutya habis dalam 16 jam berikutnya

• Seorang perempuan berusia 30 tahun dibawa keluarganya ke UGD dengan luka bakar yang terjadi 2,5 jam sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik BB 50 kg, nadi 112 x/mnt, TD 90/40, seluruh akral dingin, dan paresthesia pada tangan kanan. Terdapat jelaga pada lubang hidung dan sputum, lepuh dan eritema pada kulit muka, leher bagian depan, trunkal anterior, dan kedua lengan atas. Ditemukan lesi yang pucat dan kering pada seluruh tangan kanan bagian bawah dan kedua pahanya. Pasien tersebut agitasi. Apakah tindakan yang bertujuan utk life saving? • a.Intubasi dan IVFD 1000-2000 ml kristaloid secepatny • b.Escharotomi pada lengan kanan bagian bawah • c.IVFD 1000-2000 ml kristaloid secepatnya • d.Formula Baxter secepatnya • e.Intubasi