Jiwa Kasus I.docx

A. Identitas 1.

2.

Identitas Klien a. Nama

: Ny. R

b. Umur

: 20 tahun

c. Jenis Kelamin

: Perempuan

d. Alamat

: Semarang

e. Suku

: Jawa

f. Agama

: Islam

g. Pendidikan

: SMA

h. Pekerjaan

: Tidak bekerja

i. Status Perkawinan

: Sudah menikah

Identitas Penanggung jawab a. Nama

: Ny. Khoiriyah

b. Alamat

: Semarang

c. Hubungan

: Ibu

B. Faktor Presipitasi Klien dibawa ke unit gawat darurat

RSJD Amino Gondohutomo dengan keluhan

mengamuk, dirumah suka membanting barang-barang dan bicara kasar. Klien kurang kooperatif dan sangat agresif. C. Faktor Predisposisi a. Klien mengatakan ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa yaitu anak dari kakak ibu klien b. Klien mengatakan dulu pernah dibawa berobat oleh keluarga ke dukun dan kyai. D. Aspek Fisik/ Biologis a. Tanda vital : TD: 120/80 mmHg, N: 84 x/mnt, RR: 22 x/mnt. b. TB : 64 kg , TB : 162cm c. Klien mengatakan selama dirawat di RSJ mengalami penurunan berat badan d. Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik pada dirinya. e. Klien mengatakan selalu merasa lapar dan ingin makan, pasien tampak lahap saat menghabiskan makanannya. 1

E. Aspek Psikososial 1. Genogram X

X

X

X

X

Keterangan :

----------

: laki-laki,

: perempuan

: cerai

: klien

: orang yang tinggal serumah

Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Dalam keluarga ada yang menderita gangguan jiwa seperti yang dialami klien yaitu anak dari saudara ke empat ibu klien. Klien tinggal bersama ibu dan adek. Bapak klien sudah meninggal. Pola asuh dalam keluarga klien keras. Klien bisa mengambil keputusan sendiri dan terkadang dibantu oleh ibu klien. Dalam keluarga klien berperan sebagai anak yang bertugas membantu mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan. Klien mengatakan pernah menikah tetapi sekarang sudah cerai dan memiliki satu anak. Anak klien dibawa oleh mantan suami klien.

2

2. Konsep diri a. Citra dan gambaran tubuh Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya dan mensyukuri apa yang diberikan Allah kepadanya. b. Identitas diri Klien mengatakan bahwa dia adalah seorang anak pertama dari 2 bersaudara, dia pernah menikah tetapi sudah cerai dan memiliki satu orang anak, dia tidak mempunyai pekerjaan. c. Peran Dalam keluarganya klien berperan sebagai seorang anak yang bertugas membantu menafkahi keluarganya. Dan dibuktikan sebelum sakit klien menjadi pembantu rumah tangga setelah sakit klien tidak mempunyai pekerjaan. Klien mengatakan dulu sebelum sakit selalu mengikuti pengajian dan aktif dalam kegiatan sosial di masyarakat. Setelah klien sakit klien dikucilkan masyarakat sekitar. d. Ideal diri Klien mengatakan ingin segera pulang, mempunyai pekerjaan yang menetap, dan menikah lagi. e. Harga diri Klien mengatakan merasa malu karena tidak mempunyai pekerjaan dan penyakitnya, klien mengatakan sekarang dikucilkan oleh tetangga karena klien mengalami gangguan jiwa.

3. Hubungan Sosial a. Orang yang paling berarti bagi klien adalah orangtuanya yaitu ibunya klien megatakan terkadang ibunya membantu ketika klien mengambil keputusan. Ketika dia mempunyai masalah dia jarang cerita ke keluarga dia lebih sering menyimpan sendiri masalah yang dialami. b. Peran serta dalam kelompok atau masyarakat Klien mengatakan selama dirumah klien jarang mengikuti kegiatan di masyarakat.

3

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien mengatakan semenjak keluar dari RSJ merasa dikucilkan masyarakat yang mesih menganggapnya gila. 4. Spiritual a. Nilai dan Keyakinan Klien mengatakan bahwa beliau beragama Islam. Klien juga menyadari bahwa dirinya sedang berada di Rumah Sakit Jiwa. Klien mengatakan menurut agama klien orang yang sakit jiwa itu jelek. b. Kegiatan Ibadah Klien mengatakan selalu sholat 5 waktu, terkadang melakukan sholat sunah dhuha dan tahajud. c. Klien mengatakan ketika dirumah klien sholat di mushola sekitar rumah klien. F. Status Mental 1. Penampilan Penampilan klien nampak bersih, rambutnya juga rapi namun gigi dan kuku klien agak kotor karena jarang memotong kukunya. Klien juga mengatakan dapat BAB, BAK dan mandi sendiri. Masalah keperawatan = 2. Pembicaraan Klien selalu menjawab dengan baik dan kooperatif pertanyaan yang diberikan tatapan mata klien melotot ketika diajak berbicara. Klien nampak antusias saat diajak untuk berbicara. Selama proses wawancara klien menjawab dengan suara jelas dan klien mampu memulai percakapan. Masalah keperawatan = 3. Aktivitas motoric Klien terlihat mondar-mandir (hiperaktif), Klien tampak tenang dan sering jalan-jalan disekitar Rumah Sakit, klien juga sering membantu bersih-bersih dan menyiapkan makanan. Masalah keperawatan = -

4

4. Alam perasaan Klien mengatakan apabila sedang mengalami emosi, klien selalu ingin melampiaskan kemarahannya kepada siapapun. Masalah keperawatan = 5. Afek Klien dapat merespon stimulus yang diberikan oleh perawat seperti diajak untuk berjabat tangan. Klien juga melakukan perintah yang diberikan oleh perawat. Masalah keperawatan = 6. Interaksi selama wawancara Klien kurang kooperatif dan kadang tidak menjawab pertanyaan yang diberikan, kontak mata tidak selalu melihat lawan bicara dan lantang dalam menjawab pertanyaan. Kontak mata melotot dan kosong. Masalah keperawatan = 7. Persepsi Klien mengatakan tidak pernah medengar bisikan tidak jelas. Masalah keperawatan = 8. Proses pikir Pembicaraan klien runtut, terdengar lantang dan lancar. Klien nampak antusias saat berbincang-bincang Masalah keperawatan = 9. Isi pikir Klien mengatakan saat ini sedang mengalami gelisah karena memikirkan ibunya di rumah. Masalah keperawatan = 10. Tingkat kesadaran Klien mengatakan sekarang sedang dirawat di RS Jiwa Semarang. Masalah keperawatan = 11. Memori Klien mampu mengingat kejadian dalam jangka panjang dan pendek. Yang dibuktikan dengan mampu mengingat tanggal lahirnya dan tanggal masuk kerumah sakit. Masalah keperawatan = 5

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Klien dapat berkonsentrasi dengan baik dan mampu menjawab atau melakukan perhitungan sederhana, seperti klien dapat menghitung jumlah obat yang diberikan oleh perawat dan warna obat yang diberikan. Masalah keperawatan = 13. Kemampuan penilaian Pasien dapat mengambil keputusan sederhana contoh klien diberikan kesempatan untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi dan klien menjawab mandi dulu sebelum makan. Masalah keperawatan = 14. Daya tilik diri Klien menyadari penyakit yang dideritanya. Klien juga tahu saat ini dia sedang berada di Rumah Sakit Jiwa untuk mengobati penyakitnya. Masalah keperawatan = G. Kebutuhan Perencanaan Pulang a. Makanan Klien mampu menyiapkan makan sendiri, menentukan porsi makan sendiri dan kemudian mengembalikan tempat makannya ke tempat cuci piring. b. BAB/BAK Klien mengatakan dapat BAB dan BAK sendiri. Klien juga mampu membersihkan diri setelah BAB dan BAK. c. Mandi Klien dapat mandi sendiri dikamar mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun mandi. d. Berpakaian dan berhias Klien dapat memakai pakaian sendiri. Klien juga dapat menyisir rambut sendiri e. Istirahat dan tidur Klien mengatakan susah tidur di siang hari dan dimalam hari dapat tidur 6-7 jam. f. Penggunaan obat Klien dibantu dalam pengambilan obat dan penyediaan obat oleh perawat namun klien dapat minum obat sendiri tanpa dibantu. 6

g. Pemeliharaan kesehatan Klien dapat meminta pertolongan pada perawat jika ada sakit yang dikeluhkan. h. Aktivitas dalam ruangan Klien sering melakukan aktivitas dalam ruangan dan melakukan kegiatan yang diadakan oleh perawat. i. Aktivitas diluar ruangan Klien sering berjalan-jalan diluar ruangan. Tempat tinggal : kebutuhan terhadap tempat tinggal dapat terpenuhi. H. Mekanisme Koping Klien mengatakan apabila klien mempunyai masalah dipendam saja tidak mau bercerita dengan ibu atau adeknya. Terkadang ketika dia emosi dia sering membanting barang-barang. Masalah keperawatan = I. Masalah Psikososial dan Lingkungan Klien jarang bergaul atau berinteraksi dengan lingkungan sekitar tempat tinggalnya karena klien dijauhi oleh masyarakat setempat. Keluarga yang tinggal serumah dengan ibu dan adek klien. Masalah keperawatan = J. Pengetahuan Klien mengatakan lulusan SMA dan klien juga pernah kuliah di STIKOM selama satu semester. Masalah keperawatan = K. Aspek Medik 1. Diagnosa medik Skizofrenia 2. Terapi medik -

7

L. Analisa Data No. 2.

Data

Masalah

DS :

Perilaku Kekerasan



Klien mengatakan sering mengamuk



Klien mengatakan suka membanting barangbarang



Klien mengatakan sering berbicara kotor

DO :

M.



Klien mondar-mandir



Klien tampak gelisah

Masalah Keperawatan 1 Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan 2 Perilaku kekerasan 3 Gangguan harga diri : harga diri rendah

N. Pohon Masalah

Akibat

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Core Problem

Sebab

Perilaku kekerasan

Gangguan harga diri : harga diri rendah

8

O. Diagnosa Keperawatan 1. Perilaku kekerasan P. Intervensi Keperawatan No Hari/tgl

No Dx

Tujuan

Intervensi

Senin, 5

Perilaku

Selama dilakukan

Maret

kekerasan tindakan keperawatan

jam 1

2018

pasien dapat mengontrol

10.00

perilaku kekerasan yang

1. Kenalkan pasien penyebab dan akibat perilaku kekerasan 2. Latih pasien cara

dialaminya dengan kriteria

mengontrol perilaku

hasil :

kekerasan dengan secara

-

Dapat

fisik (pukul kasur dan

mengidentifikasi

bantal, tarik nafas dalam)

penyebab perilaku

-

kekerasan

kekerasan secara

Dapat

sosial/verbal

mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan -

kekerasan secara spiritual

Dapat menyebutkan

kekerasan dengan patuh

jenis perilaku

minum obat 6. Ikut sertakan pasien dalam

pernah dilakukannya

Terapi Aktivitas

Dapat menyebutkan

Kelompok Stimulasi

akibat dari perilaku

Persepsi mengontrol

kekerasan yang

perilaku kekerasan

dilakukannya -

4. Latih pasien mengontrol

5. Latih mengontrol perilaku

kekerasan yang

-

3. Latih pasien mengontrol

Dapat menyebutkan cara mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya 9

-

Dapat mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya secara fisik, spiritual, sosial, dan dengan terapi psikofarmaka

Q. Implementasi Keperawatan Jam/Tgl

Dx Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

5 Maret

Perilaku

SP1P:

S:

2018

kekerasan

1. Membina hubungan saling percaya kepada klien:  Memperkenalkan nama perawat  Nama panggilan perawat  Asal institusi  Tujuan interaksi  Menunjukkan sikap empati kepada klien selama interaksi 2. Membuat kontrak waktu untuk interaksi 3. Membantu pasien mengenal perilaku kekerasan 4. Menjelaskan cara-cara mengontrol perilaku kekerasan 5. Mengajarkan klien untuk mengontrol perilaku kekerasan 6. Menciptakan lingkungan yang tenang untuk istirahat klien 7. Membuat kontrak waktu yang akan datang (SP2P), tujuan interaksi, tempat interaksi.

Klien mengatakan nama

07.30 WIB

10

saya R. Klien mampu mengulangi nama panggilan perawat dan asal institusi perawat. Klien mangatakan sering mengamuk, suka membanting barangbarang. O: Klien mau menyebutkan namanya, mau berjabat tangan, klien duduk bersampingan dengan perawat, tampak sedikit tegang, dan gelisah, banyak gerak selama interaksi.

A:  

Klien mampu menjalin hubungan saling percaya kepada perawat Klien belum mampu mempertahankan kontak mata ketika interaksi.

P:  

SP2P: 12.00 WIB

1.Membina     

2.

Validasi BHSP pada klien Ajarkan pasien mengontrol perilaku kekerasan secara fisik ke-2

S: hubungan

saling Klien mengatakan masih

percaya kepada klien:

sering mengamuk dan suka

Mengingatkan kembali nama perawat Nama panggilan perawat Asal institusi Tujuan interaksi Menunjukkan sikap empati kepada klien selama interaksi Mengingatkan kontrak waktu

membanting barang. O: 

untuk interaksi yang sudah dijanjikan pada SP1P dan tujuan interaksi

barang-



Klien mau berjabat tangan dengan perawat, klien mau duduk sampingan dengan perawat, klien tampak bingung, gelisah dan tampak tidak fokus selama interaksi. Klien tidak menolak cara untuk

3. Melatih pasien mengontrol A: perilaku kekerasan dengan  Klien mampu menjalin hubungan saling cara fisik ke-2 : pukul kasur percaya kepada perawat dan bantal, latihan nafas  Klien mampu mempraktekkan cara dalam untuk mengontrol 4. Menciptakan lingkungan yang perilaku kekerasan yang diajarkan perawat. tenang untuk istirahat klien 11

5. Membuat kontrak waktu yang P: akan datang (SP3P), tujuan  interaksi, tempat interaksi





12

Validasi BHSP pada klien Ajarkan pasien mengontrol perilaku kekerasan dengan cara pukul kasur dan bantal, latihan nafas dalam Lanjutkan intervensi SP3P