Intervensi Retinoblastoma.docx

No

Diagnosis keperawatan 1. Nyeri b/d proses penyakit, inflamasi

Intervensi utama

Intervensi pendukung

Manajemen Nyeri Definisi

Latihan pernafasan

Mengidentifikasi mengelola

Definisi dan

pengalaman

sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jangan

atau

fungsional

dengan onset mendadak atau lambat

dan

ringan

hingga

konstan.

berintensitas berat

dan

Latihan menggerakkan dinding dada untuk meningkatkan bersihan jalan napas, meningkatkan pengembangan paru, menguatkan otot-otot napas, dan meningkatkan relaksasi atau rasa

nyaman. Tindakan : Tindakan : Observasi - Identifikasi lokasi, Observasi karakteristik, durasi, - Identifikasi frekuensi, kualitas, intensitas nyeri indikasi dilakukan - Identifikasi skala latihan pernapasan nyeri - Identifikasi respons - Monitor frekuensi, nyeri non verbal irama, dan - Identifikasi faktor yang memperberat kedalam napas dan memperingan sebelum dan sudah nyeri - Identifikasi latihan pengetahuan dan Terapeutik keyakinan tentang nyeri - Sediakan tempat - Identifikasi pengaruh yang tenang budaya terhadap respons nyeri - Posisikan pasien - Identifikasi pengaruh nyaman dan rileks nyeri pada kualitas hidup - Tempatkan satu - Monitor keberhasilan tangan di dada dan terapi komplementer yang sudah diberikan satu tangan diperut - Monitor efek

samping penggunaan - Pastikan tangan di analgetik dada mundur Terapeutik - Berikan teknik kebelakang dan nonfarmakologis telapak tangan di untuk mengurangi rasa nyeri (mis. perut maju TENS, hypnosis, kedepan saat akupresur, terapi music, biofeedback, menarik napas terapi pijat, - Ambil napas dalam aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, secara perlahan kompres melalui hidung dan hangat/dingin, terapi bermain) tahan selama tujuh - Kontrol lingkungan hitungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu - Hitungan ruangan, kedelapan pencahayaan, kebisingan) hembuskan napas - Fasilitasi istirahat dan mellaui mulut tidur - Pertimbangkan jenis dengan perlahan dan sumber nyeri Edukasi dalam pemilihan strategis meredakan - Jelaskan tujuan nyeri dan prosedur Edukasi - Jelaskan penyebab, latihan pernapasan periode, dan pemicu - Anjurkan nyeri - Jelaskan strategi mengulangi latihan meredakan nyeri 4-5 kali - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi - Kolaborasi

pemberian analgetik, jika perlu

Pemberian Analgesik Definisi Menyiapkan danmemberikan agen farmakologis untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit. Tindakan Observasi - Identifikasi karakteristik nyeri(mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi) - Identifikasi riwayat alergi obat - Identifikasi kesesuaian jenis analgesic (mis. Narkotika, non narkotik, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri - Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah - pemberian analgesic - Monitor efektifitas analgesic Terapeutik - Diskuasikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu - Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus

opioit untuk mempertahankan kadar dalam serum - Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien - Dokumentasikan respons terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan Edukasi - Jelaskan efek terapi dan efek samping obat Kolaborasi Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic, sesuai indikasi 2. Gangguan persepsi sensori bd kelainan penglihatan

Manajemen halusinasi

Dukungan pelaksanaan

Definisi

ibadah

Mengidentifikasi dan

Definisi

mengelola peningkatan

Memfasiliasi pemulihan

keamanaan, kenyamanan,

dan penyembuhan dalam

dan orientasi realita.

perawatan melalui

Tindakan :

pelaksanaan ibadah.

Observasi

Tindakan:

-

Monitor yang mengindikasi

-

-

Identifikasi

halusinasi

kebutuhan

Monitor dan

pelaksanaan ibdah

sesuaikan tingkat

sesuai agama yang

aktivitas dan

dianut

stimulasi lingkungan -

Observasi

Monitor halusinasi

Terapeutik -

Sediakan sarana

(mis. Kekerasana

yang aman dan

atau membahayakan

nyaman untuk

diri)

pelaksanaan

Terapeutik -

-

Pertahankan

Temoat berwudhu

lingkungan yang

perlengkapan

aman

sholat, arah kiblat,

Lakukan tindakan

perlengkapan

keselamatan ketika

kebaktian)

tidak dapat

-

-

ibadah (mis.

-

mengontrol perilaku

konsultasi medis

(mis. Limit setting,

dan tokoh agama

pembatasan wilayah,

terhadap prosedur

pengekangan fisik,

khusus (mis.

seklusi)

Domor, transfusi)

Diskusikan perasaan

-

openggunaan

halusinasi

ibadah sebagai

Hindari perdebatan

sumber koping -

halusinasi

Fasilitasi kebutuhan diet

Edukasi

-

Fasilitasi

dan respons terhadap

tentang validitas

-

Fasilitasi

sesuai dengan

Anjurakan

agama yang

memonitor sendiri

dianut(mis. Toidak

situasi terjadinya

makan babi bagi

halusinasi

muslim, tidak

Anjurkan biacara

makan daging sapi

pada orang yang

bagi hindu )

dipercaya untuk

-

fasilitasi

memberi dukungan

pemenuhan ritual

dan umpan balik

pada situasi khusus

-

korektif terhadap

(mis.

halusinasi

Mengadzankan

Anjurkan melakukan

bayi, pembatisan,

distraksi

pengakuan dosa,

(mis.mendengarkan

menuntun syahadat

music, melakukan

saat sakaratul naut,

aktifitas, dan teknik

menghadap kiblat)

relaksasi) -

fasilitasi

Ajarkan pasien dan

penuntunan ibadah

keluarga cara

oleh keluarga

mengontrol

dan/atau

halusinasi

rohaniawan

Kolaborasi -

-

Kolaborasi

kolaborasi -

konsultasi medis

pemberian obat

terkait pelaksaan

antipsikotik atau anti

ibadah yang

ansietas,jika perlu

memerluksn

Minimalisasi rangsangan

perhatian

Definisi

(mis.puasa)

Mengurangi jumlah atau pola

-

rujuk pada

rangsangan yang ada (baik

rohaniawan,

internal atau eksternal).

konseling profesi,

Tindakan :

dan kelompok

Observasi

pendukung pada

-

Periksa status mental,

situasi spiritual dan

status sensori, dan

ritual, juka sesuai

tingkat kenyamanan (mis. Nyeri, kelelahan) Terapeutik -

Diskusikan tingkat

toleransi terhadap beban sensori (mis. Bising, terlalu terang) -

Batasi stimulus lingkungan (mis. Cahaya , suara, aktifitas)

-

Jadwalkan aktifitas harian dan watu istirahat

-

Kombinasikan prosedur/tindakan dalam suatu waktu,sesuai kebutuhan

Edukasi -

Ajarkan meminimalisasi stimulus (mis. Mengatur pencahayaan ruangan, mengurangi kebisingan, membatasi kunjungan)

Kolaborasi -

Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/tindakan

-

Kolaborasi pemberian obat yang

mempengaruhi persepsi stimulus

3.

Resiko Cedera bd terpapar

Menejemen Keselamatan

parogen

Lingkungan Definsi Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan fisik atu meningkatkan keselamatan. Tindakan Observasi -

Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis. Kondisi fisik, fungsi kognitif dan riwayat perilaku)

-

Monitor perubahan status keselamatan lingkungan

Terapeutik -

Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis. Fisik, biologi, kimia), jika memungkinkan

-

Modifikasi lingkungan untuk

meminimalkan bahaya dan risiko -

Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis. Commode chair dan pegangan tangan)

-

Gunakan perangkat pelindung (mis. Pengekangan fisik, rel samping, pintu terkunci, pagar)

-

Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas (mis. Puskesmas, polisi, damkar)

-

Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman

-

Lakukan program skrining bahaya lingkungan (mis. Timbal)

Edukasi -

Ajarkan individu, keluarga dan kelompok resiko tinggi bahaya lingkungan

Pencegahan Cedera Definisi

Mengidentifikasi dan menurunkan resiko merugikan diri sendiri dengan maksud mengakhiri hidup. Tindakan Obserasi -

Identifikasi gejala resiko bunuh diri (mis. Gangguan mood, halusinasi, delusi, panic, penyalahgunaan zat, kesedihan, gangguan kepribadian)

-

Identifikasi keinginan dan pikiran rencana bunuh diri

-

Monitor lingkungan bebas bahaya secara rutin (mis. Barang pribadi, pisau cukur, jendela)

-

Monitor adanya perubahan mood atau perilaku

Terapeutik -

Libatkan dalam perencanaan perawatan mandiri

-

Libatkan keluargan

dan perencanaan perawatan -

Lakukan pendekatan langsung dan tidak menghakimi saat membahas bunuh diri

-

Berikan lingkungan dengan pengamanan ketat dan mudah dipantau (mis. Tempat tidur dekat ruang perawat)

-

Tingkatkan pengawasan pada kondisi tertentu (mis. Rapat staf, pergantian sift)

-

Lakukan intervensi perlindungan (mis. Pembatas area, pengekang fisik), jika diperlukan

-

Hindari diskusi berulang tentang bunuh diri sebelumnya, diskusi berorientasi pada masa sekarang dan masa depan

-

Diskusikan rencana menghadapi ide

bunuh diri di Masa depan (orang yang dihubungi, kemana mencari bantuang) -

Pastikan obat ditelan

Edukasi -

Anjurkan mendiskusikan perasaan yang dialami kepada orang lain

-

Anjurkan menggunakan sumber pendukung (mis. Layanan spiritual, penyediaan layanan)

-

Jelaskan pencegahan tindakan bunuh diri kepada keluarga atau orang terdekat

-

Informasikan sumber daya masyarakat dan program yang tersedia

-

Latihan pencegahan resiko bunuh duri(mis. Latihan asertif, relaksasi otot progresif)

Kolaborasi -

Kolaborasi

pemberian antiansietas, atau antipsikotik, sesuai indikasi -

Kolaborasi tindakan keselamatan kepada PPA

-

Rujuk ke pelayanan kesehatan mental, jika perlu