Intervensi Kad.docx

A.

Diagnosa Keperawatan Setelah penulis menganalisa data, maka penulis merumuskan diagnosa keperawatan yang disusun berdasarkan prioritas masalah. Diagnosa keperawatan pada klien Ny. R dengan Ketoasidosis Diabetik (KAD) yang ditemukan pada tangga 4 Maret 2019 yaitu : 1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pengeluaran yang berlebihan (diuresis osmosis) akibat dari hiperglikemia 2. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan keasaman (PH menurun) akibat hiperglikemia, glukoneogenesis, lipolysis. 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.

B.

Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi Setelah menemukan diagnosa keperawatan, langkah selanjutnya yaitu penulis merencanakan, melakukan perencanaan tersebut dan mengevaluasi dari keseluruhan tindakan asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny. R dengan Ketoasidosis Diabetik (KAD) 1. ketidakseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pengeluaran yang berlebihan (diuresis osmosis) akibat dari hiperglikemia. Ditandai dengan: Data Subjektif: Anaknya lahir saat usia kehamilan 33 minggu,bayinya belum mendapatkan ASI pertamanya. Data Objektif: Berat badan lahir 1800 gram, APGAR SCORE 9/10, tanda-tanda vital: RR 40 x/ menit, nadi 133x/menit, suhu 36,4º C, usia klien 1 hari, rambut lanugo

masih banyak, capilary refill < 3 detik, bayi ditempatkan didalam inkubator, warna kulit kemerahan, kulit tipis dan lembut.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama 1 x 24 jam diharapkan kekurangan volume cairan dapat teratasi. Kriteria Hasil: TT dalam batas normal (TD : 120/80 mmHg, N : 60-100x/menit, Rr : 1620x/menit, S : 36,5-37,5°C) , Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan, Perencanaan: a) Kaji riwayat durasi/intensitas mual muntah dan berkemih berlebihan R/ membantu memperkirakan pengurangan volume total. Proses infeksi yang menyebabkan demam dan status hipermetabolik meningkatkan pengeluaran cairan insensible. b) Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatic R/

hypovolemia

dapat

dimanifestasikan

oleh

hipotensi

dan

takikardi.Hipovolemia berlebihan dapat ditunjukan dengan penurunan TD lebih dari 10mmHg dan posisi berbaring ke duduk atau berdiri. c) Monitor perubahan respirasi kusmaul, bau aseton R/ pelepasan asam karbonat lewat respirasi menghasilkan alkalosis respiratorik terkompensasi pada ketoasidosis. Nafas bau aseton disebabkan pemecahan asem keton dan akan hilang bila sudah terkoreksi. d) Observasi kualitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis R/ peningkatan beban nafas menunjukan ketidakmampuan untuk berkompensasi terhadap asidosis.

e) Observasi output dan kualitas urine. Timbang BB R/ menggambarkan kemampuan kerja ginjal dan keefektifan terapi. f) Pertahankan cairan 2500ml/hari jika diindikasikan R/ menunjukan status cairan dan keadekuatan rehidrasi. g) Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung R/ mempertahankan hidrasi dan sirkulasi volume h) Observasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler R/ mengurangi peningkatan suhu yang menyebabkan pengurangan cairan perubahan emosional menunjukan penurunan perfusi cerebral dan hipoksia. i) Kolaborasi pemberian cairan NS dengan atau terapi dextrose R/ kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, sering menimbulkan muntah dan potensia menimbulkan kekurangan cairan dan elektrolit.

Pelaksanaan 04 Maret 2019 Pada pukul 11.00 WIB monitor TTV : TD : 156/95 mmHg, N : 124 x/menit, Rr : 21x/ menit, S : 36,4°C. Pukul 10.00 WIB Evaluasi Keperawatan Subjektif: Tidak dapat dikaji Objektif: Tanda tanda vital Nadi : 140x/menit, RR : 46x/menit, S : 36,5°C, kulit terlihat kemerahan , bayi tenang dan tidak rewel, bayi didalam incubator, tidak ada sianosis

Analisa: Resiko ketidakefektifan termoregulasi belum teratasi Planning: Lanjutkan Intervensi: a.

Observasi ada atau tidaknya tanda-tanda hipotermi (seperti: menggigil, pucat dan sianosis).

b.

Tempatkan klien dalam inkubator dan monitor suhu inkubator dengan 34,1oC.

c.

Ganti pakaian (baju dan popok) dan linen setiap hari atau jika basah.

d.

Monitor TTV tiap 8 jam dan suhu inkubator.

e.

Memandikan klien dengan cepat menggunakan air hangat.

f.

Berikan pendidikan kesehatan kepada keluarga klien cara perawatan bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) dengan teknik kanguru.

g. Berikan ASI/PASI sesuai kebutuhan bayi

2. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan

keasaman

(PH

menurun)

akibat

hiperglikemia,

glukoneogenesis, lipolysis. Data subjektif : Tidak dapat dikaji Data Objektif: berat badan lahir 1800 gram, berat badan saat ini 1850 gram, tali pusat belum puput, tandatanda vital: nadi: 148 x/menit, pernapasan:

48

x/menit,suhu: 36,4o C, hasil laboraturim 28 November 2018 yaitu leukosit 16,2 ribu/ul, Ibu klien terlihat belum bisa mencuci tangan dengan benar.

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama 3x24 jam resiko infeksi tidak terjadi. Kriteria Hasil: Tanda-tanda vital: suhu: 36,537,5ºC, nadi: 110160 x/menit, pernapasan: 3060 x/menit, leukosit 5–10 ribu/ul, tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungsiolaesa) tidak ada, berat badan klien bertambah 5–20 gram. Perencanaan: a) Berikan posisi fowler atau semi fowler ( sesuai dengan keadaan klien) R/ Pada posisi semi fowler paru – paru tidak tertekan oleh diafragma. b) Observasi irama pernafasan frekuensi dan kedalaman pernafasan R/ Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasan yang berbau keton berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi. c) Auskultasi bunyi paru setiap jam R/ Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling berpengaruh. d) Monitor hasil pemeriksaan AGD R/ Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen. e) Bekerja sama dengan tim kesehatan lain dalam Pemberian koreksi bignat (jika terjadi asidosis metabolik) R/ Pernafasan kusmaul sebagai kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2.

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan

insulin,

penurunan

masukan

oral,

status

hipermetabolisme. Data subjektif : Tidak dapat dikaji Data Objektif: berat badan lahir 1800 gram, berat badan saat ini 1850 gram, tali pusat belum puput, tanda tanda vital: nadi: 148 x/menit, pernapasan: 48 x/menit,suhu: 36,4o C, hasil laboraturim 28 November 2018 yaitu leukosit 16,2 ribu/ul, Ibu klien terlihat belum bisa mencuci tangan dengan benar. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama 1x24 jam nutris dapat tercukupi Kriteria Hasil: Perencanaan: 1) Pantau berat badan setiap hari atau sesuai indikasi R/ mengkaji pemasukan yang adekuat termasuk absorbs dan utilitasnya. 2) Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskan R/ menidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapetik. 3) Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen atau perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi

R/ hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas atau fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi. 4) Berikan makanan yang mengandung nutrient kemudian upayakan pemberian yang lebih padat yang dapat ditoleransi R/ pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik. 5) Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi R/ memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien. 6) Observasi tanda hipoglikemia R/ hipoglikemia dapat terjadi karena terjadinya metabolisme karbohidrat yang berkurang sementara tetap diberikan insulin, hal ini secara potensial dapat mengancam kehidupan sehingga harus dikenali. 7) Kolaborasi pemeriksaan GDA dengan finger stick R/ memantau gula darah lebih akurat daripada redaksi urine untuk mendeteksi fluktasi. 8) Kolaborasi pantau pemeriksaan aseton, pH dan HC03 R/ memantau efektifitas kerja insulin agar tetap terkontrol 9) Kolaborasi pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi R/ mempermudah transisi pada metabolism karbohidrat dan menurunkan insiden hipoglikemia.