Bab Iii Kad.docx

BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini penulis akan menyajikan kasus “Asuhan Kegawatdaruratan pada Pasien Ny. R dengan Ketoasidosis Metabolik”. Asuhan keperawatan ini dimulai dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan yang dilakukan selama dua hari dari tanggal 4 Maret 2019 sampai 5 Maret 2019

A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 4 Maret 2019 pada pukul 10.00 WIB. Klien masuk rumah sakit pada tanggal 4 Maret 2019, dengan nomor register 034153, diagnosa medis KAD di Instlasi Gawat Darurat Fatmawati Jakarta. 1.

Keluhan masuk Klien mengeluh mengalami peningkatan rasa haus ( poliuri dan polidipsi ), klien mengeluh sakit kepala, klien mengeluh mual muntah Klien mengeluh nyeri abdomen.

2. Riwayat penyakit a. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan memiliki riwayat keluarga dengan penyakit DM pada salah satu keluarganya b. Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan pernah di rawat di RSF karena DM c. Riwayat penyakit sekarang Klien mengatakan penyakit yang sekarang diderita adalah DM 3. Triage Gawat Darurat a. Circulation TD : 180/100 MmHg, N : 125 x/menit, Suhu : 37,5°C, RR: 23x/menit. turgor kulit kering, mata cekung, terdapat mual, ekstremitas dingin, capillary refill <3 detik, tidak ada sianosis, tidak ada nyeri kepala. b. Airway Tidak ada sumbatan jalan napas c. Breathing

Akademi Keperawatan Fatmawati

Pada pemeriksaan inspeksi frekuensi tidak teratur, tidak ada batuk, nafas sesak. Pada pemeriksaan auskultrasi terdengar suara napas wheezing, perkusi pekak, palasi vocal fremitus. d. Disability GCS : E : 4 klien dapat membuka mata dengan spontan, M : 4 klien berbicara binggung, M : 6 klien bergerak mengikuti perintah. Nilai kekuatan otot motoric adalah 5, Pupil : isokor, reflek cahaya baik e. Exposure Pemeriksaan Fisik Umum Keadaan umum klien sakit berat , kesadaran compos mentis, berat badan 39 kg, berat badan sebelum sakit 50 kg, tinggi badan 150 cm, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tekanan darah: 180/100 mmHg, pernafasan: 23x/menit, denyut nadi: 125x/menit, suhu: 37,5°C. Sistem Penglihatan Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakkan mata normal, konjungtiva anemis, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor, tidak ada kelainan pada otot mata, fungsi penglihatan baik, tidak memakai kaca mata dan kontak mata. Sistem Pendengaran Daun telinga normal, kondisi telinga baik, tidak ada cairan dan perasaan penuh di telinga, fungsi pendengaran normal, dan tidak memakai alat bantu pendengaran. Sistem Wicara Sistem wicara normal, tidak aphasia, tidak aphonia, tidak dysatia, tidak dysphasia, tidak anarthia. Sistem Pernapasan (Oksigenasi) Jalan napas tidak ada sumbatan, pernafasan sesak, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi 23 x/menit, irama pernafasan tidak teratur, jenis pernafasan kausmaull, kedalaman dangkal, klien tidak batuk dan namun tidak mengeluarkan sputum, Perkusi di kedua lapang sonor, tactil fremitus mengalami penurunan pada bagian kedua lapang paru. Saat melakukan auskultasi terdapat bunyi wheezing saat menghembuskan napas, klien menggunakan alat bantu bernapas yaitu rebirthing masker.

Akademi Keperawatan Fatmawati

Sistem Kardiovaskuler Nadi klien 125x/menit, nadi teratur, denyut nadi lemah, tekanan darah 180/100 mmHg, tidak terjadi distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat 37oC, pengisian kapiler <3 detik, tidak ada edema, kecepatan denyut apical 85x/menit, irama tidak teraur, tidak ada kelainan bunyi jantung. Sistem Hematologi Klien pucat, tidak ada perdarahan seperti ptechie, purpura, mimisan, perdarahan gusi, echimosis. Sistem Syaraf Pusat Klien tidak mengeluh sakit kepala, tingkat kesadaran composmentis, GCS: E: 4, M: 6, V: 4, tidak ada peningkatan TIK. Sistem Pencernaan Keadaan mulut: gigi tidak ada caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak stimatitis, lidah tidak kotor, tidak terjadi muntah. nyeri pada daerah perut, bising usus 12x/menit, tidak mengalami diare dan kosntipasi, hepar tidak teraba, abdomen normal tidak asites. Sistem Endokrin Tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak bau keton, tidak ada luka atau gangren. Sistem Integumen Turgor kulit elastis, temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan, keadaan kulit baik tidak ada luka, kondisi kulit daerah pemasangan infus baik tidak kering dan bengkak, keadaan rambut kulit baik, kebersihan rambut kulit kotor. f.

Folley Catheher Urine yang keluar : 400 cc, warna kuning pekat

g. Gastric Tube Tidak terpasang NGT

Akademi Keperawatan Fatmawati

I. Foto Rontgen

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin

10.2

gr/dl

13,2-17,3

Hematokrit

30

%

33-45%

Leukosit

4.6

ribu/ul

5,0-10,0

Trombosit

271

ribu/ul

150-440

Eritrosit

4,26

jt/ul

3,80-5,20

VER/HER/KHER/RDW

93.9

Fl

0-1

HER

30.2

Pg

1-3

KHER

32.2

g/dl

50-70

RDW

16.7

%

11.5-14.5

SGOT

38

U/I

0-34

SGPT

3.5

U/I

0.6-1.5

Ureum darah

51

mg/dl

20-40

Kreatinin darah

0.8

mg/dl

0-40

Hematologi

VER

KIMIA KLINIK FUNGSI HATI

FUNGSI GINJAL

ANALISA GAS DARAH 7.370 – 7.440

pH

7.316

PCO2

75.3

mmHg

35,0 – 45,0

HCO3

37.6

mmol/L

21,0 – 28,0

Akademi Keperawatan Fatmawati

PO2

53.8

mmHg

83,0 – 108

O2 Saturasi

83.7

%

95,0 – 99,0

BE (Base Excess

8.2

%

-2.5-2.5

total CO2

39.9

mmol/L

19,0 – 24,0

Elektrolit darah

141

mmol/L

135-147

Kalium (Darah)

3.46

mmol/L

3.10-5.10

Klorida (Darah):

95

mmol/L

95-108

Natrium (Darah)

Survey Secondary a. Anamnesis Tidak ada alergi, klien mengatakan lupa obat yang diminum sehari-hari, penyakit yang sebelum diderita adalah DM, klien makan terakhir pukul 08.00 WIB, tidak ada cidera b. TTV TD : 180/100 MmHg, N : 125 x/menit, Suhu : 37,5°C, RR: 23x/menit. B. Data Fokus Berdasarkan pengkajian pada Ny. R dengan nomor register 01301621 di Instalasi Gawat Darurat RSUP Fatmawati Jakarta yang penulis lakukan pada tanggal 4 Maret 2019, didapatkan data fokus sebagai berikut: Data subjektif

Data Objektif

klien mengatakan: a. Klien mengeluh mengalami peningkatan rasa haus b. Klien mengeluh sakit kepala c. Klien mengeluh mual muntah d. Klien mengeluh nyeri pada bagian perut e. Klien mengeluh cemas dan ingin cepat pulang f. klien mengatakan Sesak g. klien mengatakan nyeri saat menarik napas h. klien mengatakan sulit menarik napas

Keadaan umum compos mentis TD : 180/100 MmHg, N : 125 x/menit, Suhu : 37,5°C, RR: 23x/menit. Turgor kulit kering Bola mata cekung Nyeri tekan pada abdomen Sesak dan terpasang rebrhiting mask 8 liter Wajah tampak meringis CRT < 3 detik Kedalaman napas klien dalam Suara napas terdengar wheezing

Akademi Keperawatan Fatmawati

i. klien mengatakan sesak saat berbaring j. klien mengatakan pusin k. klien mengatakan mual l. klien mengatakan tidak nafsu makan m. klien mengatakan makan habis ½ porsi n. klien mengatakan lemas

Klien tidak menggunakan otot bantu napas Klien terlihat tidur dengan posisi semifowler Perkusi sonor di bagian kedua lapang paru A : BB sebelum 45kg BB sekarang 39kg TB 150cm IMT 17,3 BBI 45kg B : Hb 10.2 g/dl Ht 30% C : konjungtiva pucat Membrane mukosa bibir kering Analisa Gas Darah: pH 7.316 (7.370 – 7.440), PCO2 75,3 mmHg ( 35,0 – 45,0 mmHg), PO2 53,8 mmHg ( 83,0 – 108 mmHg), HCO3 37,6 mmol/L (21,0 – 28,0 mmol/L), O2 Saturasi 83,7% (95,0 – 99,0 %), total CO2 39,3 mmol/L (19,0 – 24,0 mmol/L). Ureum darah : 51mg/dl (20-40 mg/dl) Kreatinin darah : 0.8 mg/dl ( 0-40 mg/dl) Natrium : 141 mmol/L (135-147 mmol/L) Kalium : 3.45 mmol/L (3.10-5.10 mmol/L) Klorida : 95 mmol/L (95-108 mmol/L) klien terapasang IVFD Nacl 0,9 % klien terpasang Kateter Intake : infus: minum 400cc, 500ml jumlah intake 1100ml. Output : urine: 450ml/24 jam, IWL : 24,3jumlah output 800 ml. Hasil intake dan output adalah 626 cc. terpasang nicardipine 2.0 ml/h Acitrapid 10u drip

1.

Analisa Data Nama Klien/Umur : Ny. R

No. Rekam Medik : 01301621

Akademi Keperawatan Fatmawati

No.Kamar/Ruang : Instalasi Gawat Darurat No. 1.

Data

Masalah Kelebihan volume cairan

Data Subjektif: Klien mengeluh mengalami peningkatan rasa haus Klien mengatakan lemas

Etiologi diuresis osmotik akibat hiperglikemia

Data Objektif : CRT <3 detik Klien terlihat: Kulit kering, bola mata cekung ekstremitas dingin klien terpasang infus Nacl 0,9 % terpasang nicardipine 2.0 ml/h Acitrapid 10u drip Intake : infus: minum 400cc, 500ml jumlah intake 1100ml. Output : urine:

450ml/24

jam,

IWL:

24,3jumlah output 800 ml. Hasil intake dan output adalah 626 cc. Ureum darah : 51mg/dl Kreatinin darah : 0.8 mg/dl Natrium : 141 mmol/L Kalium : 3.45 mmol/L Klorida : 95 mmol/L

Akademi Keperawatan Fatmawati

2.

Data Subjektif Klien mengatakan : - Sesak - Nyeri saat menarik napas - Sulit menarik napas - Sesak saat berbaring

Gangguan pertukaran gas

Kerusakan membran alveolar kapiler

Data Objektif - Kedalaman napas klien dalam - Suara napas terdengar wheezing - RR: 23x/menit - Klien tidak menggunakan otot bantu napas - Klien terlihat tidur dengan posisi semifowler - Perkusi sonor di bagian kedua lapang paru - Hasil laboratorium: Analisa Gas Darah: pH 7.316 (7.370 – 7.440), PCO2 75,3 mmHg ( 35,0 – 45,0 mmHg), PO2 53,8 mmHg ( 83,0 – 108 mmHg), HCO3 37,6 mmol/L (21,0 – 28,0 mmol/L), O2 Saturasi 83,7% (95,0 – 99,0 %), total CO2 39,3 mmol/L (19,0 – 24,0 mmol/L).

3.

Data subjektif. Ketidakseimbangan Ketidakcukupan insulin klien mengatakan pusing nutrisi kurang dari klien mengatakan mual kebutuhan klien mengatakan tidak nafsu makan klien mengatakan makan habis ½ porsi klien mengatakan lemas

Data objektif : A : BB sebelum 45kg BB sekarang 39kg TB 150cm IMT 17,3 BBI 45kg B : Hb 12.9 g/dl Ht 40% C : konjungtiva pucat Membrane mukosa bibir kering D : diet lunak

Akademi Keperawatan Fatmawati

C.

Diagnosa Keperawatan Setelah penulis menganalisa data, maka penulis merumuskan diagnosa keperawatan yang disusun berdasarkan prioritas masalah. Diagnosa keperawatan pada klien Ny. R dengan KAD yang ditemukan pada tanggal 4 Maret 2019 yaitu 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Kerusakan membran alveolar kapiler 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin

D.

Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi Setelah menemukan diagnosa keperawatan, langkah selanjutnya yaitu penulis merencanakan, melakukan perencanaan tersebut dan mengevaluasi dari keseluruhan tindakan asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny. R dengan KAD 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia. Ditandai dengan: Data Subjektif: Klien mengeluh mengalami peningkatan rasa haus, klien mengatakan sering kencing, klien mengatakan lemas

Data Objektif: CRT <3 detik, Klien terlihat: kulit kering, bola mata cekung,ekstremitas dingin, klien terpasang infus Nacl 0,9 %, terpasang nicardipine 2.0 ml/h, Acitrapid 10u drip, Intake : infus: minum 400cc, 500ml jumlah intake 1100ml. Output : urine: 450ml/24 jam, IWL: 24,3jumlah output 800 ml. Hasil intake dan output adalah 626 cc. Ureum darah : 51mg/dl (20-40 mg/dl), Kreatinin darah : 0.8 mg/dl ( 0-40 mg/dl), Natrium : 141 mmol/L (135-147 mmol/L), Kalium : 3.45 mmol/L (3.10-5.10 mmol/L), Klorida : 95 mmol/L (95-108 mmol/L)

Akademi Keperawatan Fatmawati

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama 2x24 jam diharapkan kelebihan volume cairan teratasi Kriteria Hasil: Mukosa mulut lembab, mata tidak cekung,bibir lembab, tidak ada tanda dehidrasi, CRT < 3 detik, akral hangat, pemeriksaan laboratorium elektrolit darah norml: Ureum darah 20-40 mg/dl, Kreatinin darah : 0.8 mg/dl 0-40 mg/dl, Natrium : 135-147 mmol/L, Kalium : 3.10-5.10 mmol/L, Klorida : 95-108 mmol/L

Perencanaan: a. Kaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan b. Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatik c. Observasi ouput dan kualitas urin. d. Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika diindikasikan e. Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional f. Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung g. Obsevasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler h. Kolaborasi dalam pemberian NS dengan atau tanpa dextrosa, Albumin, plasma, dextran, dan pertahankan kateter terpasang

Pelaksanaan Pada tanggal 4 Maret 2019 Pada pukul 09.00 WIB mengkaji durasi dan instensitas mual, respon : klien tampak mual dan memegangi area perut, klien tidak muntah. Pukul 11.00 WIB Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatik. Respon : TD : 145/90 mmHg, N : 100x/menit, S : 36,8. Pukul 14.00 WIB Obsevasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler, respon : klien tidak ada tanda tanda edema, tidak ada distensi pada vaskuler. Pukul 15.00 WIB Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional, respon klien tampak gelisah.

Akademi Keperawatan Fatmawati

Evaluasi Keperawatan Subjektif: Objektif: Turgor kulit klien kering, TD : 145/90 mmHg, N : 100x/menit, S : 36,8, capilaryrefill< 3, ektermitas dingin, klien tampak gelisah. Urine : 300 cc Analisa: Kelebihan volume cairan belum teratasi Planning: Lanjutkan Intervensi: a. Kaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan b. Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatik c. Observasi ouput dan kualitas urin. d. Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika diindikasikan e. Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional f. Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung g. Obsevasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler h. Kolaborasi dalam pemberian NS dengan atau tanpa dextrosa, Albumin, plasma, dextran, dan pertahankan kateter terpasang

Pelaksanaan Keperawatan Pada tanggal 5 Maret 2019 Pada pukul 08.00 WIB mengkaji durasi dan instensitas mual, respon : klien tampak mual dan memegangi area perut, klien tidak muntah. Pukul 14.00 WIB Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatik. Respon : TD : 160/90 mmHg, N : 100x/menit, S : 36,8. Pukul 14.00 WIB Obsevasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler, respon : klien tidak ada tanda tanda edema, tidak ada distensi pada vaskuler. Pukul 16.00 WIB Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional, respon klien tampak gelisah.

Akademi Keperawatan Fatmawati

Evaluasi Keperawatan Subjektif: Objektif: Turgor kulit klien kering, TD : 160/90 mmHg, N : 100x/menit, S : 36,8, capilaryrefill< 3, ektermitas dingin, klien tampak gelisah. Urine : 300 cc Analisa: Kelebihan volume cairan belum teratasi Planning: Lanjutkan Intervensi: a. Kaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan b. Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatik c. Observasi ouput dan kualitas urin. d. Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika diindikasikan e. Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional f. Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung g. Obsevasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler h. Kolaborasi dalam pemberian NS dengan atau tanpa dextrosa, Albumin, plasma, dextran, dan pertahankan kateter terpasang

2. Ganguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membrane aveolar kapiler Ditandai dengan: Data Subjektif Klien mengatakan sesak , klien mengatakan nyeri saat menarik napas, klien mengatakan sulit menarik napas, klien mengatakan Sesak saat berbaring Data Objektif Kedalaman napas klien dalam,suara napas terdengar wheezing, RR: 23x/menit, klien tidak menggunakan otot bantu napas,klien terlihat tidur dengan posisi semifowler, perkusi sonor di bagian kedua lapang paru, Hasil laboratorium: Analisa Gas Darah: pH 7.316 (7.370 – 7.440), PCO2 75,3 mmHg ( 35,0 – 45,0 mmHg), PO2 53,8 mmHg ( 83,0 – 108 mmHg), HCO3

Akademi Keperawatan Fatmawati

37,6 mmol/L (21,0 – 28,0 mmol/L), O2 Saturasi 83,7% (95,0 – 99,0 %), total CO2 39,3 mmol/L (19,0 – 24,0 mmol/L).

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas dapat teratasi. Kriteria Hasil: Sesak dan batuk tidak ada, suara napas vesikuler, RR: 16-20x/ menit, tidak menggunakan otot bantu napas, hasil laboratorium dalam batas normal: Analisa Gas Darah: pH (7.370 – 7.440), PCO2 (35,0 – 45,0 mmHg), PO2 ( 83,0 – 108 mmHg), HCO3 (21,0 – 28,0 mmol/L), O2 Saturasi (95,0 – 99,0 %), total CO2 (19,0 – 24,0 mmol/L). Perencanaan: a. Kaji frekuensi kedalaman pernapasan b. Evaluasi perubahan pada tingkat kesadaran c. Tingkatkan tirah baring d. Monitor AGD e. Auskultasi bunyi napas, catat area penurunan aliran udara dan bunyi tambahan f. Kolaborasi pemberian oksigen 8L/menit melalui Non Rebrithing mask. Pelaksanaan Pada tanggal 4 Maret 2019 Pada pukul 09.00 WIB menganjurkan pasien untuk tirah baring, respon : pasien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat. Pukul 11.30 WIB memberikan oksigen melalui rebrhiting mask sebanyak 8L/ menit. Respon: klien tampak tidak sesak, kedalaman napas klien dalam, RR: 24x/menit. Evaluasi Keperawatan Subjektif: Klien mengatakan masih sesak Objektif: Klien tampak masih sesak, RR: 24x/ menit. Analisa: masalah pertukaran gas belum teratasi Planning:

Akademi Keperawatan Fatmawati

Lanjutkan Intervensi: a. Berikan posisi fowler tinggi b. Auskultasi bunyi napas c. Lakukan tanda-tanda vital d. Kolaborasi pemberian oksigen

Pelaksanaan Pada tanggal 5 Maret 2019 Pukul 20.15 WIB membantu memberikan posisi fowler tinggi. Respon: klien tampak tidak sesak, RR: 22x/menit. Pukul 21.00 WIB mengauskultasi bunyi napas. Respon: bunyi napas terdengar ronkhi, klien tampak lemas, tidak ada bunyi napas tambahan. Pukul 21.15 WIB mengambil sampel AGD ulang, Respon : pasien nampak merintih kesakitan Evaluasi Keperawatan Subjektif: Klien mengatakan masih sesak Objektif: Bunyi napas terdengar wheezing, klien tampak lemas, nadi tidak teratur. Hasil AGD : pH 7.445 (7.370 – 7.440), PCO2 69,3 mmHg ( 35,0 – 45,0 mmHg), PO2 56,3 mmHg ( 83,0 – 108 mmHg), HCO3 46,3 mmol/L (21,0 – 28,0 mmol/L), O2 Saturasi 89,2% (95,0 – 99,0 %), total CO2 48,5 mmol/L (19,0 – 24,0 mmol/L) Analisa: masalah pertukaran gas belum teratasi Planning: Lanjutkan Intervensi: a. Berikan posisi fowler tinggi b. Auskultasi bunyi napas c. Lakukan tanda-tanda vital d. Kolaborasi pemberian oksigen

Akademi Keperawatan Fatmawati

3. Ketidakseimbangan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan dengan ketidakcukupan insulin. Ditandai dengan: Data Subjektif: klien mengatakan pusing, klien mengatakan mual,klien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan makan habis ½ porsi, klien mengatakan lemas

Data Objektif: BB sebelum 45kg, BB sekarang 39kg, TB 150cm, IMT 17,3, BBI 45k, Hb 12.9 g/dl, Ht 40%, konjungtiva pucat, membran mukosa bibir kering Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama 2x24 jam diharapkan nutrisi kembali adekuat. Kriteria Hasil: Klien mengkomsumsi jumlah makanan bernutrisi yang adekuat, TTV dalam batas normal TD : 120/80 mmHg, N : 60-100x/menit, RR : 16-20 x/menit, S : 36,5-37,5 membrane mukosa lembab, anoreksi tidak ada, mual (-), muntah (-), adanya peningkatan dalam kemampuan menelan, BB ideal (100BB-10%) IMT, HB (12-14 g/dl), albumin (3,5-5,5 g/dl), Ht (33-43 vol%), BUN (5-20 mg/dl), LILA dalam batas normal .

Perencanaan: a. Kaji pola diet pasien b. Monitor masukan/pengeluaran secara periodic c. Catat status nutrisi pasien : turgor kulit, timbang berat badan, membran mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual/muntah atau diare d. Anjurkan untuk tirah baring e. Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannnya dengan medikasi f. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering g. Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan. h. Rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet

Akademi Keperawatan Fatmawati

i. Monitor pemeriksaan laboratorium contohnya BUN, protein serum, dan albumin

Pelaksanaan Pada tanggal 4 Maret 2019 Pada Pukul 09.00 WIB menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering, respon : pasien mengatakan habis 4 sendok dan pasien mengatakan mual. Pada Pukul 10.00 WIB mencatat adanya mual dan muntah, respon : pasien mengatakan mual, pasien terlihat lemas Evaluasi Keperawatan Subjektif: Klien mengatakan makan habis 4 sendok, pasie mengatakan mual Objektif: Klien terlihat lemas, membran mukosa bibir pucat Analisa: Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi Planning: Intervensi dilanjutkan a. Kaji pola diet pasien b. Monitor masukan/pengeluaran secara periodic c. Catat status nutrisi pasien : turgor kulit, timbang berat badan, membran mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual/muntah atau diare d. Anjurkan untuk tirah baring e. Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannnya dengan medikasi f. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering g. Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan. h. Rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet i. Monitor pemeriksaan laboratorium contohnya BUN, protein serum, dan albumin

Pelaksanaan Pada tanggal 5 Maret 2019 Pada Pukul 09.00 WIB menganjurkan pasien untuk perawatan mulut sebelum dan sesudah makan, respon : pasien Akademi Keperawatan Fatmawati

mengatakan sudah melakukan perawatan mulut, pasien mengatakan lebih segar. Pada pukul 11.00 WIB makan sedikit tapi sering, respon : pasien mengatakan makan sore habis ½ porsi. Pada pukul 13.00 WIB mencatat adanya mual, muntah . respon : pasien mengatakan mual sedikit berkurang.

Evaluasi Keperawatan Subjektif: Klien mengatakan makan habis ½

sendok, pasien mengatakan mual

Objektif: Klien terlihat lemas, membran mukosa bibir pucat Analisa: Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi Planning: Intervensi dilanjutkan j. Kaji pola diet pasien k. Monitor masukan/pengeluaran secara periodic l. Catat status nutrisi pasien : turgor kulit, timbang berat badan, membran mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual/muntah atau diare m. Anjurkan untuk tirah baring n. Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannnya dengan medikasi o. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering p. Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan. q. Rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet r. Monitor pemeriksaan laboratorium contohnya BUN, protein serum, dan albumin

Akademi Keperawatan Fatmawati