Insuficienta Renala Cronica

Insuficienta Renala Cronica Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Fundeni Dr. Camelia Ionescu

Insuficienta Renala Cronica

Definitie - IRC este un sindrom cronic caracterizat prin scaderea capacitatii rinichiului de a-si asigura functiile ca urmare a unor leziuni organice ireversibile bilaterale sau unilaterale pe rinichi unic.

Insuficienta Renala Cronica

Definitie 

Functiile rinichiului    

EXCRETORIE: pentru produsi de catabolism, substante exogene HOMEOSTAZICA: mentine izotonia, izohidria, izoionia METABOLICA: implicat in metabolismul intermediar (proteic, glucidic, lipidic) ENDOCRINA: locul de sinteza pentru Eritropoetina  Renina  Hidroxularea vit. D  Inactivare hormoni 

Insuficienta Renala Cronica

Etiologie  Nefropatii

glomerulare  Nefropatii interstitiale

40 – 60% 20%

- Neobstructive: pielonefrita cronica, toxic-medicamentoase, metabolice, nefropatia endemica balcanica - Obstructive: nefropatia obstructiva  Nefropatii vasculare5%  Nefropatii

ereditare si boli renale chistice

- Adult: BPADA, Sd. Alport - Copil: nefronoftizia, oligomeganefronia

10%

Insuficienta Renala Cronica

Etiologie  Boli

metabolice cu afectare renala

- Diabet zaharat - Nefropatia urica - Nefrocalcinoza  Alte

cauze: pionefroze, hidronefroze, TBC renala, tumori renale, tubulopatii cronice.

Insuficienta Renala Cronica Stadializare – NKF - DOQI Stadiul

Denumire

RFG (ml.min/1,73m )

Recomandari

1

Risc crescut

> 90 + factori de risc

Screening si reducerea factorilor de risc

2

Afectare renala cu RFG normal sau crescut

> 90

Diagnostic si tratament Tratamentul comorbid. Reducerea progresiei Reducerea riscului CV

3

IRC usoara

60 - 89

Estimarea progresiei

4

IRC moderata

30 - 59

Evaluarea si tratamentul complicatiilor

5

IRC severa

15 - 29

Pregatiri pentru substitutia renala

6

IRC-st. uremic

< 15 sau dializa

Substitutie renala*

2

Insuficienta Renala Cronica

Anatomie patologica  

In stadiile initiale: leziunile bolii de baza In stadii avansate: - Macroscopic: Rinichi cu dimensiuni reduse  Consistenta crescuta  Chiste corticale si medulare 

- Microscopic: Numar redus de anse glomerulare  Proliferari celulare si medulare  Fibroza: fibroblasti, cresterea matricei mezangiale, lipide  Insule Bright: nefroni aproximativ normali 

Insuficienta Renala Cronica

Patogeneza A) B)

Teoria nefronului patologic Teoria nefronului intact

Insuficienta Renala Cronica

Sindromul de retentie azotata (1) - A) Ureea

- valori normale in sange: 20-50mg/dl, in urina 20-40g/24h

Amoniac

Ficat Ciclul urogenetic

Uree

Insuficienta Renala Cronica

Sindromul de retentie azotata (2) - ureea - surse de amoniac - grupari – NH2 ale aa din metabolismul intermediar - amoniacul din intestin - dezaminarea compusilor aminati purinici si pirimidinici

- eliminarea ureei: - renala 90% - extrarenala

- implicata in - encefalopatie - polineuropatie - tulburari digestive - manifestari hematologice

Insuficienta Renala Cronica

Sindromul de retentie azotata (3) - B) creatinina - valori normale in sange: - B – 0.7 -1.2 mg/dl - F – 0.65 -1 mg/dl

- surse: - endogena ~ cu masa musculara (70-90% din excretie) - exogena – alimentara (10-30%) din excretie

Insuficienta Renala Cronica

Sindromul de retentie azotata (4) - C) Acidul uric - valori normale in sange: - 1.5-4.5 mg/dl

Este un indicator mai putin fidel al gradului IRC - implicat in: - pericardita uremica - criza de guta (rar)

Insuficienta Renala Cronica

Sindromul de retentie azotata (5) - D) Alte guanide - metilguanida - acid guandidinsuccinic Implicate in: - polineuropatie - anemie - s. hemoragiopar

Insuficienta Renala Cronica

Sindromul de retentie azotata (6) - E) Compusi aromatici: - acizi fenolici - aminele aromatice - acidul indolacetic, scatol, scotoxil, indol, indoxil Implicate in: - manifestari neurologice

Insuficienta Renala Cronica

Sindromul de retentie azotata (7) - F) Poliamidele: - spermina - spermidina - putresceina Implicate in: - manifestari neurologice - manifestari digestive - manifestarile hematologice

Insuficienta Renala Cronica

Sindromul de retentie azotata (8) - G) Beta-2 microglobulina: Implicata in: - amiloidoza secundara - artropatie destructiva - leziuni scheletice - s. de tunel carpian - litiaza

Insuficienta Renala Cronica

Sindromul de retentie azotata (9) - H) Moleculele medii: - grup heterogen de substante - fragmente polipaptidice - oligopeptide - derivati glicuronici etc.

- greutate moleculara: 500-5000 daltoni - nivele crescute in HD fata de - CAPD - hemofiltrare

Implicate in: - polineuropatie - anemie renala - depresia raspunsului imun - inhibitia agregarii plachetare

Insuficienta Renala Cronica

Sindromul de retentie azotata (10) - I) Specii toxice ale oxigenului

Insuficienta Renala Cronica

APA (1) Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC: - 1) Hiperhidratarea izotona (extracelulara): - cauze: - asocierea la IRC a IC, SN, CH - exces dietetic de sare in IRC

- biologic: - Hb↓ - Ht ↓

- clinic: - cresterea ponderala, edeme, ascita - EPA, PVC↑

Insuficienta Renala Cronica

APA (2) Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC: - 2) Deshidratarea izotona (extracelulara): - cauze: - nefropatii cu pierdere de sare

- biologic: - Hb↑ - Ht ↑

- clinic: - astenie - tahicardie, hipotensiune ortostatica - tegumente uscate

Insuficienta Renala Cronica

APA (3) Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC: - 3) Deshidratarea celulara: - cauze: - pierderi de apa > ca cele de solutii - bolnavi care nu se pot hidrata

- clinic: - sete, scadere ponderala, crampe musculare - tulburari psihice

Insuficienta Renala Cronica

APA (4) Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC: - 4) Hiperhidratarea celulara: - cauze: - restrictie severa de Na + exces hidric

- clinic: - tulburari digestive: anorexie, absenta setei, varsaturi - tulburari neurologice

- 5) Deshidratarea globala: - cauze: - pierderi echilibrate de apa si electroliti

! Cea mai frecventa dishidrie din IRC

Insuficienta Renala Cronica

APA (5) Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC: - 5) Hiperhidratarea hipotona (intoxicatia cu apa): - cauze: - incarcarea cu lichide hipotone la bolnavii cu IRC si RFG<15ml/min

- biologic: - Hb↓ - Ht normal - Na seric < 120 mEq/l

- clinic: - tulburari digestive: greturi, varsaturi - tulburari neurologice: cefalee, obnubiliare, convulsii - absenta setei - edeme

Insuficienta Renala Cronica

Sodiul • echilibru mentinut pana la FG < ml/min • scaderea reabsorbtiei tubulare in paralel cu scaderea FG → EF % ↑

Insuficienta Renala Cronica

Hiponatremia • cea mai frecventa tulburarea a homeostaziei Na in IRC • CONSECINTE: deshidratare extracelulara cu hiperhidratare celulara • Clinic: anorexie, varsaturi – accentuarea hiponatremiei si cresterea retentiei azotate

Insuficienta Renala Cronica

Hipernatremia • rara in IRC • asociere cu: - ICC, pericardita constrictiva - ciroza hepatica - s. nefrotic - uropatii obstructive - aport excesiv

Insuficienta Renala Cronica

Potasiul • cation intracelular 97-98% (140-150ml/Eql) • extracelular 2-3% (3.5-5mEq/l) • excretie: - renala: 98% - digestiva: 2-10% - 35% in IRC

Insuficienta Renala Cronica

IRC • ↑ EF → 150% • K total: normal sau scazut ! Tulburari de distributie • ↓ captarea celulara • acidoza • deprimarea ATP-azei Na+/ K+ • perturbarea sistemelor umorale: - insulina - catecolamie - aldosteron

Insuficienta Renala Cronica

Hiperpotasemia (> 5mEq/l) • Cauze: - aport crescut de K - hipercatabolism - obstructie tisulara - hemolize - acidoza - diuretice economizatoare de K - IEC - hipoaldosteronism hiporeninemic

Insuficienta Renala Cronica

Hiperpotasemia (> 5mEq/l) • Simptomatologie: - manifestari musculare - manifestari cardio-vasculare

• Manifestari EKG: - supradenivelari ST - unde T inalte, ascutite - largirea QRS - alungirea P-R - aplatizarea P - blocari A-V

Insuficienta Renala Cronica

Hipopotasemia (< 3.5mEq/l) • Cauze: - aport scazut de K: dieta, anorexie - pierderi extrarenale: varsaturi, diaree - pierderi renale: • hiperrinemie • hiperaldosteronism • s. nefrotic • ciroza hepatica • insuficienta cardiaca • diuretice • modificari de distributie

Insuficienta Renala Cronica

Hipopotasemia (< 3.5mEq/l) • Simptomatologie: - manifestari musculare - manifestari cardio-vasculare - manifestari metabolice - manifestari renale

• Manifestari EKG: - bradicardie - ST subdenivelat - QT prelungit - unda T plata, larga - unda U

Insuficienta Renala Cronica

Tulburarile echilibrului acido-bazic • Normal: - reabsorbtie aproape integrala a HCO3 filtrat - excretie H+: acizi organici, amoniu

• IRC: - ↑ amoniosinteza si excretia de amoniu / nefron - ↓ nr. de nefroni - ↓ eliminiarilor de amoniu - ↓ reabsorbtiei de bicarbonat Bilant pozitiv al H+

Insuficienta Renala Cronica

Tulburarile echilibrului acido-bazic • Biologic: - pH < 7.38 - Pa Co2 35 mm Hg - HCo3- < 20 mEq/l - Eb < -3 mmol/l

Insuficienta Renala Cronica

Modificari cutanate • Hiperpigmentari cutanate: - depuneri de orocromi sau metaboliti pigmentari - hipersecretie de melanina

• Calcificari cutanate: - precipitate subcutanate de hiidroxiapatita - paniculita cu invadarea si necroza tegumentului supraiacent - calcificari ale mediei si hiperplazia intimei arterelor mici

• Prurit uremic: - 70-80% din uremici

Insuficienta Renala Cronica

Modificari reumatologice • Miopatia uremica: - hiperparatiroidismul - deficit de vit D - malnutritia proteica si calorica - toxinele uremice

• Bursite uremice • Artritele: - septice (stafilococ auriu) - induse de cristaloizi (acid uric, hidroxiapatita, oxalat de Ca)

• Modificari oculare: - calcificari conjuctivale si cornee - scaderea secretieilacrimale

Insuficienta Renala Cronica

Tulburarile metabolismului fosfocalcic • Principala cauza: hiperparatiroidismul - a) ↓ eliminarilor renale de fosfati →↓ calcemiei - b) ↓ sintezei de 1,25 (OH)2 D3 - ↓ absorbitia intestinala de Ca si P - miopie proximala - modificarea sintezei

- d) ↓ reducerea degradarii hormonului - e) ↓ alterarea relatiei Ca2+ seric/PTH

Insuficienta Renala Cronica

Tulburarile metabolismului fosfocalcic • Defecte in mineralizarea oaselor - a) deficitul de vit D - b) intoxicatia cu Al - c) P x Ca ↓ - d) alterarea maturarii colagenului - e) tulburari in cristalizarea fosfatului de Ca in cristale de hidroxiapatita - f) acidoza metabolica

Insuficienta Renala Cronica

Manifestari clinice • Dureri osoase (lombare, sold, picioare, genunchi) – osteomalacie • Prurit – hiperparatiroidism • Miopie proximala – osteomalacie • Fracturi spontane – osteomalacie • Necroze cutanate • Calcificari corneene • Anemie refractara la tratamentul cu Epo • Artrite, periartrite • Deformari scheletice • Intarzierea cresterii

Insuficienta Renala Cronica

Modificari radiologice • Determinate de hiperparatiroidism - reabsorbtie osoasa superperiostala - modificari ale zonei trabeculare - osteoclastoame

• Determinate de osteomalacie - largirea zonelor de crestere (la copil) - zone demineralizate (pseudofracturi) - deformarea oaselor lungi

• Alte modificari - calcificari extrascheletice - media arterelor - periarticulare - viscerale

Insuficienta Renala Cronica

Modificari histologice osoase Osteita fibroasa

• Tip I: - endostfibroza - ↑osteoid normal sau discret crescut

Tulburari legate de hiperparatiroidism

• Tip II: - osteoidoza de suprafata sau mixta - endostfibroza absenta

• Tip II: - osteoidoza - fibroosteoclazie

Mecanism mixt

Tulburari legate de mineralizare

Insuficienta Renala Cronica

Modificari biologice - Hiperfosfatemia (FG < 25-30ml/min) - depinde de:

- aport - tratament cu vitamina D - catabolism proteic - PTH

- Hipocalcemia

- caracteristica IRC

- Hipercalcemia

- aport crescut - tratament cu vit D - dializa cu solutii cu concentratii mari de Ca - diuretice

- PTH

- crescut

- Fosfataza alcalina - crescuta

Insuficienta Renala Cronica

Modificari pulmonare • Edem pulmonar uremic (plamanul uremic) - Cauze: - hiperhidratarea - IVS - ↑ permeabilitatii capilare

- Morfopatologie - macroscopic: plamani voluminosi - microscopic: exudat alveolar, edem al peretilor alveolari

- Radiologic: - ↑opacitatilor hilare si parahilare - accentuarea desenului bronho-vascular

Insuficienta Renala Cronica

Modificari pulmonare • Pneumonita uremica – forma avansata de de EPU - Morfopatologie: - pseudomembrane alveolare bogate in fibrina - depozite de fibrina in interstitiu si vasele limfatice

- Evolutie: - fibroza pulmonara extensiva

Insuficienta Renala Cronica

Modificari pulmonare • Pleurita / pleurezie uremica • Calcificari pulmonare - media arteriolelor - septurile alveolare - Cauza: - hiperparatiroidismul

Insuficienta Renala Cronica

2. Modificari cardio-vasculare (1) • HTA - Cauze: - retentia hidro-salina - activitate crescuta a sist. RAA - ↓ sintezei subst. vasopresoare (PG, medulina, sist. KininaKalikreina etc)

Insuficienta Renala Cronica

2. Modificari cardio-vasculare (2) • Cardiopatia ischemica – ateroscleroza accentuata! - Cauze: - HTA - hiperlipoproteinemia - fumatul - ↑ fact VIII - ↓ PG protectoare - ↓ HDL - ↑ activitatile plachetare - activarea C’ (HD) - poliamidele

- Caracteristici: - debut precoce - ↑ incidenta si severitatea anginei in paralel cu durata dializei - frecventa mare a afectarii bi, tritronculare

Insuficienta Renala Cronica

2. Modificari cardio-vasculare (3) • Miocardul in IRC (1) - Cauze: - ischemie - toxinele uremice (fenoli, PTH etc) - fistula arterio-venoasa - HD: acetatul, microelementele toxice

- Morfopatologie: - hipertrofie cardiaca - miocitoliza – fibroza - calcificari miocardice - calcificari ale mediei arterelor - calcificari ale sist. Excito-conductor - fibroza interstitiala

Insuficienta Renala Cronica

2. Modificari cardio-vasculare (4) • Miocardul in IRC (2) - Clinic: - blocuri A-V si de ramura - tulburari de ritm - ICC - moarte subita

Insuficienta Renala Cronica

2. Modificari cardio-vasculare (5) • Pericardita uremica (1) - Mecanisme: - depozite pericardice de uree, acid uric, → reactia infl aseptica - mecanism imun mediat prin CI - mecanism toxic (PTH, molecule medii) - mecanism infectios

- Forme anatomo-clinice: - efuziuni pericardice cu lichid in cantitate mica - pericardita constructiva subacuta - pericardita cronica constrictiva

- Morfopatologie: - leziuni inflamatorii aseptice - depuneri de fibrina - aderente pericardice

Insuficienta Renala Cronica

2. Modificari cardio-vasculare (6) • Pericardita uremica (2) - Lichid pericardic: - seros - serosangvinolent - hemoragic

- Clinic: - dureri precordiale - frecatura - IC hipodiastolica → tamponada

Insuficienta Renala Cronica

Tulburari de coagulare • Cauze: - intarzierea eliberarii trombocitelor din MO - alterarea aderentei si agregarii plachetare - alterarea consumului de protrombina - alterarea generarii tromboplastinei - ↓ Tx A2 - ↑prostacicline

• Toxine implicate: - ac. Guanidin-succinic - fenolii

Insuficienta Renala Cronica

Tulburari de coagulare • Clinic: - echimoze - purpura - hemoragii digestive - efuziuni hemoragice pericardice - hemoragii retroperitoneale sau in capsula hepatica

•Tratament: - HD - Dp (de preferat)

Insuficienta Renala Cronica

Tulburari neurologice a) SNC: - encefalopatia uremica - oboseala, greata - tulburari de vorbire sau de vedere - tulburari de somn - alterarea memoriei - ↓ performantei intelectuale - stari psihotice - convulsii

- Morfopatologie: - sangerari meningeale, subdurale - hemoragii cerebrale - edem cerebral

Insuficienta Renala Cronica

Tulburari neurologice

• EEG: - modificari difuze - unde delta si teta

b) SNP:

- neuropatie periferica mixta senzitivo-motorie

• Paraclinic: - ↓viteza de conducere nervoasa

• Histologic: - edem subperineuronal - degenerari axonice

Insuficienta Renala Cronica

Tulburari neurologice • ME: - ↓mielinizarii

c) SNV: - ↓ sudoratiei - HTA de dializa - bradicardie

Insuficienta Renala Cronica

Tulburari endocrine • Nivele hormonale crescute: - ↓ catabolismului - hipersecretie adaptativa - alterarea mec. de feed-back

• Nivele hormonale scazute: - ↓ secretiei renale - alterarea conversiei in forme active

Insuficienta Renala Cronica

Tulburari endocrine • Tiroida: - ↓ triiodotironina - alterarea conversiei T4-T3 - TBH, TRH normale

• Axul hipofizo-corticosuprarenalian: - mai putin afectat - ACTH, cortizol, androgen SR – normal

Insuficienta Renala Cronica

Tulburari endocrine • STH: - nivele serice ↑ - ↓eliminarilor renale

• Somatomedina: - nivele ↓→stare hipercatabolica

• Prolactina: - nivele crescute

• Axul hipofizo-gonadic: B: - nivele ↓ de: - testosteron liber si total - dihidrotestosteron

Insuficienta Renala Cronica

Tulburari endocrine • Clinic: - oligo-azoospermie - impotenta - sterilitate

F: - rezistenta ovarului la gonadotropina - nivele scazute de estrogeni si progesteron

• Clinic: - amenoree - metroragii - sterilitate - dismenoree - ovarite sclerochistice

Insuficienta Renala Cronica

Tulburari endocrine • Eritropoietina: - nivele ↓ scazute→ principala cauza a anemiei

• Aldosteronul: - nivele crescute

• Vitamina D: - ↓ nivelele 1-25(OH)2D3

Insuficienta Renala Cronica

Tulburari imunologice A) Imunitatea nespecifica: - alterarea mobilizarii neutrofilelor de la nivelul MO - alterarea chemostatismului leucocitar si a capacitatii fagocitare

B) Imunitatea celulara: - ↓IDR la tuberculina - ↓ raspunsul limfocitar la mitogeni - alterarea testului de inhibitie a mihrarii macrofagelor - limfopenie cu exces de Ts si deficit de Th

C) Imunitatea umorala: - mai puitn afectata - limfocitele B scazute

Insuficienta Renala Cronica

Tulburarile metabolismului intermediar • Metabolismul glucidic: - ↑ insulinemiei (↓ excretiei renale) - ↑ rezistentei periferice fata de insulina (↑ STH, glucagon) - ↑ glucagonului seric

• Consecinte: - ↓tolerantei la glucoza - hipoglicemie, hiperglicemie

• Metabolismul lipidic: - ↓ catabolismului lipoproteinelor - ↓ activitatii lipoproteinlipazei si lipazei - ↑ productia de trigliceride

Insuficienta Renala Cronica

Tulburarile metabolismului intermediar • Consecinte: - hipertrigliceridemia - ↑ VLDL - ↓ HDL - dislipidemie tip III si IV → aterogeneza accelerata si precoce

Insuficienta Renala Cronica

Tulburarile metabolismului intermediar Metabolismul protidic: - hipercatabolism proteic - ↓ aa. esentiali - ↑ aa. Neesentiali - pierderi de aa. Si proteine in cursul dializelor

Insuficienta Renala Cronica

Tratamentul IRC • Obiective: 1. Tratamentul acutizarilor 2. Incetinirea ratei de alterare a functiei renale 3. Impidicarea aparitiei simptomelor uremiei

Insuficienta Renala Cronica

Tratamentul IRC Tratamentul episoadelor de acutizare a) Indepartarea factorilor obstructivi b) Tratamentul infectiilor c) Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice d) Interzicerea medicamentelor nefrotoxice e) Corectarea valorilor TA

Insuficienta Renala Cronica

Tratamentul IRC Regimul igieno-dietetic a) Limitarea eforturilor fizice b) Modularea administrarii medicamentelor c) Contraindicarea vaccinarilor (exceptie bolnavii dializati) d) Evitarea interventiilor chirurgicale e) Protejarea sistemului venos al bratelor f) Regim alimentar hipoproteic

Insuficienta Renala Cronica

Tratamentul IRC Regimul alimentar • Aport caloric: - subnutriti 40 - 45 kcal/kg/zi - normoponderali 35 kcal/kg/zi - supraponderali 30 kcal/kg/zi

• Aport glucidic: - 350-450 g/zi

• Aport lipidic: - 80-90 g/zi

Insuficienta Renala Cronica

Tratamentul IRC Regimul alimentar • Aport proteic: - creatinina serica: - 1,5 - 3 mg%→ 1 g/kgc/zi - 3 – 6 mg% → 0,5 – 0,6 g/kgc/zi

- > 6 mg% → 0.3 – 0,4 g/kgc/zi ! RISC DE DENUTRITIE

• Optim: - albumina > 3,5 g% - transferina – valori normale

Insuficienta Renala Cronica

Tratamentul IRC Regimul alimentar • Suplimente: - vitamine hidrosolubile - acid folic - fier

• Aportul de lichide-saruri: - Faza poliurica – fara restrictie lichidiana - Faza de reducere a diurezei - aportul de lichide = diureza + 500 - 700 ml + alte pierderi (varsaturi, diaree) - NaCl: in functie de: - natremie - eliminari urinare de Na

Insuficienta Renala Cronica

Tratamentul IRC Tratamentul hipopotasemiei • K+ seric < 3mEq/l - Deficit K (mEq) = (Kideal - Kactual) x GC x 0,3 - Oral: KCl 3 -6 g/zi - I.V. : in solutie de – ser fiziologic, glucoza

Insuficienta Renala Cronica

Tratamentul IRC Tratamentul hiperpotasemiei a) usoara: K+: 5,5 – 6,5 mEq/l(fara modificari EKG) - reducerea aportului - rezine schimbatoare de ioni(KAYEXALAT) 15 – 20 g x 3/zi - sorbitol 70% - 20 ml

b) medie: K+: 6,5 -7,5 mEq/l (EKG: T inalt,ascutit) - glucoza hipertona 10% + insulina bicarbonat de Na

c) severa: K+ > 7,5 mEq/l(EKG: absenta P, QRS largit, aritmii) ! DIALIZA

Insuficienta Renala Cronica

Tratamentul IRC Tratamentul acidozei metabolice - reducerea aportului de echivalenti acizi - rezerva alcalina < 15 mEq/l → corectie p.o. – citrat / carbonat de Ca – 15 – 20 g/zi - bicarbonat de Na – 1,5 – 2,5 g/zi in formele severei.v. – ml NaHCO3 8,4% = Be x 0,3 x GC ! Corectare prealabila a: - calcemiei - anemiei

Insuficienta Renala Cronica

Tratamentul IRC Tratamentul osteodistrofiei renale a) mentinerea fosfatemiei intre 4,5 – 5,5 mg% - regim hipoproteic, hipofosfatic - chelatori de fosfati: - saruri de Al - saruri de Ca (carbonat, acetat) b) cresterea aportului de Ca - carbonat, lactat, citrat de Ca ! Fosfatemie > 6 mg% → ↑ Ca x PO4 → risc de calcificari extraosoase Obiectiv: calcemie 9 – 10 mg

Insuficienta Renala Cronica

Tratamentul IRC Tratamentul osteodistrofiei renale c) tratamentul cu derivati de vit. D Indicatii: - IRC in program de dializa - osteomalacie - HPT manifest - miopatoa proximala - hipocalcemie severa Vit. D2 – D3 - 10.000 – 50.000 UI/zi Alfa D3 - 0,25 – 0,5 µg/zi

Insuficienta Renala Cronica

Tratamentul IRC Paratiroidectomie subtotala • Hipercalcemia persistenta dupa TR (hiperparatiroidism tertiar) • Hipercalcemii persistente • Prurit neresponsiv la alte trepii • Calcificari cutanate, ulcere ischemice • Dureri osoase, fracturi spontane • Hiperparatiroidism clinic si paraclinic evident

Insuficienta Renala Cronica

Tratamentul IRC Indicatiile hemodializei 1. Bolnav fara HTA sau boala sistemica: - Cl Creatinina < 3 ml/min - creatinina seric 12 – 26 mg%

2. Bolnav cu HTA: - TAD > 100 mmHg - Cl creatinina 6 – 10 ml/min

Insuficienta Renala Cronica

Tratamentul IRC Indicatiile hemodializei 3. Indicatii speciale: - pericardita - acidoza (pH < 7,2) - hiperpotasemie > 7 MEq/l - HTA necontrolabila - retentie hidrosalina necontrolabila - alterarea starii generale sau decompensarea unei boli - neuropatie periferica sau tulburari ale SNC - IR rapid progresiva

Insuficienta Renala Cronica

Tratamentul IRC Contraindicatiile hemodializei Absolute: - alergia la heparina - imposibilitatea unui abord vascular

Relative: - neoplasme - boli psihice majore - sdr. Hemoragipare genetice sau dobandite - boli sistemice decompensate - ICC clasa IV - hemoragia cerebrala recenta - ciroza hepatica cu encefalopatie sau sdr. hepato-renal

Insuficienta Renala Cronica

Tratamentul IRC Dializa peritoneala Indicatii: - IRC la varste extreme: copii sau varstnici >60 ani - IRC la bonavi cu capital vascular precar - DZ - alergie la heparina - sangerare intracerebrala sau gastrointestinala recenta - bolnavi cu IRC pana la transplant sau pana la maturarea fistulei arterio-venoase

Insuficienta Renala Cronica

Tratamentul IRC Dializa peritoneala Contraindicatii: 1. Absolute: - peritonita, carcinomatoza peritoneala, ascita, fibroza peritoneala - interventii chirurgicale sau traumatisme abdominale recente - boli inflamatorii intestinale

Insuficienta Renala Cronica

Tratamentul IRC Dializa peritoneala Contraindicatii: 2. Relative: - infectii ale peretelui abdominal - malformatii intraabdominale - boli c-v si respiratorii severe - colostomie - nefrostomie - rinichi polichistici - handicapuri fizice si psihice mari