Insuficienta Renala Acuta.docx

Curs optional an III

joi, 18 mai 2017

Insuficienta renala acuta (IRA)

IRA se defineste ca pierderea brutala si partial reversibila a functiei rinichiului. Cel mai frecvent apare pe un rinichi anterior sanatos si imlplica modificari atat fiziologice (reversibilitate mai rapida) si/sau anatomice (reversibilitate mai lenta).

- valori normale: creatinina = 0,7 - 1,4 mg/dl ; uree = 20-40 mg/dl , K = 3,5-4,5 mEq/L pH = 7,38-7,42

- cel putin 1/3 criterii : • creste creatinina >0,3 mg/dl in 48h • creste creatinina >1,5x • urina < 0,5ml/kg/h timp de 6 ore

Cauze: 1. Prerenale (50-60): scaderea TA ex: pierdere de lichide, aport insuficient, hemoragii, varsaturi, diaree, arsuri, sepsis,diabet decompensat, sd. hepatorenal, vasodilatatie periferica, IC - IMA, tamponada, aritmii, trombembolism pulmonar, stenoza artera renala, inhibitori ai enzimei de conversie

- daca persista poate sa afecteze vascularizatia tubulara + necroza tubulara acuta = cauza renala

- TA< 7 mmHg - imposibilitatea rinichiului de a mai filtra = anurie 2. Renale (intrinsec):

- necroza tubulara acuta • ischemica: din mecanism prerenal • toxica a. endogene: hemoglobina (hemoliza intravasculara) , mioglobina (rabdomioliza, sd de strivire). b. exogene: gentamicina (aminoglicozide), vancomicina, amfotericina, omeprazol (inhibitor de pompa protonica), AINS, ciuperci Amanita phalloides,

1

Curs optional an III

joi, 18 mai 2017

substanta de contrast, metanol (+ orbire), etilenglicol (antigel), tetraclorura de carbon (vopsele)

- glomerulonefrita acuta : lupus eritematos sistemic

- alergie (nefrita tubulointerstitiala): rifampicina, meticilina, penicilina, omeprazol, captopril

- vascular: trombembolie renala bilaterala, tromboza vena renala, vasculite, HTA maligna 3. Postrenala (obstructiva):

- litiaza renala, adenom de prostata —> hidronefroza (echo) - stricturi ureterale - neoplasme care pun presiune - fibroza retroperitoneala - vezica neurogena

Urina: in IRA prerenala - concentrata si cantitati scazute de Na ; renala - urina diluata cu cantitati crescute de Na.

IRA evolueaza in 3 faze: 1. Faza oligoanurica - se instaleaza brutal. Diureza <<500 ml/zi, dureaza cateva zile pana la 30 de zile. Urina este diluata, tulbure cu celule epiteliale, hematii, leucocite, cilindrii.

- in cazurile severe de distrugere tisulara, ureea creste cu 20-30 mg/dl/zi iar creatinina cu 1,5-2 mg/dl/zi, iar in stari non-catabolice creste cu valori mai mici. Potasemia creste cu 0,5 mEq/L/zi (imposibilitatea eliminarii renale + eliberarea din celulele distruse) hiperpotasemie cu risc crescut de aritmii ventriculare K>7,5-8 mEq/L (tahicardie/fibrilatie ventriculara)

- acidoza metabolica moderata: 7,2/7,3 —> respiratia Kussmaul (respiratie foarte ampla cu pauze dupa fiecare timp respirator - si in cetoacidoza diabetica, intoxicatie cu etanol)

2

Curs optional an III

joi, 18 mai 2017

2. Faza poliurica - poate debuta lent/brusc. Diureza: 3-5 L/zi datorita tubilor regenerati care inca nu isi pot exercita functia de concentrare — urina diluata cu pierdere de Na, Ca, Mg, proteinurie discreta, fara celule epiteliale, hematii sau leucocite

- poate produce dezechilibre hidroelectrolitice 3. Faza de recuperare functionala.

Ecografie: In mod normal, capsula se observe hiperecogena, cortexul hipoecogen iar sinusul si caile renale, hiperecogene. Diametre: longitudinal 10-12 cm • transversal 5-7 cm • indice parenchimatos 1,5-2,5 cm

IRA - rinichi de dimensiuni crescute ; IRC - dimensiuni mici.

- exceptii: IRC cu rinichi de dimensiuni crescute in diabet zaharat (cresterea concentratiei de glucoza obliga rinichiul la o activitate mai intensa - hiperfiltrare glomerulara. RFG creste si cu 20-50% - nu este un beneficiu cresterea RFG) ; mielom multiplu - neoplasm al plasmocitelor care isi selecteaza o linie de imunoglobuline pe care le sintetizeaza in exces si necontrolat, creste filtrarea glomerulara.

- in IRC: corticala hiperecogena si neregulata - hidronefroza - semn de obstructie - litiaza renala (con de umbra posterior) • grad I - lipsa hidronefrozei • grad II - calice balonizate • grad III - calice balonizate si dilatarea bazinetului • grad IV - hidronefroza severa, nu se mai poate observa structura rinichiului

Sindromul uremic Caracterizat de prezenta in concentratie mare a ureei (principalul component al urinii) in sange cand RFG scade sub 60% - in IRA.

- facies uremic (murdar), chiciura uremica, halena amoniacala (respiratie urat mirositoare), encefalopatie

- greata, varsaturi, diaree

3

Curs optional an III

joi, 18 mai 2017

- astenie, cefalee, halucinatii, coma - HTA, pericardita, insuficienta cardiaca - polipnee, respiratie Kussmaul - hemoragii - epistaxis, gingivoragii, melena, hematemeza

Dializa Indicatii : edem pulmonar persistent, hiperpotasemie persistenta, acidoza severa < 7,2, encefalopatie uremica, pericardita uremica, supradoza medicamente. Se realizeaza cu ajutorul unui dializor care substituie functia renala de ultrafiltrare si difuziune. Se realizeaza cu ajutorul a doua catetere montate in sistemul arterial cu anticoagulant (a. subclavie sau a. carotida) sau in fistule arteriovenoase. Cea mai frecventa fistula folosita este Cimino-Brescia la nivelul membrului superior, artera radiala + vena cefalica, iar daca vasele nu sunt indemne se urca proximal. Dupa anastomoza vasculara se lasa sa treaca un timp pentru maturarea peretelui venos (hipertrofia muscularei pentru a deveni asemenea arterei). O complicatie a fistulei este sindromul de furt arterial cu necroza consecutiva. Fistula se poate atat ausculta cat si palpa. Cele doua catetere sunt formate dintr-un capat vanos (care vine inspre dializor) si un capat arterial (care pleaca din dializor). Aceste catetere au o durata de o luna, o luna si jumatate, insa exista si catetere long-life care ajung ca durata pana la 2 ani. Dializa se efectueaza o data la doua zile, nu mai mult de 2 ore odata. In cazul unei anasarce se elimina 1L lichid/ora. Pentru fiecare litru de apa evacuat se administreaza 8g albumina pentru a restabili presiunea coloid-osmotica a sangelui. Alt abord al dializei este dializa peritoneala. Se foloseste direct peritoneul pe post de membrana de filtrare. Se utilizeaza cateterul Technoff care ramane in abdomenul pacientului. Este o procedura pe care o poate face pacientul singur. Complicatiile montarii cateterului:

• frisoane in timpul dializei - semn de infectie • hemoliza, tromboza • stenoza vasului Complicatiile dializei:

• hipovolemie (ultrafiltrare prea mare), hipotensiune arteriala 4

Curs optional an III

• diselectrolitemii - frecvent alcaloza metabolica • AVCuri, hemoragii (datorita anticoagulantului)

5

joi, 18 mai 2017